第四章-重症医学科

1、第四章重症医学科，84，2，第四章重症医学科，教学目标是了解重症医学科的组织结构和管理。 熟悉的监护内容和监护患者的心理护理。 掌握常用的监护技术。 3、第一节重症医学科的设置与管理，重症医学科的概念：以治疗各种重症和多器官衰竭患者为主题的诊疗系统。 收集先进的医疗器械和设备，收集有救治经验的多学科专家和护理人员。 是救治各种危重病人，提高医务人员救治水平的最有效组织形式，也是衡量医院现代化程度的重要指标。 4、1、重症医学科的设置，(1)重症医学科的规模实际上需要接受重症患者，三级综合医院的重症医学科的床位数优选为医院床位总数的2%8%，床位使用率优选为75%，二级以下医院的床位总数为812张，比较经济合理。 年床使用率平均超过85%的情况下，应当适当扩大规模。 每天至少需要一张空床的应急补贴。 5、1、重症医学科的设置，(2)重症医学科的人员配置，充分合理的护士编制是重症医学科护理质量的保证。 要配备优秀的医务人员。 科主任1-2护士长1-2名。 床与医生的比例在1:0.8以上。 床与护士的比例在1:3以上。6、1、重症医学科设置、(3)重症医学科病房基本配置1 .布局：应划分设置，不同区域相对独立。 最好设置在医院最合适的地方，离急诊科、脑外科、手术室等比较近。 一般ICU为圆形、椭圆形、长方形建筑物，病房中央为控制台，所有床均可轻松观察。 7、1、重症医学科设置，中控台位置略高于地面。 在中央控制台周围，床排成扇形比较好。 设有中心监视器、记录仪、计算机和设备。 病历、医生的指示书、治疗书、各种记录用纸等也可以保管，是各种监视记录的场所。 8，1，重症医学科设置，2 .床单位：每床占地面积： 1520m2，床间隔大于1m的各病房至少设有单间病房，使用面积为18m2以上，用于接收隔离患者。 温湿度：室温2022OC，湿度50%60%。 床位要求：多功能，具有满足治疗患者需要的装备。 9、1、重症医学科设置，3 .设备有监测设备和治疗设备两种常用监测设备：多功能心电监测血气分析仪血糖仪心电图仪等。 影像学监测设备： x光机、超声波机、纤维镜等。十、一、重症医学科设置，常用的治疗设备有输液泵、注射泵、呼吸器、除颤器、心脏起搏器等。11、一、重症医学科设置，常用治疗设备： ICU各床前应设置氧气、负压吸引、电源插座和前照灯。 另外，还准备了紧急灯、消毒机、升降功能的输液导轨、洗脸盆等。12、2、重症医学科的管理，(1)重症医学科的基本功能1 .心肺复苏能力2 .氧治疗能力3 .生命监测和血流动力监测能力4 .心脏起搏能力5 .对检查结果的迅速反应和处理能力6 .器官功能支持能力7 .静脉营养支持能力8 .熟练的监测和操作技术9 .保证转移的安全。 13、2、重症医学科的管理，(2)重症医学科的接受范围包括临床各科的重症患者。主要服务对象如下：1.多系统功能衰竭2 .心肺复苏后的支持者3 .重度多发性创伤4 .物理化学因素引起的重症、14、2、重症医学科的管理(二)重症医学科的接受范围5 .各种重症心脏病6 .各种术后重症患者7 .重症水、电解质、 酸碱失衡患者8 .严重代谢性疾病9 .各种大出血、突然昏睡、抽搐、呼吸衰竭等支持者10 .器官移植后15、2、重症医学科管理(3) 组织领导人1 .实行院长指导下的课主任责任制2 .实行独立和开放的原则3 .护士长负责管理工作4 .护士是ICU的主体，16，2 .重症医学科的管理，(4)规章制度包括岗位职责、检查室制度、交替制度、消毒制度、观察记录制度、设备使用、维护制度等。17、2、重症医学科的管理，(5)重症医学科护士的条件1 .专业技能：2.强烈的分析观察能力：3.良好的心理素质和强健的体魄： 18、3、重症医学科的感染管理1 .有空气净化设备2 .限制人员出入3 .严格换鞋制度4 .培养洗手习惯5 .创面、 穿刺和插管部位保持无菌6 .以使用一次性用品为目标7 .严格实施消毒、隔离制度19、3， 严格实施重症医学科感染管理8 .重视室内卫生9 .合理使用抗生素10 .引流液和分泌物经常反复培养11 .每天进行两次患者口腔护理12 .严重感染性疾病隔离13 .允许气管切开和介入性治疗症状尽快中止，20、第二节重症医学科护理工作，一、监护内容集中常用监护内容包括：1.循环系统监护：心电监测和血流动力学监护。 2、呼吸系统监测：包括呼吸功能、呼吸形式和血气分析监测等。 3、神经系统监测：包括意识、瞳孔、反射、脑电图和颅内压监测等。 4 .肾功能监测：包括尿量、血尿素氮、血肌酐等监测。 21、第二节重症医学科护理工作，第二、监测指标：1.生化监测指标：2.生理监测指标：3.感染性监测指标： 22、第二节重症医学科护理工作，第三、重症监护患者的心理护理常见心理反应如下：1.焦虑、焦虑、不安心理：2.恐惧、孤独心理：3.忧郁、绝望心理：4.依赖心理：5.自卑心理； 23、第三节集中治疗技术，一、体温监测1 .正常体温：受测定部位影响的正常成人口腔舌下温度为36.337.2OC腋窝温度： 3637OC直肠温度： 36.537.7OC。 生理波动一般不超过1OC。 24、第三节集中治疗技术，2 .测温部位：测温部位：体表测温和中心测温。 腋测温：直肠测温：口腔测温：腋测温最常用。 25、第三节重症监护技术，3 .发热程度分类(口腔温度)低热：37.538OC中热：38.139OC高热：39.140OC超高热：41OC，26、第三节重症监护技术，4 .体温监护的临床意义：观察皮肤灌注状况：指导治疗休克患者等。 27、第三节集中治疗技术，第二、循环系统监测可分为有创血流动力学监测和无创血流动力学监测。 无创血流动力学监测是指活体无损伤，通过皮肤、黏膜等途径间接获取心血管功能的方法。 心电图等。 28、第三节集中治疗技术，独创的血流动力学监测，通过体表插入各种导管和检查探头、心脏和血管腔内，利用各种监测器和监测装置直接测定各种生理参数，如中心静脉压、浮动导管等。 适应症是各科的危重患者。29、第三节重症监护技术、二、循环系统监护(一)心电监护是一种通过显示器连续监护心电活动的无创监护方法，可随时观察病情，提供值得信赖的心电活动指标，指导实时处理，使心电活动异常的患者如急性心肌梗死、各种不规律30、第三节重症监护技术，1 .临床意义：即刻发现致命心律失常：即刻发现心肌缺血或心肌梗死：监测电解质变化：观察起搏器功能：某诊断、治疗操作中监测：如气管插管、导管检查、冠心病介入治疗、心包穿刺时发生心律失常-致猝死31、第三节重症监护技术，2 .监护方法1 )心电监护仪种类心电监护仪和心电监护仪系统：动态心电监护仪(Holter心电监护仪):由记录和分析仪两部分组成。 远心电图监测仪：导线无需连接心电监测仪，远半径通常为30m，中心监测仪可同时监测4位患者。 32、第三节重症监护技术，3 .心电治疗操作流程1 )评价： (1)评价患者的病情、意识状态、皮肤状况；(2)通知冷静的患者监护目的和方法，获得患者的协助；(3)评价周围环境、光线状况以及有无电磁干扰；(4)监护器的性能。 33，2 )操作前的准备(1)用品的准备：心电监视器、各导线、电极片、大小转台(内置酒精过敏者的生理盐水纱布之类的酒精纱布)、污物筒、护理记录片、笔。 (2)个人准备：服装整洁，洗手，戴口罩，态度温和。 第三节重症监护技术，34，3 )操作流程(1)将物品按在床旁，对照患者，说明目的。 (2)放置舒适的体位。 (3)连接显示器的电源，打开主机的开关。 (4)无创血压监测：选择适当的部位，绑住血压计袖带的箭头指向肱动脉搏动部。 按测量键(NIBPstart )设定测量间隔时间(timeinterval )，使动脉符号与动脉血管吻合，第三节集中治疗技术，35五感应电极的设置位置和链接RA (白色):右锁骨中线第一肋间LA (黑色):左锁骨中线第一肋间RL (绿色) :右锁骨中线剑突水平或右下腹LL (红色):左锁骨中线剑突水平或左下腹c或v (棕色):胸骨左缘第四肋间，4 )心电监视器：心电连线，第三节集中治疗技术，36，与三感应电极的位置连接，红锁骨下右肩黄锁骨下左肩，绿左锁骨中线剑突水平，3根感应电极片的标准设置位置，37， (二)动脉血压监测(ABp )分为有创性动脉血压监测和无动脉血压监测。 1 .影响血压的因素：心率：循环血容量：周围血管阻力：血管壁弹性和血液粘性。第三节重症监护技术、第38、第三节重症监护技术、2 .测量方法(1)监测无创动脉血压常用手动加载法：即加载时用手直接(START )键开始加载，测量血压。 自动间歇加载法(nibp):ICU、麻醉手术中应用广泛的血压监测方法。 根据患者的病情，选择加载的间隔时间后，自动抽出袖带，在加载表显示画面上自动显示SBp、DBp、MAp。 (2)有创动脉血压监测：39，第三节集中治疗技术，3 .血压监测的临床意义SBP :其作用是克服各器官的临界闭锁压力，保证器官的供血。 DBP :具有维持冠状动脉灌注压的作用。 MAP是反映器官组织灌注的好指标之一，受(DBP 13脉压) SBP、DBP双重影响。 正常值： 60100mmHg。 40、第三节重症监测技术，无创血压监测的优点：是临床上最常用的监测方法。 优点是无创伤，操作简单，适应证广，负荷准确，自动化血压监测，必要时准时负荷，节省时间。41、第三节重症监测技术；(3)中心静脉压监测(CVP)1.概念： CVP是胸腔内上下腔静脉进入右心房的压力，通过上下腔静脉或右心房内置管测量，反映右心房的压力，是临床观察血流动力学的重要指标之一。 2 .正常值：512cmH203 .临床意义： CVP的高低主要反映右心室前负荷和血容量，与静脉张力和右心功能有关，不能反映左心功能。 对于了解循环血量和右心功能具有非常重要的临床意义，对于治疗指导具有重要的参考价值。 42、第三节集中治疗技术，4.CVP有4种成分组成(1)右心室充盈压(2)静脉内血容量(3)静脉收缩压和张力，即作用于静脉外壁的压力(4)静脉毛细血管压。 43、第三节重症监护技术，5 .临床意义： 1520cmH20表示右心功能不良和血液容量过多，可能发生浮肿。 暂停输液或严格控制输液量和速度，适当使用强心利尿剂。 6、适应症(1)各种中型手术(2)各种休克(3)右心功能衰竭(4)大量静脉输血、输液、44、第三节重症监护技术、6 .仔细观察护理点伤情，预防静脉炎的发生。 定期更换薄膜，注意有无血液渗透、渗透。 加载时，首先排出压力管内的气泡，防止空气进入引起堵塞。 不加载时用生理盐水持续点滴，防止凝血块堵塞静脉。 观察导管在体外的刻度，确定其在体内的深度。 各项操作严格遵守无菌操作规程。 45、第三节集中治疗技术，7 .并发症和防治1 )插管时并发症和护理： (1)气胸、血胸、局部血肿和心律失常等。 (2)导管扭曲、结扎、折断等2 )导管置入期并发症及护理： (1)感染：感染率2%10%(2)静脉血栓：穿刺错误引起的动脉损伤(3)空气栓塞。 (4)管子断了。 (5)导管堵塞。 46、第三节重症监护技术，(4)心率监测正常值？ 生理变化？ 监视方法是什么？ 47、第三节重症监测技术、心率监测的临床意义(1)心率输出量：心率输出量=心率输出量(SV)X心率(HR )。 心率160次/分或1次：提示出血量占血液容量的30%50%。 低血容量休克发生时，心率变化最为敏感。 48、(3)心肌耗氧量：推测心率速度与心肌耗氧量呈正相关。 SBpHR反映了心肌的耗氧状况。 正常值12000表示心肌负荷增加，心肌耗氧量增加。 第三节重症监护技术，49，(5)心电图监测心电图主要是反映心脏兴奋的电活动。 1适应范围：主要用于诊断各种心律失常和传导阻滞、心肌梗死、冠心病、介质损伤。 也作为大手术前的通常检查项目被使用。 第3节重症监护技术，50，第3节重症监护技术，(5)心电图监护2 .临床意义1 )心律失常的发现和识别2 )心肌缺血或心肌梗塞3 )监护电解质的变化4 )观察心脏起搏器的功能，51，第3节重症监护技术，3 )呼吸监护(1)呼吸运动的观察1 .正常呼吸频率和幅度：正常成人安静状态下的可目视或设备检查。 呼吸频率的增加和降低，呼吸幅度的浓淡异常表明呼吸功能障碍。 52、第三节重症监护技术，第三、呼吸监测2 .常见异常呼吸类型(1)呼吸迟缓：成人呼吸频率10次/分钟以下。 增加：成年人呼吸频率超过24次/分钟。 (2)呼吸迟缓多见于颅内压的上升和安眠药中毒等。 (3)呼吸困难：患者呼吸困难，烦躁，鼻翼摇晃，呼吸快，口抬肩，嘴唇及面部发绀。 53、第三节重症监测技术，第三、呼吸监测2 .常见异常呼吸类型(4)湿气呼吸：其呼吸形态如潮涨，多见于生命危重患者。(5)深呼吸：表现深呼吸和慢呼吸。 代谢性酸中毒、肝昏迷、尿毒症等常见。 (6)间呼吸暂停：常见于中枢神经系统疾病和部分中毒患者。 (7)不规则呼吸：节律不规则，浓淡不同，多见于周围循环衰竭、脑病引起的呼吸衰竭。 54、第三节重症监护技术，第三、呼吸监测2 .常见异常呼吸类型(8)打鼾：患者呼吸中可听到大水泡音。 主要是上呼吸道有大量分泌物积存和舌后缀的昏迷患者。 (9)哮喘性呼吸：多见于心源性哮喘、过敏性哮喘、COPD所致的哮喘。 (10 )蝉鸣性呼吸：多见于上呼吸道部分闭塞的患者