气管插管术在急诊科的应用-曹学锋-2016-3-31

气管插管在急诊科的应用，曹雪峰，急诊科，九江学院附属医院，2016年3月30日，气管插管技术，我相信你能行！如果你能熟练地理解和操作气管插管，你就能成功地挽救一个病人，并在紧急情况下从容应对。曹雪峰，前言，在任何紧急情况下，时间就是生命。赢得时间可以使病人从危险转向安全或从死亡中恢复。因此，建立人工呼吸道不仅是麻醉师的责任，也是所有医务人员的责任，因为麻醉师可能不会出现在许多场合。气管插管是建立人工呼吸道、保证气道通畅、满足机体氧需求和CO2排泄的重要措施，是现代麻醉学和现代急救医学中必不可少的基础技术，是通气支持和呼吸治疗的关键技术，在危重疑难病人的抢救和治疗以及心肺复苏中起着关键作用。因此，建立有效的人工呼吸道(气管插管)是麻醉师、急诊科、重症监护室和其他医务工作者也应该学习的技术。在对比研究中，气管插管手术治疗组的213例患者均由急救医务人员通过喉镜在开口视野下进行紧急气管插管(即时插管)，并在气管插管成功后立即进行人工机械通气。对照组212例患者均等待麻醉师到急诊科进行气管插管(延迟插管，麻醉师到急诊科的时间一般为7-15分钟)，作者：中国危重病医学杂志(2004年4月24日，第4期)，罗蓉，高金星等。结果：治疗组213例患者中，210例(98.6%)插管成功，3例(1.4%)失败，气管插管完成时间为60-300 对照组中平均(12060)s 212例成功插管212例(100%)，完成气管插管的时间为30-180秒，平均(6030) s。然而，麻醉师需要7-15分钟，平均(103)分钟才能到达急诊科。 治疗组气管插管失败的原因是：颈部伸展困难；(2)短颈肥胖；声门不能暴露；姿势不良或姿势受限(颌面部外伤)；喉痉挛。中国危重病医学杂志(2004年4月24日，第4期)，作者罗蓉，高金星，等。结论：气管插管是急救、复苏和临床麻醉中最常用的气道开放方法，但由于解剖和病理因素，即使是经过培训的麻醉师，其失败率仍为0.5%-3.5%。呼吸和心脏骤停的关键是给紧急有效的组织供氧，因为脑组织对缺氧的耐受性最差。心脏停搏10秒后，大脑中可用的氧气耗尽。为了有效地输入新鲜空气，打开气道并保持气道通畅是基本生命支持的首要措施(BLS)。在心肺复苏过程中，抢救工作的关键是在胸外按压的同时打开气道，保持气道通畅，及时有效地恢复通气。紧急气管插管是建立人工通气的重要步骤。它能保证气道通畅，有利于气道分泌物的清除，并能直接将氧气压入肺泡，有利于纠正缺氧。目前，大多数医院在心肺复苏过程中仍然依靠麻醉师进行紧急气管插管，通常等待的时间太长(从麻醉到急诊所需的时间)，并延误了抢救时间。在这组心肺复苏患者中，急诊科医务人员使用喉镜通过口腔可视化进行紧急气管插管，从而提高心肺复苏的成功率和存活率。气管插管的目的气管插管的适应证、有相对禁忌症的插管方法、操作程序、意外拔管的应急预案、拔管适应证、讲座提纲、1。手动气道开放：根据气道解剖学知识，患者后仰时气道开放度最好，常用提下巴法和推下巴法。，抬下巴法，推下巴法，急救技巧，紧急人工气道技术，3。面罩加简易呼吸器：面罩的优点是简单、快速、无创。缺点是(1)不容易密封，降低有效通风。(2)昏迷患者采用正压通气，容易使气体进入胃肠道，随后出现反流和误吸。面罩适用于因上呼吸道通畅而导致呼吸衰竭的患者。短时间间歇使用，如慢性阻塞性肺疾病患者。在准备建立可靠的人工气道之前，通常用于辅助通气和无创通气。参与救援的每个医务人员都应该熟练掌握这项技术。气管插管是一种特殊的气管导管，通过口腔或鼻腔插入病人的气管。气管插管是建立人工气道和进行人工通气最常用的方法。(防止误吸)便于清除呼吸道分泌物。(正压通气)保持气道通畅，减少气道阻力，确保有效通气。当吸入氧气时，面罩仍有呼吸困难，这为氧气给药、加压人工呼吸和气管内给药提供了条件。气管插管-适应症，1。心脏骤停需要持续的胸部按压。2.患者仍有意识，但有呼吸窘迫或衰竭的迹象：PO2 , PACO2 , RR ,以及辅助肌肉辅助呼吸。3.失去气道保护功能(如昏迷和心脏骤停):咳嗽或吞咽反射消失。4.舌头或喉咙肌肉张力丧失引起的呼吸道阻塞。5.当其他方法不能改善昏迷患者的通气状况时。6.全身麻醉或肌肉松弛剂。今天的气管插管技术日益进步。事实上，可以说没有绝对禁忌症，但以下情况是特殊的，可以列为禁忌症。如严重的喉水肿、急性(喉)心绞痛、喉腔粘膜下血肿、喉外伤、咽喉的物理或化学烧伤等。主动脉瘤压迫或侵入气管。除紧急救援外，一般禁止气管插管。适用于出血性血液病(血友病、血小板减少性紫癜等)患者。)，气管插管创伤易诱发喉腔和气管粘膜下出血或血肿，而继发性急性呼吸道梗阻也被列为相对禁忌症。简而言之，当气管插管用于抢救时，不应有绝对禁忌症。相对禁忌症、插管方法、清醒插管、镇静插管和快速诱导插管是三种常用的清醒插管技术：鼻盲插管、口视插管和纤维支气管镜插管。快速诱导插管：咪达唑仑、依托咪酯和氯胺酮主要适用于哮喘，需要阿托品。准备气管插管用品、简易呼吸器、氧气呼吸器、喉镜气管导管等：管芯、牙垫、喷雾器、10毫升注射器、吸痰器、吸痰器、胶布、无菌石蜡油等。听诊器、手套镇静剂(异丙酚、安定等。)，气管内导管：由医用橡胶或聚乙烯塑料制成，柔软且可塑，无毒无刺激。导管的规格现在标有导管内径，范围从2.5毫米到11.0毫米，每种尺寸相差0.5毫米。导管的选择应根据患者的性别、体重、长度等因素来决定。(在紧急情况下，男女均可选择7.5毫米)，准备物品，无论抢救情况有多紧急，在气管插管前，首先通过导管口观察导管是否通畅，特别注意小导管；戴上手套，测试呼吸气囊是否泄漏。将硬度和厚度适中的导丝放置在导管中。导丝的顶端不能露出导管的斜面。用石蜡纱布润滑导管前端和喉镜末端，根据导管口径选择合适的连接管；准备嘴塞和固定胶带。喉镜：手术前一定要检查喉镜是否明亮。如果喉镜上的小电珠闪烁，应清除电珠螺旋接口处的分泌物凝结。插管前，必须反复操作喉镜和手柄适当使用镇静剂，当咬肌放松，喉反射减弱或消失时，可进行插管，并能最大限度地做一些小事情。体位：患者取仰卧位，肩部和背部放一个小枕头(抬高约10厘米)，取出松动的牙齿和假牙，清除口腔内的异物或分泌物，以寰枕关节为转折点，将头部完全后倾，使口、咽、喉成一直线(颈椎损伤患者除外)。面罩加压供氧：用简单的呼吸器面罩加压供氧2 3分钟(交给助手操作)，使氧饱和度保持在95%以上，并保证气管插管时体内有一定的氧含量。3。暴露声门：打开喉镜。操作者用右手拇指和食指推开病人的口腔唇和上下牙齿。左手紧紧握住喉镜手柄。喉镜被送到患者口腔的右侧，将舌体推向左侧并居中，以避免舌体挡住视线。沿着中线慢慢向前推，露出患者的嘴和悬雍垂(第一个解剖标志)，然后沿着咽的自然弧度慢慢推动晶状体，使其顶部到达舌根，可以看到咽和会厌(第二个解剖标志)，到达会厌和舌根之间。抬起左手抬起会厌，露出声门。喉镜通过开口看到的声门照片。注：1。不要将口唇压在晶状体和牙齿之间，以免损坏；2.不要用牙齿作为支点来搅动会厌。与喉镜的姿势相比，不要以牙齿为支点，在助手的帮助下按压喉结，插入气管导管，操作者用右手从口腔右侧握住刷状气管导管，将导管前端沿喉镜气管槽插入口腔，对准声门，然后轻轻旋转导管进入气管，直至套囊完全进入声门。请助手帮助拉出导丝，并继续将导管向前推进3-5厘米。插管时，导管尖端和门牙之间的距离通常为21-24厘米。(成年女性的插管深度距离门牙约22厘米，成年男性约23厘米)。当气管插管困难时，可采用以下方法：(1)引导管芯呈鱼钩形，遇到阻力时左右转动导管。(2)可要求助手从颈部向后轻轻按压喉结(环状软骨)或将其轻轻推向一侧(向下至头部一侧)，以使喉部获得最佳视野。(3)改变头部位置，三个轴和一条线。(4)长喉镜片应尽可能抬高，靠近会厌下的进气管，并感受气流。注意，气管内导管不应插入太深，以免进入单侧主支气管引起单侧通气。(1)导管在直视下进入声门，出现呛咳。2.当导管球囊膨胀并压靠胸部时，在导管口3处有气流。当导管球囊膨胀并人工通气时，可以看到双侧胸部对称波动。通过听诊可以在两个肺中听到清晰的肺泡呼吸音4。吸入时管壁是透明的。呼气时“白雾”像变化5。连接呼吸机后，观察潮气量和压力-时间曲线波形6。如果可以监测呼气末分压。纤维支气管镜导管位置、气管导管深度、导管尖端在气管中间、距离凸起4厘米。男性：门牙不超过23厘米；女性：21厘米。儿童：嘴唇12厘米(年龄/2岁)。气管插管：x光检查证实它是正确和不正确的。6.固定导管：用注射器向气囊内注入约4 5ml的空气，密封气道，如果气囊的硬度接触并压迫鼻尖，则放入牙垫喉部以取出喉镜。用胶布将牙垫和气管导管固定在脸颊上。放置牙垫后，取下喉镜，用胶带将牙垫和气管导管固定在面颊上。注：1。插管前应进行人工呼吸和吸氧，以免增加插管时患者的缺氧时间。2.插管前，检查物体是否在我们身上江西省总医院技术锦标赛，气管插管操作标准，气管插管常见问题的维护，吸氧问题，气囊止血带固定留置时间，气管插管吸痰，目的：确保患者呼吸道通畅和有效通气。操作要点：1。给病人吸氧2分钟，以防止吸痰引起的低氧血症。2.连接负压吸引器电源或中央负压吸引器以调节压力(成人为150-200mmhg)。3.打开洗涤水瓶。4.撕开吸痰管外包装的前端，一只手戴上无菌手套，抽出吸痰管并卷在手里，将根部与负压管连接。5、经气管插管吸痰。非无菌手从气管导管上断开呼吸机，并将呼吸机连接器放在无菌纸巾上。一只手戴着无菌手套，将导管沿着气管导管快速、轻柔地送入吸痰管。当吸痰管遇到阻力时，将吸痰管稍微抬起，然后加上负压，当吸痰管抬起并旋转时，吸痰管被吸住，以避免吸痰管在气管内上下移动。6.吸痰后立即连接呼吸机进行通气，并给予患者100%纯氧2分钟。当氧饱和度升至正常水平后，将氧浓度调节至原始水平。7.冲洗吸管和负压吸管。如果需要再次更换吸管。8.吸痰时应观察患者的痰液、血氧饱和度和生命体征的变化。一、气管插管吸痰方法，注意事项：1。操作应轻柔、准确、快速，每次吸痰时间不应超过15秒，连续吸痰不应超过3次，吸痰间隔应为纯氧吸入。2.注意吸痰管插入是否顺畅，遇到阻力时分析原因，不要盲目粗暴插入。3.吸痰管的最大外径不得超过气管导管内径的1/2。负压不得过大。进入吸痰管时，不得给予负压。4.冲洗水瓶应分别标有吸气管插管、口和鼻腔，且不能混用。5.在吸痰过程中，应密切观察病人的情况。如果心率、血压、呼吸和血氧饱和度有明显变化，应立即停止吸痰，立即连接呼吸机，并给予纯氧吸入。拔管指征：1。稳定的血流动力学和稳定的血压；2.呼吸平稳，呼吸频率在20次/分钟以内；3.自主咳嗽反射；4.吞咽反射的恢复；5.最低氧气含量(40%)正常氧化；6.自主呼吸，正常潮气量(3-5ml/Kg)，脱氧5min，氧饱和度保持在95%以上(不低于3-5%或接近术前水平)。在某些情况下，如果40-50%的氧气吸入能维持氧饱和度，也可考虑拔管，但应加强血氧饱和度监测。7.适当的意识水平(如能够响应呼叫、执行简单指令或完全清醒)，拔管方法。首先将气管分泌物吸干净，每次不超过10-20秒，然后将口腔分泌物吸干净，充分吸氧后在拔管时协助呼吸，拔管后迅速吸出残留的口腔分泌物，检查呼吸道是否通畅，听双肺呼吸音，监测血氧饱和度。2.头颈手术、咽喉手术、危重病人、老年和肥胖病人、急诊病人吃饱后，都需要病人清醒后再考虑拔管。3.当麻醉过浅时，拔管前2分钟静脉注射1毫克/公斤利多卡因，以防止呛咳、喉痉挛、高血压和心动过速。4.拔管前应准备好压力面罩、气管插管等器械，以防发生意外。意外拔管应急预案中对意外拔管的判断直接表明气管导管与气管明显分离。患者的血氧饱和度继续下降，呼吸机继续显示低压警报。当气囊充气时，病人仍有咳嗽反射在治疗过程中，如有任何可疑情况，确认患者已发生意外拔管，同时立即通知医生；同时，准备使用：喉镜、气管插管、牙垫、插管芯、开口器、胶布、吸引器、简易呼吸器、10毫升注射器、面罩、鼻导管等。如果间隔距离小于或等于6-8厘