精神病学-症状学2

1,第二章症状学,复旦大学附属华山医院江开达施慎逊,2,授课提纲,概述常见精神症状常见的精神科综合征,3,概述,精神科医生必须具备两项能力客观地、精确地收集临床资料的能力将患者作为一个独立个体来考虑的能力症状学是精神科的基础，就如诊断学是临床医学的基础一样,4,概述,临床表现为异常的精神活动，称为精神症状判断精神活动是否正常纵向比较，是否一致？横向比较，是否一致？分析这种精神活动是否由客观原因造成？,5,概述,精神检查发现精神症状交谈技巧发现隐蔽症状反复检查明确精神症状了解症状是原发还是继发了解症状持续时间和频度了解症状对患者的意义,6,概述,精神（心理）活动分为感觉知觉思维情感意志,7,授课提纲,概述常见精神症状常见的精神科综合征,8,常见精神症状,常见精神症状感知障碍、思维障碍情感障碍、意志障碍动作及行为障碍、记忆障碍注意障碍、意识障碍智能障碍、自我意识障碍,9,常见精神症状感知障碍,感知障碍定义大脑对直接作用于感觉器官的客观事物个别属性的反映，如光、声、色、气味、冷、热、软硬等知觉是客观事物的各种属性在人脑中的综合，并借助于过去的经验所形成的一种完整印象感知障碍类型感觉障碍知觉障碍感知综合障碍,10,感知障碍类型感觉障碍感觉过敏感觉阈值降低,见于疑病症、焦虑症等感觉迟钝感觉阈值升高,见于精神分裂症、抑郁症等内感不适感觉异常,见于疑病症、躯体形式障碍等感觉质变中毒所致,见于药物或毒物中毒,常见精神症状感知障碍,11,感知障碍类型知觉障碍错觉是对客观事物的一种错误感知正常人错觉在以下情况出现感觉条件差使感觉刺激的水平降低时疲劳、注意力不集中感知的清晰度下降时情绪因素处于某种强烈的心境状态时病理性错觉多见于谵妄和躯体疾病，也见于精神分裂症,常见精神症状感知障碍,12,感知障碍类型幻觉是一种缺乏外界相应的客观刺激作用于感觉器官时所出现的知觉体验引起幻觉的原因有：中枢神经系统病变或功能损害、情绪影响、暗示、周围感觉器官病变、感觉剥夺意识清晰时出现的幻觉属于精神病性症状,常见精神症状感知障碍,13,感知障碍类型幻觉按感觉器官分类本体幻觉触幻觉嗅幻觉,常见精神症状感知障碍,味幻觉视幻觉听幻觉,14,常见幻觉种类听幻觉评论性听幻觉、命令性听幻觉。听幻觉多见于精神分裂症视幻觉多见于器质性障碍，也见于精神分裂症等味幻觉和嗅幻觉常同时出现，多见于颞叶癫痫、精神分裂症等触幻觉多见于周围神经炎、中毒、精神分裂症、分离性障碍等本体幻觉又称体感幻觉。多见于疑病妄想、虚无妄想，精神分裂症、抑郁症等,常见精神症状感知障碍,15,幻觉按结构性质分类不完全幻觉伪幻觉多见于精神分裂症思维化声和读心症多见于精神分裂症思维显影多见于精神分裂症精神性幻觉见于精神分裂症完全性幻觉,常见精神症状感知障碍,16,幻觉按产生条件分类功能性幻觉多见于精神分裂症和心因性精神障碍反射性幻觉多见于精神分裂症域外幻觉多见于精神分裂症、器质性精神障碍心因性幻觉多见于心因性精神障碍、分离性障碍等催眠相幻觉一般没有病理性意义,常见精神症状感知障碍,17,感知综合障碍患者对客观事物能够正确认识，但是对部分属性如大小比例、形状结构、空间距离、物体的动静等产生错误的知觉体验多见于颞叶癫痫和精神分裂症常见感知综合障碍：时间、空间、运动、体形,常见精神症状感知障碍,18,思维障碍定义人脑对客观事物的间接和概括的反映精神活动的重要特征认识过程的高级阶段思维在感觉和知觉的基础上产生，并借助语言和文字来表达思维具有目的性、逻辑性、连贯性,常见精神症状思维障碍,19,思维障碍思维形式障碍思维过程障碍思维内容障碍思维属性障碍,常见精神症状思维障碍,20,思维形式障碍思维散漫：联想范围松散，缺乏固定的指向和目的，缺乏连贯性和逻辑性。主要见于精神分裂症思维贫乏：思维数量的减少，概念缺乏。主要见于精神分裂症病理性象征性思维：用无关的、不被大家所理解的具体概念来代替抽象概念，不经患者解释，别人无法理解。主要见于精神分裂症,常见精神症状思维障碍,常见精神症状思维障碍,思维形式障碍语词新作：自创新词、新字、图形、符号等，代替已被大家公认的概念。主要见于精神分裂症持续言语：回答问题时患者持续重复第一次回答，尽管提问者已提出不同的问题。见于脑器质性精神障碍,22,思维过程障碍思维奔逸：联想速度过度加快和量增加，患者的思维和谈话都非常快，一个概念接着另一个概念。主要见于躁狂症思维迟缓：联想过度缓慢，患者讲话速度缓慢，应答迟钝。主要见于抑郁症,常见精神症状思维障碍,23,思维过程障碍思维阻隔：思维突然中断。表现为谈话时话题突然中断，联想突然受到抑制，片刻后以新的话题内容出现，但患者对此不能解释。多见于精神分裂症赘述：患者在叙述一件事时加入许多不必要的细节，无法简明扼要讲清问题。多见于癫痫,常见精神症状思维障碍,24,思维内容障碍妄想的定义是一种病理信念，其内容与事实不符与其文化水平及社会背景不相称坚信不疑，难于用摆事实讲道理加于纠正具有个人的独特性，内容涉及患者本人，与个人利害有关妄想属于精神病性症状，精神病人最常见的症状之一,常见精神症状思维障碍,25,思维内容障碍原发性妄想妄想心境：患者突然产生一种情绪，感到周围发生了某些与自己有关的情况，导致原发性妄想形成妄想表象：患者突然产生一种记忆表象，接着对之赋予一种妄想意义妄想知觉：患者对正常知觉体验，赋以妄想性意义突发性妄想观念：妄想骤然在患者脑海中形成，既无前因，又无推理，无法理解,常见精神症状思维障碍,常见精神症状思维障碍,思维内容障碍继发性妄想又称说明性妄想或解释性妄想，在原发性妄想基础上经过推理演绎，派生成若干的妄想,27,思维内容障碍妄想按内容分类被害妄想关系妄想影响妄想夸大妄想自罪妄想,常见精神症状思维障碍,虚无妄想疑病妄想嫉妒妄想钟情妄想,28,思维属性障碍思维插入认为自己大脑中的某些想法不属于自己，而是外界有人通过某种技术放入自己大脑，自己在被别人利用。多见于精神分裂症思维被窃患者认为自己的思维没有了，被外界偷走了；并常常有思维中断现象。多见于精神分裂症,常见精神症状思维障碍,29,思维属性障碍思维播散觉得自己的思维即使不讲出来别人也会知道，好似新闻被广播，人人皆知。多见于精神分裂症强迫思维指一种反复出现的思维，表现为一种想法、冲动等，尽管患者明知不对、不必要、不合理，但也很难克服和摆脱。多见于强迫症,常见精神症状思维障碍,30,思维属性障碍常见强迫思维强迫思维如怕接触细菌，怕染上疾病强迫性穷思竭虑如为什么月亮会发光强迫怀疑如门是否已关强迫冲动/强迫意向如攻击别人、采取危险行动强迫回忆如不断回忆电视中的情景强迫性对立思维患者摆脱不了与自己认识相对立的想法的纠缠,常见精神症状思维障碍,31,情感障碍定义情绪：指与机体生理活动相联系的，伴有明显的自主神经反应的、初级的内心体验称为情绪，如精彩表演产生的愉快享受情感：指与社会心理活动相联系的高级的内心体验，如友谊感、审美感、爱感、道德感等心境：指影响个体内心体验和行为的持久的情绪状态,常见精神症状情感障碍,32,情感障碍的类型情感性质的改变情感波动性的改变情感协调性的改变的类型,常见精神症状情感障碍,33,情感性质改变情绪高涨：心境特别愉快，表现喜悦、语音高亢、动作明显增多、自我感觉良好，洋洋得意、盛气凌人，常有明显夸大色彩。常见于躁狂症情绪低落：心境抑郁，表现忧愁、语音低落、动作减少、自我感觉差，自责自卑，严重者有明显的罪恶感，甚至出现自伤和自杀言行。多见于抑郁症,常见精神症状情感障碍,34,情感性质改变（续）焦虑：指缺乏相应的客观因素下，出现内心极度不安的期待状态、有大祸临头的恐惧感。多见于焦虑障碍恐惧：指面临具体不利的，或危险处境时出现紧张、恐惧、提心吊胆、极度害怕、狂奔呼喊。伴有明显的自主神经系统症状。多见于各种恐惧症,常见精神症状情感障,35,情感波动性改变易激惹：患者情感极易诱发，轻微刺激即可引起强烈的情感反应，或暴怒发作。常见于疲劳状态、人格障碍、神经症情感不稳定：患者的情感稳定性差，容易变动起伏，喜、怒、哀、乐极易变化。多见于分离性障碍等,常见精神症状情感障碍,36,情感波动性改变（续）情感淡漠：患者对客观事物和自身情况漠不关心，缺乏应有的内心体验和情感反应，处于无情感状态。多见于精神分裂症、痴呆等病理性激情：患者骤然发生的、强烈而短暂的情感爆发状态。常伴有冲动和破坏行为，事后不能完全回忆。多见于脑器质性精神障碍、酒中毒、精神分裂症等,常见精神症状情感障碍,37,情感协调性改变情感幼稚：患者的情感反应退化到童年时代的水平，容易受直觉和本能活动的影响，缺乏节制。见于分离性障碍、痴呆情感到错：患者的情感反应与环境刺激不相一致，或者面部表情与其内心体验不相符合。多见于精神分裂症情感矛盾：患者在同一时间内体验到两种完全相反的情感，但患者并不感到这两种情感的互相矛盾和对立，没有苦恼或不安。多见于精神分裂症,常见精神症状情感障碍,38,常见精神症状意志障碍,意志障碍意志是人们自觉地确定目的并支配其行动以实现预定目标的心理过程意志与情绪密切相关，互相渗透,39,意志障碍意志增强：病态的自信和固执的行动。多见于偏执性精神病、精神分裂症等意志减弱：病态的缺乏主动性和进取性，缺乏克服困难的决心和力量。如不想做事，没有积极性等。多见于精神分裂症、抑郁症、药物成瘾等意志缺乏：病人的意志要求显著减退或消失，生活处于被动状态，处处需要别人的督促和管理，常伴有情感淡漠和思维贫乏。多见于精神分裂症和痴呆,常见精神症状意志障碍,40,意志障碍矛盾意向：对同一事物，同时出现两种完全相反的意向和情感，但患者并不感到不妥。多见于精神分裂症易暗示性：患者缺乏主观意向，其思想和行为常常受别人的言行影响，受别人的暗示支配，自己不加分析思考，盲目服从。多见于分离性障碍、催眠状态,常见精神症状意志障碍,41,常见精神症状注意障碍,注意障碍注意指精神活动在一段时间内集中指向某一事物的过程注意分为主动注意/随意注意和被动注意/不随意注意通常讲的注意是主动注意,42,注意增强：患者特别容易为某种事物所吸引或特别注意某些活动。多见于妄想、躁狂症、疑病症注意减退：指主动注意减退，注意不易集中，或不能持久。多见于神经症、精神分裂症、儿童多动症、疲劳过度随境转移：指被动注意/不随意注意明显增强。表现为患者的注意极易为外界的事物所吸引，且注意的对象经常变换。多见于躁狂症,常见精神症状注意障碍,43,注意范围缩小/狭窄：主动注意范围缩小，被动注意减弱，患者表现十分迟钝。多见于有智能障碍、意识障碍注意迟钝：指患者的主动注意和被动注意均减弱。多见于衰竭状态和严重脑器质性疾病,常见精神症状注意障碍,44,动作行为的定义动作指简单的随意和不随意的运动，如点头，弯腰行为则指为达到一定目的而进行的复杂随意运动，它是一系列动作的有机组合一定的行为反映一定的思想、动机和目的,常见精神症状动作行为障碍,45,分类精神运动性兴奋患者的动作和行为增加，分协调性兴奋和不协调性兴奋精神运动性抑制患者的整个精神活动的抑制，表现为动作、行为的明显减少,常见精神症状动作行为障碍,46,常见精神症状动作行为障碍,精神运动性兴奋协调性兴奋患者动作和行为增加与其思维、情感活动是一致的、协调的动作和行为是有目的的、可以理解的身体各部分的动作与整个精神活动是协调的,47,常见精神症状动作行为障碍,精神运动性兴奋（续）不协调性兴奋患者动作和行为无目的，与其思维、情感是不一致的，表现为动作单调杂乱、无动机、令人难于理解患者的动作行为与其整个精神活动不相协调，与外界环境也不相协调,48,精神运动性抑制木僵：患者的动作和行为明显减少或抑制，并常常保持一种固定姿势紧张性木僵：伴违拗症、蜡样屈曲及紧张性兴奋冲动发作；肌张力升高或多变化；有刻板动作抑郁性木僵：由严重迟缓性抑郁所致，多为不完全性木僵；肌张力正常；不伴违拗和尿失禁；如耐心询问，可得到简单的自责性回答,常见精神症状动作行为障碍,常见精神症状动作行为障碍,精神运动性抑制木僵心因性木僵：由突然、强烈的精神因素引起；历时短、伴意识改变；不完全性木僵；脱木僵后多不能回忆器质性木僵：有器质性疾病的病史；有意识模糊发作；病程中多次出现癫痫发作；NS有肯定的病理体征；有睡眠和觉醒障碍；实验室检查有异常发现,50,精神运动性抑制蜡样屈曲：患者静卧或呆立不动，但身体各部位却可以听人摆布，患者的临床表现象塑料蜡人一样缄默：患者缄默不语，不回答问题，有时以手示意违拗：患者对于要求他做的动作不但没有反应，反而表现抗拒。如要他躺下，患者却站立,常见精神症状动作行为障碍,51,其他特殊症状刻板言动：患者不断地、无目的地重复某些简单的言语或动作持续言动：患者对一个有目的而且已完成的言语或动作进行无意义的重复模仿言动：患者对别人的言语和动作进行毫无意义的模仿,常见精神症状动作行为障碍,52,其他特殊症状作态：患者用一种不常用的表情、姿势或动作来表达某一有目的的行为冲动行为：患者突然产生的，通常引起不良后果的行为,常见精神症状动作行为障碍,53,本能行为自杀：保存生命本能的障碍饮食障碍：食欲减退、食欲亢进、拒食、异食症睡眠障碍失眠表现为入睡困难、多梦、易醒、早醒等。多数是神经症的表现性功能障碍,常见精神症状动作行为障碍,54,饮食障碍食欲减退抑郁症，神经性厌食食欲亢进多见于精神发育迟滞或精神分裂症，也见于躁狂症、分离性障碍等拒食猜疑中毒、幻觉、妄想、意识模糊及木僵等,常见精神症状动作行为障碍,55,睡眠障碍失眠嗜睡睡行症,常见精神症状动作行为障碍,56,记忆障碍定义：是贮藏在脑内的信息或经历再现的功能识记是事物通过感知在大脑中流下痕迹的过程保存是把识记了的事物贮存在脑内的过程回忆是在必需的时候将保存在脑内的痕迹重现出来再认指验证复现的映象是否正确的过程类型,常见精神症状记忆障碍,57,根据记忆时间长短分为即刻记忆对发生在几秒钟到12分钟内的经历的记忆短期记忆对发生在几分钟到1小时内的经历的记忆近事记忆对发生在2448小时内的经历的记忆远事记忆2448小时以前的经历的记忆,常见精神症状记忆障碍,58,记忆内容分类感知形象的记忆语词概念的记忆情绪的记忆运动的记忆,常见精神症状记忆障碍,59,记忆障碍遗忘患者部分或完全不能再现以往的经历称为遗忘心因性遗忘：指与以往经历的某一特定时期/阶段有关的记忆丧失。通常这一阶段/时期发生的事件是不愉快的，或与强烈的恐惧、愤怒、羞辱情景有关，具有高度选择性器质性遗忘：由于脑部疾病引起的记忆缺失，通常近事遗忘比远事遗忘重逆行性遗忘：患者不能回忆脑损伤以前一段时间经历,常见精神症状记忆障碍,60,记忆障碍（续）顺行性遗忘：患者不能回忆脑损伤以后一段时间经历近事遗忘和远事遗忘：脑器质性疾病常常是近事遗忘甚于远事遗忘遗忘综合征：又名柯萨可夫综合征，主要表现定向障碍、虚构和近事遗忘,常见精神症状记忆障碍,61,记忆错误由于再现歪曲而引起的记忆障碍错构：过去曾经历的事件在发生地点、时间、情节上出现错误回忆虚构:对自己记忆的缺失部分，以虚构事件来填补，内容生动、多变，并带有荒诞色彩，常瞬间即忘似曾相识或旧事如新感：对从未经历过的事物或进入一个陌生的环境时，有一种熟悉感,常见精神症状记忆障碍,62,记忆错误由于再现歪曲而引起的记忆障碍妄想性回忆：患者将过去（产生妄想以前）的经历与当前的妄想内联系起来记忆增强,常见精神症状记忆障碍,63,意识障碍定义：意识指患者对周围环境及自身能否正确认识和反应的能力它涉及觉醒水平、注意、感知、思维、情感、记忆、定向、行为等心理活动/精神功能是人们智慧活动、随意动作和意志行为的基础,常见精神症状意识障碍,64,意识障碍谵妄意识水平下降，有明显的波动记忆障碍，伴幻觉、错觉、情绪和行为障碍幻觉和错觉的内容多恐怖，形象生动逼真思维活动困难，不连贯，理解困难短暂的妄想行为缺乏目的性睡眠节律紊乱，症状呈昼轻夜重谵妄常由感染、中毒急性脑病综合征引起,常见精神症状意识障碍,65,自我意识障碍自我意识或称自我体验：指个体对自身精神状况和躯体状况的认识自我意识障碍分类自我界限障碍自知力缺乏,常见精神症状自我意识障碍,双重人格人格解体,66,智能障碍智能又名智力，指人们认识客观事物并运用知识解决实际问题的能力智力组成抽象智能理解和运用概念、符号的能力机械智能理解、创造和运用机械的能力社会智能在人们相互关系和社会时间中采取恰当行为的适应能力,常见精神症状智能障碍,67,智力测验临床常用的智力测验是Wechsler智力测验，有成人和儿童两个版本智力测验所得的结果用数字表示，称为智商（IQ）正常人群的智商呈正态曲线分布，大多数人的智商值在90110之间，智商高于130属于高智能智商低于70属于低智能,常见精神症状智能障碍,68,授课提纲,概述常见精神症状常见的精神科综合征,69,常见的精神科综合征,幻觉妄想综合征紧张综合征遗忘综合征急性脑病综合征慢性脑病综合征脑衰弱综合征,缩阳综合征易人综合征虚无妄想综合征Ganser综合征病理嫉妒综合征精神自动综合征,70,幻觉妄想综合征以幻觉为主，在幻觉的基础上产生妄想，如被害妄想、物理影响妄想等本综合征的特点是幻觉和妄想密切结合，互相补充，互相影响多见于精神分裂症，也见于某些器质性精神障碍,常见的精神科综合征,71,紧张综合征以全身肌肉张力增高得名紧张性木僵包括木僵、违拗、刻板言语和动作、模仿言语和动作、蜡样屈曲、缄默等症状，可以持续数周至数月紧张性兴奋持续时间短暂，常常是突然暴发的兴奋和暴力行为，然后又突然进入木僵或缓解见于精神分裂症的紧张型，其他精神病、抑郁症、急性应激障碍、颅脑损伤,常见的精神科综合征,72,遗忘综合征又称柯萨可夫综合征以近事遗忘、虚构和定向障碍三点为特征多见于酒精中毒性精神障碍、颅脑损伤所致的精神障碍、脑肿瘤及其他脑器质性障碍,常见的精神科综合征,73,急性脑病综合征以各种阶段的意识障碍为主要临床表现起病急、症状鲜明、持续时间较短伴有急性精神病表现，如不协调性精神运动性兴奋、紧张综合征、类躁狂表现、抑郁状态等多继发于急性器质性疾病或急性应激状态,常见的精神科综合征,74,慢性脑病综合征以痴呆为主要表现明显的人格改变和遗忘综合征伴慢性精神病症状如抑郁状态、类躁狂状态、类精神分裂症状态通常不伴有意识障碍常由慢性器质性疾病引起，也可以是急性脑病综合征迁延所致,常见的精神科综合征,75,脑衰弱综合