陕西中医学院-内科学-哮喘

支气管哮喘（bronchialasthma）,第二篇呼吸系统疾病,第七章,内科教研室,学时数：2学时,1.掌握本病的定义、临床表现、诊断及鉴别诊断、并发症2.掌握本病急性发作期、慢性持续期及缓解期的防治方法3.熟悉本病的病因及发病机理,讲授目的和要求,概述病因和发病机制病理临床表现实验室和其他检查诊断标准鉴别诊断治疗,讲授主要内容,支气管哮喘是由多种细胞（如嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、嗜中性粒细胞、气道上皮细胞等）和细胞组分参与的气道慢性变应性炎症。这种慢性炎症导致气道高反应性的增加，并引起反复发作性的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间和（或）清晨发作、加剧，通常出现广泛多变的可逆性气流受限，多数患者可自行缓解或经治疗缓解长期反复发作可并发阻塞性肺气肿、肺心病、严重者可窒息死亡。,定义,流行病学,我国发病率较低，1%左右，儿童3%全球有2亿患者，我国2000万以上大多数在12岁以前发病，有1/3的人有过敏史或者家族史，或过敏性鼻炎也有后天因素导致的世界公认的卫生难题，被WHO列为疾病中的四大顽疾之一，每年5月份的第一个周二列为世界哮喘日,哮喘的本质-此“炎”非彼“炎”,Inflammation非特异性变应性炎症嗜酸性粒细胞浸润为主吸入糖皮质激素为主的抗炎治疗,Infection特异性炎症：红，肿，痛，热中性粒细胞浸润为主抗生素为主的抗感染治疗,一、病因遗传哮喘患儿双亲存在气道反应性增高，亲属患病率高环境因素吸入物尘螨、花粉、真菌、动物毛屑、SO2、蟑螂的排泄物、感染如病毒、细菌、寄生虫等食物如鱼、虾蟹、蛋、牛奶药物心得安、阿司匹林气候变化、运动精神紧张怨怒,病因和发病机制,二、发病机制发病机制不完全清楚多认为哮喘与变态反应、气道炎症、气道反应性增高及神经等因素相互作用有关,早期肉眼可无异常疾病发展肉眼可见肺膨胀及肺气肿，支气管及细支气管内含有粘液栓镜下可见气道上皮下有肥大细胞、肺泡巨噬细胞、嗜酸性粒细胞、淋巴细胞与中性粒细胞浸润气道黏膜下组织水肿，微血管通透性增加支气管平滑肌痉挛，杯状细胞增殖反复发作，肌层肥厚，气道上皮细胞下纤维化,病理,增加炎症细胞数量上皮损伤,支气管收缩黏膜水肿气道分泌增多,气道狭窄,气道高反应性,降低气道可逆性,症状,哮喘恶化/加重,细胞增殖增加细胞外基质,多发生于12岁以内反复发作性喘息、呼吸困难、胸闷或咳嗽常在夜间和(或)清晨发作、加剧可自行或经治疗缓解，缓解后如同常人,临床表现,典型发作,发作先兆突然鼻、咽、眼部发痒、流鼻涕、打喷嚏、流眼泪、胸闷、喉部发紧，持续几秒钟到几分钟典型表现端坐呼吸、两手前撑、两肩耸立、张口抬肩呼吸、大汗淋漓，口唇轻度紫绀，发作时间不等，短则几分钟，长则数小时，一般不超过24小时,哮喘的发病特征是发作性：当遇到诱发因素时呈发作性加重。时间节律性：常在夜间及凌晨发作或加重。季节性：常在秋冬季节发作或加重。可逆性：平喘药通常能够缓解症状，可有明显的缓解期,二、体检胸部成过度充气状广泛的哮鸣音伴呼气音延长。轻症或极严重哮喘者可听不到哮鸣音。严重哮喘者：心率增快、奇脉、胸腹反常运动和发绀。,1、血液检查2、痰液检查3、呼吸功能检查FEV1、FEV1/FVC、PEF均减少，缓解期可恢复正常4、动脉血气分析5、胸部X线检查6、特异性变应原的检测,实验室和其它检查,一、血液常规检查,发作时可有嗜酸粒细胞增高。如并发感染可有白细胞总数增高，分类中性粒细胞比例增高,二、痰液检查,涂片在显微镜下可见较多的嗜酸粒细胞，尖棱结晶（Charcort-Leyden结晶体），粘液栓（Curschmann螺旋体）和透明的哮喘珠（Laennec珠）。,三、呼吸功能检查,在哮喘发作时有关呼气流速的全部指标均显著下降：一秒钟用力呼气量、一秒钟用力呼气量占用力肺活量比值、最大呼气中期流速、以及呼气流速峰值均减少。缓解期可逐渐恢复。有效的支气管舒张剂可使上述指标好转。可有肺活量减少、残气容积增加。,四、血气分析,哮喘发作时如有缺氧，可有PaO2降低，由于过度通气可使PaCO2下降，pH值上升，表现呼吸性碱中毒。如重症哮喘，气道阻塞加重，可使CO2潴留，PaCO2上升，表现呼吸性酸中毒。如缺氧明显，可合并代谢性酸中毒。,五、胸部X线检查,早期在哮喘发作时可见两肺透亮度增加，呈过度充气状态；在缓解期多无明显异常。如并发呼吸道感染，可见肺纹理增加及炎性浸润阴影。,六、特异过敏原的补体试验,可用放射性过敏原吸附试验测定特异性lgE,也可测定血液及呼吸道分泌中lgE、lgA、lgM等免疫球蛋白。,七.24小时呼气峰速（PEF）变异率测定,采用微型峰流速仪监测计算方法为：PEF最高PEF最低24小时PEF变异率=100%（PEF最高+PEF最低）若变异率20%则为阳性,几种常见的简易峰流速仪,七、皮肤敏感试验,在哮喘缓解期用可疑的过敏原作皮肤划痕或皮内试验。应注意高度敏感的患者有可能诱发哮喘和全身反应，甚至出现过敏性休克。须密切观察，及时采取相应处理。,1.反复发作性喘息、呼吸困难、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理化学剌激、病毒感染、运动等有关2.可闻哮鸣音3.上述症状可经治疗或自行缓解4.症状不典型者(如无明显喘息和体征)至少应有下列三项中的一项阳性（1）支气管激发试验或运动试验阳性；（2）支气管舒张试验阳性；（3）呼气流量峰值（PEF）日内变异率或昼夜波动率205.除外其他疾病所引起的喘息、胸闷和咳嗽符合14条或4、5条者，可诊断,诊断标准,(一)分期根据临床表现支气管哮喘可分为急性发作期（exacerbation）、慢性持续期（persistent）和缓解期。缓解期系指经过治疗或未经治疗症状、体征消失，肺功能恢复到急性发作前水平，并维持4周以上,(二)病情严重程度分级哮喘患者的病情严重程度分级应分为三个部分1、治疗前哮喘病情严重程度的分级：包括新发生的哮喘患者和既往已诊断为哮喘而长时间未应用药物治疗见表1,表1正规治疗前哮喘严重度分级,治疗前的临床表现,症状,夜间症状,PEF,STEP4重度持续,STEP3中度持续,STEP2轻度持续,STEP1间歇发作,连续有症状限制日常活动,每天又有症状每天需用2-激动剂发作时影响活动,1次/周但2次/月,60%-30%,80%预计值变异率20-30%,80%预计值变异率20%,全球哮喘防治创议(GINA2003年),表3哮喘急性发作时病情严重程度的分级,一、心源性哮喘二、喘息性慢性支气管炎三、支气管肺癌四、变态反应性肺浸润,鉴别诊断,哮喘病能治愈吗？,由于哮喘发病原因复杂，发病机制尚未明确，所以目前尚无根治办法。现行的治疗目标，是减少发作次数；减轻发作程度；预防和控制发作；使患儿生长发育不受影响。对绝大多数哮喘儿童，如果系统治疗，可以达到这个目的。如果是成人，其生活质量也将大大提高。所以假如自己的小孩不幸患有哮喘，大可不必过分地忧虑与绝望，应与医师配合，积极治疗。家长可以与医生一起制备一份包括日常治疗、紧急治疗和康复治疗等多方面内容在内的管理哮喘患儿的计划：告诉医生患儿的触发因素是什么，学习如何控制那些触发因素，不能避免时应采取什么样的措施等。发现患儿出现先兆征象时，应立即告诉医生，及时治疗。要向医生了解患儿所用的各种哮喘药物。有些药物需要每天用，以预防哮喘症状(如吸入丙酸培氯松和色甘酸钠)；而一旦出现症状，另一些药物则能缓解症状(如吸入舒喘灵)。哮喘控制后，应与医生共同制定康复计划，以增强孩子的体质，控制哮喘的发生。总之，哮喘虽不能被根治，但通过适当、长期地治疗，可以被很好地控制。,在治疗中强调的几个观点：,1、哮喘是一种慢性气道炎症，抗炎治疗十分重要2、尽管多数病人无法根治，但能有效被控制。3、哮喘反复发作甚至死亡的原因是误诊（漏诊）或治疗不当（特别是过量使用2受体激动剂或茶碱，过迟使用皮质激素）。4、设计分级药物治疗（见附表），总的原则是用最少的药物达到完全控制哮喘症状。5、除了偶发或轻度哮喘（每周仅发作一次）以外，加用抗炎治疗较单用解痉剂治疗有效得多,治疗,一、治疗目标1有效控制急性发作症状并维持最轻的症状，甚至无任何症状2防止哮喘加重3尽可能使肺功能维持在接近正常水平4保持正常活动（包括运动）的能力5避免哮喘药物的不良反应6防止发生不可逆的气流受限7防止哮喘死亡，降低哮喘死亡率,二、哮喘控制的标准1最少（最好）没有慢性症状，包括夜间症状2哮喘发作次数减至最少3无需因哮喘而急诊4最少（或最好不）按需使用2受体激动剂5没有活动(包括运动)限制6PEF昼夜变异率600g/d)或口服泼尼松2060mg/d,3.重度至危重度静滴氨茶碱或沙丁胺醇口服白三烯拮抗剂静滴糖皮质激素如琥珀酸氢考100300mg/d病情缓解改为口服激素，逐渐减量持续雾化吸入2受体激动剂，或雾化吸入抗胆碱药预防呼吸道感染，维持水电解质和酸碱平衡病情恶化缺氧不能纠正，进行机械通气,表6哮喘患者长期治疗方案的选择,注：*各级治疗中除了规则的每日控制药物治疗以外，需要时可吸入短效2激动剂以缓解症状，但每日吸入次数不应多于34次*其它选择的缓解药包括：吸入抗胆碱能药物、口服短效2激动剂、短作用茶碱*间歇发作哮喘，但发生严重急性发作者，应按中度持续患者处理,哮喘气雾剂的选择,舒喘灵气雾剂迅速缓解呼吸困难，运动前吸入可预防运动性哮喘。每次1-2喷（0.1-0.2mg）,1次/4h,24h不超过8次。不良发应有口干、呛咳、恶心、头晕、一般多能自行消失，严重者减量停药。喘康气雾剂1-2喷/次，3-4次/天，严重者可增至6喷，最大剂量不超过24喷，不良反应少，少数人有口干，声嘶，喉部不适。,上述方案为基本原则，必须个体化，联合应用，以最小量、最简单的联合，副作用最少，效果最佳为原则每36个月对病情进行一次评估，然后根据病情进行调整治疗方案，或升级或降级治疗,机械通气治疗,哮喘重度发作（急性重症哮喘），属临床危重状态，可发生猝死。及时皮质激素，2受体激动剂和茶碱还应予氧疗、补充足量液体、纠正酸碱和电解质平衡失调。,机械通气治疗,若病情继续恶化并有下列指征：1、神志改变，意识模糊；2、心率140次分；3、Pa028Kpa(60mmHg);4、PaC026.67kpa(50mmHg);5、血PH7.25；6、一般状态衰竭应及时作气管插管或气管切开，予机械通气治疗，改善通气和血氧，挽救病人生命。,支气管哮喘-预后,哮喘的转归和预与疾病的严重程度有关，更重要的是与正确的治疗方案有关。多数患者经过积极系统的治疗后，能够