皮肤科大课总论

欢迎学习皮肤性病学welcometostudydermatovenereology,中国医科大学四院皮肤性病科,皮肤的结构皮肤的功能皮肤性病的临床表现和诊断皮肤性病常用实验诊断技术皮肤性病的治疗,总论,什么是健康的皮肤皮肤的基础护理清洁洁面剂的选择防晒剂的清洁油性皮肤的清洁角质的祛除周期保湿防晒防晒剂的选择,总论,皮肤SKIN,最大的器官面积1.5m2(新生儿0.21m2)重量16%体重无毛皮肤掌跖指趾屈面侧面有毛皮肤特结构殊皮肤口唇外阴肛门等皮肤-黏膜交界处,皮肤的结构,表皮epidermis真皮dermis皮下组织subcutaneoustissue,复层扁平上皮主要为角质形成细胞黑素细胞郎格汉斯细胞和Merkel细胞,表皮epidermis,角质形成细胞keratinocyte,表皮的主要细胞占80%以上分化过程中产生角蛋白细胞间可见细胞间桥（桥粒）根据分化阶段和特点分为五层,表皮分五层由内向外依次为,基底层stratumbasale棘层stratumspinosum颗粒层stratumgranulosum透明层stratumlucidum角质层stratumcoraneum,基底层单层柱状核卵圆形棘层48层多角形核圆形颗粒层13层梭形透明角质颗粒透明层23层扁平无核仅见掌跖角质层520层扁平无核死亡细胞,基底层亦称生发层正常大约有30%的细胞进行核分裂活动由基底层移行至颗粒层最上层约需14天再移至角质层表面而脱落又需14天共约28天为表皮通过时间或更替时间,位于基底层细胞间无张力细丝和桥粒有特征性的黑素小体与邻近（1036个）细胞紧密配合向他们输送黑素颗粒形成表皮黑素单元（epidermalmelaninunit）,黑素细胞melanocyte,分布于基底层以上部位无张力细丝及黑素颗粒无桥粒有特征性Birbeck颗粒（朗格汉斯颗粒）有多种表面标记（FcRC3BHLA-DRCD4抗原）具有吞噬处理抗原的能力又具有很强的抗原递呈能力被称为专职性抗原递呈细胞,朗格汉斯细胞Langerhanscell,位于基底层细胞间具有短指状突与角质形成细胞有桥粒相连基底部与脱髓鞘的神经末稍间有非桥粒型连接形成细胞轴突复合体可能有非神经末梢介导的感觉作用,Merkel细胞,桥粒(desmosome)角质形成细胞间连接的主要结构半桥粒(hemidesmosome)基底层细胞与其下方基底膜带连接的主要结构,真表皮之间紫红色均质带胞膜层透明层致密层致密下层四层结合在一起使真表皮紧密连接有渗透和屏障作用表皮无血管营养物质通过其进入表皮代谢产物又通过其进入真皮。,基底膜带basementmembranezone,BMZ,由纤维、基质和细胞成分组成分为乳头层和网状层，纤维：胶原纤维网状纤维弹力纤维基质：无定形物质，蛋白多糖为主要成分细胞：成纤维细胞、肥大细胞、巨噬细胞等,真皮dermis,又称皮下脂肪层由疏松结缔组织和脂肪小叶组成,皮下组织subcutaneoustissue,毛发与毛囊皮脂腺小汗腺顶泌汗腺甲,皮肤附属器,生长期约3年80%退行期约3周休止期约3月不同时期分散脱落和再生每日脱落70100根同时也有等量头发再生毛发生长受遗传健康营养和激素水平等多因素影响,毛发的生长周期,皮脂腺掌跖和指趾屈侧没有头面及胸背上部多,小汗腺唇红包皮内侧龟头小阴唇及阴蒂没有掌跖腋额部多,顶泌汗腺主要分布在腋窝乳晕脐周会阴和肛周,甲生长速度指甲1cm/3个月趾甲1cm/9个月,皮肤的神经血管淋巴管和肌肉,神经感觉神经运动神经感觉神经末稍神经小体和游离神经末稍游离神经末稍分布在表皮下和毛囊周围与痛触压温觉有关神经小体分囊状小体和非囊状小体非囊状小体Merkel细胞突触结构囊状小体VaterPacini小体Ruffini小体Krause小体Meissner小体,运动神经来自交感神经的节后纤维肾上腺能神经纤维支配立毛肌血管血管球顶泌汗腺和小汗腺的肌上皮细胞胆碱能神经支配小汗腺的分泌细胞面神经支配面部横纹肌,血管1.营养血管（动脉、静脉、毛细血管）乳头下真皮下皮下组织血管丛2.具有调节体温作用的血管结构指趾耳廓鼻尖和唇等处动静脉吻合（血管球）,淋巴真皮乳头层的毛细淋巴管淋巴管乳头下浅淋巴网真皮淋巴网皮下组织淋巴结,肌肉立毛肌平滑肌（阴囊乳晕血管壁）骨骼肌（面颈部）,皮肤的功能1.屏障功能2.吸收功能3.感觉功能4.分泌和排泄功能5.体温调节功能6.代谢功能7.免疫功能,皮肤屏障功能物理性损伤的防护化学性损伤的防护微生物的防御作用抗原的防御作用防止营养物质丢失,皮肤的吸收功能通过以下三条途径1透过角质层细胞2毛囊皮脂腺3汗管,影响皮肤吸收的主要因素1皮肤的结构和部位阴囊前额大腿屈侧上臂屈侧前臂掌跖2皮肤角质层水合程度封包式湿敷、软膏或塑薄膜封包可增加吸收3物质的理化性质水溶性物质不易电解质也很少脂溶性物质较好吸收的规律羊毛脂凡士林植物油液体石蜡4外界环境因素,皮肤的感觉功能感觉神经末梢将单一刺激沿相应神经纤维传入中枢产生单一感觉触痛压冷温不同类型感觉神经末梢共同感受的刺激传入中枢产生复合觉干湿光硬软形体觉定位觉等瘙痒是皮肤或粘膜的一种引起搔抓欲望的不愉快的感觉,分泌和排泄功能通过汗腺和皮脂腺完成1小汗腺（汗液）不显性出汗显性出汗精神性出汗味觉性出汗2顶泌汗腺青春期后分泌增强3皮脂腺（皮脂多种脂类混合物）,皮肤的体温调节功能,皮肤是外周感受器向体温调节中枢提供环境温度信息皮肤又是效应器通过1.血管的扩张或收缩增加或减少皮肤血流量2.皮肤表面通过热辐射空气对流热传导和汗液的蒸发使机体温度保持恒定,皮肤的代谢功能,糖糖原葡萄糖粘多糖等含葡萄糖量60mg%81mg%为血糖浓度的2/3蛋白质纤维性蛋白（角蛋白胶原蛋白弹力蛋白）非纤维性蛋白（粘蛋白）脂类脂肪和类脂质（磷脂、糖脂、胆固醇和固醇酯等）水和电解质人体主要贮水库电解质的重要贮存库,皮肤免疫功能一皮肤免疫系统的细胞成分角质形成细胞淋巴细胞朗格汉斯细胞内皮细胞肥大细胞巨噬细胞真皮成纤维细胞二皮肤免疫系统的分子成分细胞因子黏附分子补体神经肽等,本课内容重点,1.一带基底膜带2.二粒桥、半桥3.皮肤三层4.四种细胞5.表皮五层6.六个附属器7.七种功能,最大的器官结构精密功能齐全健康的皮肤永远给人美和爱的享受,本课教学内容,皮肤性病的临床表现和诊断皮肤性病常用试验诊断技术皮肤性病的治疗,皮肤性病的临床表现症状患者主观感受到的不适局部症状包括瘙痒疼痛灼热感麻木全身症状有畏寒发热乏力食欲不振关节疼痛,体征客观存在可看到或可触摸到的皮肤黏膜及其附属器的改变又称皮肤损害(简称皮损)对各种皮肤性病进行诊断和鉴别诊断的重要依据,原发性损害Primarylesion是皮肤病理变化直接产生的结果1斑疹2丘疹3斑块4风团5水疱和大疱6脓疱7结节8囊肿,斑疹macule斑疹1cm斑片瘀点2mm瘀斑,丘疹papule1cm,风团wheal,水疱vesicle大疱bulla水疱1cm大疱,脓疱pustule,结节nodule,囊肿cyst,继发性损害secondarylesion可由原发性损害转变而来或因治疗及机械性损伤（如搔抓）所引起1鳞屑2浸渍3糜烂4溃疡5裂隙6抓痕7痂8瘢痕9苔藓样变10萎缩,鳞屑scale,浸渍maceration,糜烂erosion,溃疡ulcer,瘢痕scar,裂隙fissure,抓痕exceration,痂crust,苔藓样变lichenifacation,萎缩atrophy,皮肤性病的诊断正确的诊断是防治的关键正确的诊断依赖于病史症状体征及实验室检查等综合分析,病史一般资料主诉现病史既往史个人史家族史体格检查1往往是全身疾病的一种反映故应包括全身系统检查2光线要明亮最好是自然光其次是日光灯3室温要适当不宜过冷4皮损暴露要充分,视诊应注意以下几点1性质2颜色3大小和数目4形状5表面6边缘的界限7基底8内容9部位和分布10排列11毛发和指趾甲,触诊应注意以下几点皮损的大小形态深浅硬度皮损的轮廓清楚粘连固定局部温度压痛过敏出汗与皮脂多少附近淋巴结肿大触痛或粘连棘层松解征,棘层松解征（尼氏征）是某些皮肤病发生棘层松解性水疱（如天疱疮）时的触诊表现1手指推压水疱一侧可使水疱延推压方向移动2手指轻压疱顶疱液可向四周移动3稍用力在外观正常的皮肤上推擦表皮即剥离4牵扯已破损的水疱壁时可使水疱以外的外观正常的皮肤一同剥离,压诊区别出血和充血性损害刮诊用钝器或指甲轻刮皮疹表面了解皮损性质皮肤划痕试验三联反应1划后315秒2划后15-45秒3划后13分,皮肤性病常用实验诊断技术,组织病理检查免疫病理检查真菌检查滤过紫外线检查变应原检测性病检查蠕形螨、疥螨和阴虱检查,组织病理检查的适应证,1皮肤肿瘤癌前病变病毒性皮肤病角化性皮肤病某些红斑性皮肤病2大疱性皮肤病肉芽肿性皮肤病代谢性皮肤病结缔组织病3某些深部真菌病,免疫病理检查的适应证,大庖性皮肤病结缔组织病等自身免疫性皮肤病某些感染性皮肤病皮肤肿瘤,真菌检查,直接涂片检查最简单而重要的诊断方法10%KOH溶液明确真菌感染是否存在但不能确定菌种真菌培养检查提高真菌检出率并能确定菌种,斑贴试验的适应证,接触性职业性皮炎手部湿疹化妆品皮炎,性病检查的适应证,淋球菌检查衣原体检查支原体检查梅毒螺旋体检查杜克雷嗜血杆菌检测,皮肤性病的治疗,内用药物疗法外用药物疗法物理疗法皮肤外科治疗,内用药物疗法,抗组胺类药物糖皮质激素抗生素抗病毒药抗真菌药物维A酸类免疫调节剂免疫抑制剂其他类药物维生素类,抗组胺类药物,适应证荨麻疹药疹湿疹接触性皮炎慢性单纯性苔藓脂溢性皮炎等疾病,糖皮质激素,适应证变应性皮肤病重症药疹重症多形红斑急性荨麻疹过敏性休克接触性皮炎自身免疫性皮肤病系统性红斑狼疮皮肌炎大疱性皮肤病白塞氏病重症感染性皮肤病金黄色葡萄球菌烫伤样综和征,糖皮质激素,不良反应感染（病毒细菌真菌等）消化道溃疡或穿孔肾上腺皮质功能亢进或减退水电解质紊乱骨质疏松或缺血性骨坏死神经精神系统症状还可诱发或加重糖尿病高血压白内障长期应用糖皮质激素过程中如不适当停药或减量过快可导致原发病反复或病情加重称为反跳现象长期外用可引起皮肤萎缩毛细血管扩张痤疮毛囊炎色素沉着或脱失激素依赖性皮炎,常用糖皮质激素等效剂量,氢化可的松20mg强的松5mg强的松龙5mg甲基强的松龙4mg去炎松4mg地塞米松0.75mg倍他米松0.6mg,外用药物治疗,外用药物疗法占很重要的地位外用药物的种类外用药物的剂型根据病因皮损特点正确选用外用药物及剂型,外用药物的治疗原则1正确选择药物种类2正确选择药物剂型3详细向患者解释用法和注意事项,外用药物的种类1清洁剂2保护剂3止痒剂4抗菌剂5抗真菌剂6抗病毒剂7杀虫剂8角质促成剂9角质剥脱剂10收敛剂11腐蚀剂12维A酸类13遮光剂14脱色剂15糖皮质激素,外用药物的剂型1溶液2粉剂3洗剂4酊剂5糊剂6软膏7乳剂8凝胶9油剂10硬膏11涂膜12气雾剂13其他液体涂剂,根据病因、病理变化和直觉症状选择不同性能的药物化脓性皮肤病-抗菌药物真菌性皮肤病-抗真菌药物变态反应性疾病-抗组胺药和糖皮质激素瘙痒者-止痒剂角化不全者-角质促成剂角化过度者-角质剥脱剂,根据临床症状及皮损特点选择不同剂型药物急性炎症性皮损（无渗出）粉剂或洗剂（渗出较多）溶液湿敷（渗出不多)糊剂亚急性炎症性皮损（渗出不多)糊剂或油剂（无糜烂）乳剂或糊剂慢性炎症性皮损乳剂软膏硬膏酊剂涂膜剂单纯瘙痒无皮损者乳剂酊剂,物理疗法,电疗法电干燥法电凝