黄志强教授谈外科学

毕业的时候，我最崇敬的老师，一位内科学教授，用确定的目光问我是不是要做内科，但我却低声说：我要做外科！他不知道我心里有个小小的秘密，有一个梦。,传统外科与消失中的外科传统,黄志强,二五年四月重庆西南医院肝胆外科,传统医学：从外科开始,传统外科学与外科学传统,肖利亚克，GuydeChauliac，1300-1368著有外科疗法总论要求外科医生认真行医、博览群书、手术灵巧、善于创新、对病人有同情心、责任心、亲切和蔼、要悯惜、帮助他们,中世纪学院派外科家教授外科但自己不动手,助手（有铁匠、刽子手、澡堂工、理发师）组成的手工行业希腊语（Chirurgie）由Cheir（手）和Ergon（工）演变而来做简单伤病外科处理严重外科疾病学院派和普通外科医生一概不管外科医生穿短衣而不是长袍,外科医生的英雄,华佗AmbroisePare1510-1590“我包扎，上帝治愈他”,外科学的传统,外科医生，出身并不高贵，但他们与病人密切接触、勤于实践、用心观察、勇于创新便成为外科学奠基的传统理念希波克拉底誓言中强调无伤害原则，禁止医生施行自己把握不了的手术,解剖学：现代外科学的基础,“猴子解剖学家”盖伦的学说为宗教接受作为教义一直统治地位16世纪西班牙医生提出“肺循环”被处以死刑23岁巴黎大学维萨里（AndreasVesalius）组装成世界上第一个人体骨骼标本,1526年出现法定解剖由外科医生施行1704年叶比锡大学成立解剖学建国前常有外科学教授兼解剖学教授达.芬奇（1452-1519）的解剖学科学与艺术的结合,麻醉剂是由化学家制成的,1776年英国化学家JosephPriestley制出一氧化二氮1799年HumphreyDavy称之为“笑气”1844年美国牙医HoraceWells看了笑气滑稽表演，他吸了笑气拔掉自己一颗牙，一点不痛1778年10月16日WilliamGreenMorton（开业医生）在美国麻省总医院演示乙醚麻醉切除颈部肿瘤,战胜感染,1874年JosephLister向巴斯德的致词“您辉煌的研究建立了腐败病原体的理论，是我形成消毒（antisepsis）学说的基本思想，对此，我向您表示衷心的感谢！”,1882年EriedrichTrendelenburg蒸汽灭菌器,外科医生你的病理学知识如何便是你的外科水平,外科技术与病理学结合，使外科脱离了单纯为技能性的学科，而是建立在坚实的理论基础上，外科手术成为左右疾病病理进程的有效手段-这就是现代外科学16世纪荷兰议政厅门房AntonvanLeeuwenhoek制出显微镜19世纪中期RudolfVirchow建立细胞病理学,生理学外科实验,19世纪是一个迅速发展时期，科学的想法和探索的精神遍及知识的每个分支。此时期有达尔文的物种起源，焦耳的能量守恒定律，孟德尔的遗传学基本定律德国的生物化学研究发展迅速美国外科医生博蒙特（1785-1853）完美地研究胃消化过程医学专科的分设理论性和实验性工作是否使医生离开了病人,第一例胃部手术,TheodorBillroth1881年1月29日为一位8个孩子的母亲患幽门癌的妇女手术先在动物身上做切除术十二指肠胃吻合Billroth-式手术,外科第一位诺贝尔奖获得者,19世纪后期，基础科学的发展和外科与基础科学的结合，迎来20世纪外科学迅速发展的黄金时代瑞士的外科学家TheodorKocher以其精湛的外科技术和对甲状腺生理的系统研究，获得1909年的医学或生理学诺贝尔奖,TheodoreKocher（1841-1917）,Kocher生于瑞士首都伯尔尼，富有艺术天赋，曾从师欧洲当时的外科大师学习，31岁当上伯尔尼大学教授1883年101例甲状腺切除术死亡率12.8%1898年600例手术只1例死亡去世之前曾施行5000例手术，死亡率1%病人称他“可敬佩的医生”和一双“幸运的手”，Kocher钳,外科医生诺贝尔奖获得者,TeodoreKocher1909甲状腺AlexisCarrell1912血管缝合、移植SirFrederickBanting1923胰岛素WernerForssman1956心导管,CharlesHuggins1966内分泌治前列腺癌JisephMurray1990肾移植,现代外科的传统,WilliamsStewardHalsted（1852-1922）是美国约翰霍普金斯医院第一位外科主任，曾从师Kocher学习建立外科住院医生制度，24小时负责制，曾培养出许多出色外科学家发明传导阻滞麻醉和手术手套建立乳腺癌切除的观念手术体系爱护组织、细致从容、一丝不苟、使用丝线、解剖学分离,外科医生在做手术，没戴手套,中国的传统,神农氏（公元前2838-2698）尝百草，神农本草经记录365种草药黄帝内经中国医学的渊源华佗（大约2世纪）外科“麻沸散”、阉割手术李时珍（1552年）本草纲目描述1871种药对祖先的崇拜阻碍科学的发展，主要观念：阴阳学说、万物相生相克、天人合一,神农氏画像,中国的外科医生亦曾经英雄辈出,沈克非、黄家驷、吴英恺、裘法祖、溥培彬、董秉奇、吴和光、曾宪九、黄萃庭8年抗战10年浩劫90年代以后灾难中的恢复正值外科走向支离破碎的大潮传统，是一种约制力，摧毁一个传统是容易的，建立起又一个传统是困难的,Fragmentation,传统是怎样形成的,引导理解坚持,外科医生：作为职业的群体,他（她）们是值得信赖的,路巨鼎画,传统外科的另一面,外科学是勇敢者与坚毅者的“战场”，那里充满着挑战与机遇和外科医生们的投入、奉献与牺牲；偶然也听到零星的掌声！,20世纪后半外科里程碑,人工心肺机器官移植血管外科全肠外营养创伤、感染代谢,微创外科内分泌与癌癌临床试验治疗立体定向脑外科泌尿碎石,机遇与坚持创造了时代的外科学家,Blalock因肺结核不去当兵，搞实验雇用一19岁无钱上学的青年VivienThomas，制造肺动脉高压，失败了。多年后，他当上外科主任，受儿内科Taussig的建议，行锁骨下A-肺A吻合治疗法乐氏四联症第一例术前Thomas重复了200次动物手术并做手术技术指导1944年完成震惊世界的第一例心脏手术Thomas得了荣誉法学博士学位，但他仍然未能上大学,FrancisD.MooreThegreatclinican-surgeonandsurgicalscientist,MooreFD1931-200135岁任PeterBentBrigham医院外了主任著有MetabolicCareofSursical，被誉为外科学的“圣经”开创临床器官移植,异体肾移植至肾衰病人的肘部,不需要统计学的实验研究,完全肠外营养20年未解决的问题StanDudrickHaryVarsWilmore通过小狗持续肠外营养3年发育生长正常,问题解决了，看来却如此简单,人造血管开创血管外科的新纪元,1952年“有一次我在动物实验时，我错误缝了一针穿过心脏，数月后尸检时，我尽力去发现那错误的一针，但使我惊奇的是在线外已经心内膜化，就像一条腱索，但中心是黑线。我想放一块织物（人造血管）进去，也可能会一样”-ArthurVorhees于是，人造血管诞生了。,JoeMurray一位整形外科医生为什么会得诺贝尔奖（1990）？,走好运！1954年DavidHume搞肾脏移植未成功，参加朝鲜战争，Murray接任1959年一位同卵双胞胎肾移植成功了接着，英国RoyCalne来访，带来实验用6-巯基嘌呤，首次用于临床,得奖理由：1.首次肾移植成功2.首先用全身照射3.首先用免疫抑制药,21世纪是变幻中的世纪,传统外科面临的挑战，21世纪正是经历巨大改变的时代为了保持外科的领导地位和富有吸引力，外科必须与时俱进在全球性转变的时代，外科也必须是全球性人口的老龄化、信息的普遍性、,科技的进步，传统外科赖以生根发芽的支柱解剖学、生理学，正在让位于分子技术与影像学，但能否造就一个外科科学家？然而普通外科医生人数正在减少，主要因为工作压力、时间长、私人时间少，影响生活方式,美国普通外科医生人数逐年减少,结果,普通外科医生从业人数锐减，伊拉克战争手术组伸向前沿阵地，配备普通外科医生3名，骨科医生1名，任务控制损伤（injurcontrol）、减少死亡战伤死亡率下降至历史最低水平（10%），普外医生奇缺，不得不由专科医生代替,改变中的时代与改变中的外科医生,改变中的学科标准,给“没有病的人”做手术,三维可视化人体三维可视化肝内管道,第三军医大学构建的肝及肝内主支可视化研究,李恺等.消化外科，2005；4：38,信息革命生物知能时代与肝外科,快速、多层面CT扫描三维立体重建技术可视化人体三维可视化人体器官数字化人体器官个体化虚拟现实外科手术模拟器大功率实时成像知能化RoboDoc,肝脏只不过是一个纵横布满管道的结构，在那里，外科医生可以游刃有余,21世纪外科“狂想曲”,最近发现染色体17上的BRCA-1是乳腺癌基因，86%在平均46岁时得乳腺癌，48%为双侧，卵巢癌发病率升高。1例35岁女性，BRCA-1突变（+），决定施行双侧乳腺和卵巢切除。,外科医生的心理素质,谚语说：“好的外科医生相信他所看见的，差的外科医生是看见他所相信的”,“Thegoodsurgeonbelieveswhathesees;thebadoneseeswhathebelieves.”,认知心理学研究LC胆管损伤的另一途径,Way（2003）从视觉、决断、错误的认知学原理，分析252例LC胆管损伤，重阅22例手术时录像技术上错误只见3%只25%在手术中被发现许多手术称为是常规性的,型损伤：7%型损伤：22%型损伤：61%型损伤：10%,错误的视觉观念Misconception,LC时牵引胆囊，胆囊管被壶腹遮盖，胆总管似乎是胆囊管，符合外科医生心目中胆囊管与胆囊的关系。这个幻觉是那样能够地令人信服，驱使外科医生将其作为真事！当外科医生一旦发现了“胆囊管”，一切错误的步骤便会接踵而至，外科医生毫不察觉异常一个“顺利”的“常规”的LC便完成了！,观念的心理性因素,Reason（1990）在“人类的错误”一书中说：“信息自动整合的代价是感受、记忆、思维、行动的偏差总是倾向于所熟悉的和期望的”人的决策常受证实偏倚（confirmation-bias）所影响解决：多参与、高警惕、步步求证,WayW,AnnSurg,237:460,2003,腹腔镜下视觉错误形成的最主要危险因素是丧失直接触觉感知。触觉是“视觉”的一种形式，视觉大脑皮层参与信息处理的高级中枢活动，LC时的信息首先是在下意识水平进行整合，而有意识的思维决定行动，故LC胆管损伤多是视觉观念的错误。视觉造成的印象可持久不退，不易受纠正。,外科医生的手,外科医生的手具有触觉和视觉的双重功能,肝移植与传统外科,在我国，肝移植像是一场”风暴“，迫使人们重新思考，重新检阅传统外科的治疗领域，有多少无效的努力，但这场风暴若不加以防范，将必然带来灾害；希望风过后，海是一样的宁静，天是一样的蓝！,微创外科时代需要什么样的外科医生？,微创技术并未从实质上改变外科，所以需要的仍然是优秀的外科医生微创外科时代是传统外科技术的一场革命观念上的革命似乎比技术上的革命更为深刻新的技术环境下需要铸造新的外科医生素质心理素质、认知能力成为更高的要求,外科医生模式,1991年胆道外科学组“流花湖小议”，胆道外科医生应该“一手拿刀，一手拿镜”今日的胆道外科医生培养应“三管齐下”明日的外科医生培养是否“星球大战”模式？有待后来分解,做工作，就要做得最好！我的座右铭,住院医生，上级医生发现我未曾发现的病情，是我的耻辱上级医生，依靠下级汇报遗漏病情，是我的过失,“外科医生被说成是寻求直截了当以行动解决问题者”，“任何人都能做放血、催吐、下泻和发汗，但只有很少数人可以截除伤肢救活伤员”FerrisP,1963;MooreFD,1983“外科医生自认为具有勇敢地一挥刀便能征服疾病的魔力”SirRobertPlatt,1963,改变中的外科医生外科医生-何许人也,SpencerFC（1978）手术中的重要过程，75%在于决策，25%在于技巧BullAmCollSurg，1978SirFrederickTreves（1891）外科手术并不需要很高技巧，而不少人在手术中的思维过程失败，随着手术刀的移动，必须有迅速地做出判断的能力外科决策-Surgicaldecisionmaking,结果诚可贵，过程价更高,外科领路人需要什么样的心态？,团队精神十年媳妇熬成婆独生子心态-以我为中心,团队精神,有个相同的目标奉献纪律处处为他人、为整体着想集体荣誉放在第一位开放的思想环境与气氛摆正民主与集中关系,学科建设,需要有一个学科的科学发展观，根据学科发展的现状，才能做到学科定位和选择突破口学科建设应该是从实际出发、看得见、摸得着、用得上天高云远，景色虽好，外科医生的手可能够不着,学科定位、学科方向,首先是定位学院式的研究机构专科性研究单位三合一的临床科室专科治疗单位学科方向选择,要学会尊重别人，包括别人的思想、劳动、成果客观地对待自己，知其能与所不能要遵守，学术的游戏规则,21世纪外科将充分体现以人为本、外科微创化的时代，病人的最大利益主导一切外科活动，而外科又向着更精细的领域发展，所以更要求将来的外科医生有更广阔的医学、科学和人文修养的全面基础。,忧虑,微创外科时代外科医生离开病人越来越远了，与机器人为伍，可能成一个“打洞者”，较少人文关怀。,科学研究学科发展的必由之路,科研并非都是玫瑰色的康庄大道多少人半途而废多少人知难而退多少项目成不了正果科学赛场上只是以成败论英雄这里有研究道路的选择也有机遇,从来没有的发现或发明原有基础上重大革新提出与现行的相反的观念或事实原有的收集、整理、提高的新见解观念的创新往往先行，比实践更具重要意义,什么是“创新”,布什只支持生物医学基础研究，NIH拨款由4.3百万（1946）增至23亿（2003）结果：纳税人负担增加、政府拨款增加、公众期望增加、医疗服务无根本改变医生形象下降、纠纷不断中国的导向呢？,美国政策的结果中国的导向呢？,临床基础科研面临的危机,VannevarBush（1946）加强基础研究，基础的发现可使治疗得到发展政府拨款只支持基础生物医学研究抱怨：二次大战后美国的拨款方针并未见到病人在治疗上收到好处。,希波克拉底体系指导下的医生在中午前巡视病人每个细小的变化都被仔细地记录下来帕雷反对在战场上使用野蛮的治疗方法，主张实践、观察博哈弗（Boerhaave），18世纪最伟大的医生，主张医学的目的是治愈疾病，医生应守侯在病床边，把所有的学院派的先入之见抛在一边，冷静地自己去分析判断，他每天与他的学生一道查房，注意每一个病人的病情，与病人交谈、测体温,外科医生应回到病人身边,“Theincreasingcomplexityofbiomedicalresearchintherapidlychangingeraofmolecularbiologyhasledtoskepticismaboutwhetherclinicians,especiallysurgeons,cancontinue