骨折康复+上肢

骨折的康复,郑州大学附属郑州中心医院骨科康复病区白 金,学习要求,1、了解骨折的愈合过程及临床治疗；2、熟悉骨折康复机制、作用和评定内容；3、掌握常见骨折康复要点,概述,一、骨折定义：骨或骨小梁的完整性和连续性发生断离。二、骨折类型： 1、根据骨折的原因分类：创伤性骨折、疲劳性骨折、病理性骨折；,2、根据骨折的程度分类 （1）、不完全性骨折：裂纹骨折，青枝骨折,（2）、完全骨折,横骨折,斜骨折,螺旋骨折,粉碎性骨折,嵌插骨折,压缩性骨折,凹陷骨折,骨骺分离,（3）、其他骨折,3、根据骨折处是否与外界相通分类 1)、闭合性骨折：骨折处皮肤或粘膜完整，不与外界相通。此类骨折没有污染 ； 2)、开放性骨折：骨折处与外界相通，易导致污染。如：骨折引起的膀胱或尿道破裂，尾骨骨折引起的直肠破裂,4、根据骨折端的稳定程度分类：（1）、稳定性骨折；外固定后不移位。如骨裂、青枝骨折、嵌插型骨折、横型骨折、压缩性骨折压缩程度1/3、斜形骨折、螺旋型骨折、粉碎性骨折（3块以上） 成角移位； 侧方移位； 短缩移位； 分离移位； 旋转移位,三、骨折的表现 1、全身性表现：休克、体温变化； 2、局部表现： （1）骨折的专有体征：畸形 异常活动 骨擦音或骨擦感 具有以上三种特有体征者，即可诊断为骨折。,（2）、骨折的其他表现 疼痛及压痛； 肿胀； 功能障碍,四、骨折的愈合 1. 骨折愈合是骨连续性的恢复，重新获得骨结构的强度，最后完全恢复原有骨结构和性能，是骨再生的过程。 骨折愈合可分为：(1)撞击期(2)诱导期(3)炎症期(4)软骨痂期(5)硬骨痂期(6)重建期。,骨折愈合过程血肿机化演进期 需要2-3周原始骨痂形成期 临床愈合期需要4-8周骨痂改造形成期 需要8-12周,2影响骨折愈合的因素： A 全身情况：（1）性别（2）年龄（3）营养状况（4）激素缺乏（5）骨病 B 骨折局部情况：（1）骨折部位（2）软组织损伤情况（3）感染（4）神经伤（5）骨生长因子（6）前列腺素（7）胶原（8）矿化障碍 C 治疗方面的问题：（1）医源性因素（2）骨折断端间隙（3）骨折端不稳（4）异体骨移植排斥反应（5）放疗 D 药物因素,3、骨折的临床愈合标准 （1）局部无压痛及纵向叩击痛。 （2）局部无异常活动。 （3）X 线片显示骨痂通过骨折线、骨折线消失或接近消失。 （4）外固定解除后，伤肢能满足以下要求。 上肢：向前平举 1 公斤重量达 1 分钟。 下肢：不扶拐在平地连续行走 3 分钟，不少于 30 步。 （5）连续观察 2 周骨折处不变形。,五、骨折的临床治疗 治疗目的是使骨折获得愈合，尽最大可能恢复损伤部位的解剖和功能。复位、固定和功能锻炼是治疗骨折的三个基本步骤，也是骨折康复应遵循的基本原则。,“功能是矫形外科医师的目标，他的专业是了解并应用最好的方法去获得功能，手法或手术是治疗的开端，最卓越的功绩只能从它功能上的成功来衡量。”Robert Jones,现代骨科奠基人之一,六、骨折康复机制和作用 骨折后康复可以协调固定与运动之间的矛盾，预防或减少并发症的发生，使其朝向有利于骨折愈合发展。 康复治疗常用方法有物理疗法和作业疗法。科学地使用物理治疗可以有效地控制感染、消除肿胀、促进创面修复、软化瘢痕。而运动疗法是以恢复功能为目标的治疗性锻炼。,骨折后康复的作用：1.促进肿胀消退；2.减少肌肉萎缩的程度；3.防止关节粘连僵硬4.促进骨折愈合5.可以提高功能障碍后期手术的效果,七、骨折后的康复评定 1、骨折的对位对线，骨痂形成情况，延迟愈合或未愈合，有无假关节、畸形愈合，有无感染、血管神经损伤、骨化性肌炎； 2、外观 3、肢体长度及周径 4、关节活动度测量 5、肌力评定 6、步态分析 7、日常生活能力评定,外 观：肢体摆放的姿势有无肢体肿胀皮肤有无破损有无外固定支架及石膏有无特殊畸形表现,第二章 上肢骨折的康复,第一节 肩部骨折与脱位,肩关节解剖,一、概述 1、肩关节是人体运动范围最大而又最灵活的关节，它可做前屈、后伸、内收、外展、内旋、外旋以及环转等运动。 2、肩关节牢固稳定性都较其他关节为差，是全身大关节中结构最不稳固的关节。最常见的为锁骨骨折和肩锁关节脱位、肩关节脱位。,肩关节由肱骨头与肩胛骨的关节盂构成，是典型的球窝关节，关节盂小而浅 。关节的前下方肌肉较少，关节囊又最松弛，所以是关节稳固性最差的薄弱点。当上肢处于外展、外旋位向后跌倒时，手掌或肘部着地，易发生肩关节的前脱位。,肩胛骨的运动,(一)锁骨骨折,锁骨骨折是临床上最为常见的骨折之一以青少年为多见，常为间接暴力所致，一般为侧方摔倒，肩部着地或前侧以手或肘部着地，暴力所导致锁骨而发生骨折。,儿童常常为青枝骨折，而成年人多为斜行或粉碎性骨折，好发部位在锁骨中段最为常见，而直接外力可造成不同部位的骨折，严重的骨折或移位可造成位于锁骨下的动脉和臂丛神经损伤。,(二)肩锁关节脱位,肩锁关节脱位可通过间接或直接暴力所致肩锁韧带和喙锁韧带破裂或撕脱，临床根据损伤程度分为三型。一型：外伤仅造成肩锁关节囊和周围韧带的拉伤。,二型，造成关节囊及韧带的破裂，肩锁关节呈“半脱位”状态；三型，肩锁韧带、喙锁韧带均断裂，肩锁关节明显分离为“真性脱位”。,(三)肩关节脱位,肩关节的脱位好发于青壮年，以运动性损伤为主，常常因为跌倒，特别是向后跌倒，暴力方向通过手及上臂的传导，使肱骨头脱出关节盂，造成脱位。常见的为前脱位。,根据脱位后肱骨头的位置不同，又分为肩胛盂下脱位，喙突下脱位及锁骨下脱位。,二、临床特点,锁骨骨折，肩锁关节脱位及肩关节脱位均影响到肩关节的功能，特别是手术后或外固定后均留下比较严重的肩关节的运动障碍，影响到正常的生活和社会活动。,(一)锁骨骨折,1.有明显的外伤史。2.锁骨处可出现肿胀、瘀斑、局部隆起或畸 形，用手可触及骨折端或骨擦感及骨擦音，局部压痛明显，上肢不能上举或后伸。,在儿童的青枝骨折发生后，上述体征不 明显，一定要通过X线拍片检查，防止漏诊。 注意骨折移位严重的病人，要检查其上肢血管的搏动及神经的感觉等情况，防止和并损伤的遗漏检查。,(二)肩锁关节脱位,1.有外伤史。2.局部有肿胀、隆起处压痛明显，用力按压有弹性感觉，肩关节活动受限，X线拍片可见锁骨外端向上移位，但轻度脱位则显示不明显，需做健侧肩锁关节x线片做对比检查。,(三)肩关节脱位,1.脱位前有明显的外伤史。2.出现“方肩畸形”，用手触之肩关节处有空虚感，局部疼痛、肿胀，肩关节不敢活动，肩关节主、被动功能障碍，x线照片能明确诊断。,三、康复评定,肩部骨折及脱位的早期病人一般都在外科进行了处理，如手术固定或外固定等，大致经过38周时间后，因为肩关节的功能或活动受限而来我科进行康复治疗，然而早期的康复介入，将促进疾病的康复，是功能恢复的更好，能有效地防止废用性肌肉萎缩和关节周围韧带机关节囊挛缩的发生。,(一)一般性检查,1、生命体征的检查：包括体温、脉搏、呼吸、血压、营养和发育、意识情况及体位姿势等。2、肩部检查：在光线明亮处，嘱患者脱去长袖外衣，显露出受检的肩部，有无肿胀、隆起皮肤有无破溃及瘀斑，肌肉有无萎缩及长度和畸形改变。,(二)测量以肌腹最隆起处做测点为最佳，两侧对比，测量之差就是肌肉萎缩的程度值。(三)肌力评定手法肌力测试为主，为准确定量评定肌力，在肌力超过3级以上时，可用器械进行评定，如握力计、拉力计、捏力计等，将测量结果记录登记（与健侧对比测量更好些）。,(四)关节活动度检查,肩部骨折脱位伴随其整个疾病发展过程的就是肩关节的运动受限和障碍，早期因骨折脱位引起疼痛而不敢活动，后期因固定造成肩关节周围韧带及软组织的挛缩及纤维化形成，导致肩关节的功能障碍或因肩部肌肉的萎缩而使肩关节的功能部分丧失。,量角器检查:正常肩关节的前屈0180，后伸050，外展0180。分别测量主动关节活动度及被动关节活动度，以此评价关节活动范围受限是肌肉方面的原因还是关节本身所造成的。必要时需左右肩关节活动度的对比检测。,四、康复治疗,(一)肩关节脱位经过复位后的肩关节应当制动，在肩关节固定的姿势下，早期嘱其手指、腕、肘的伸屈功能训练，可以进行抗阻力的主动训练，防止肌肉萎缩和关节的挛缩，局部做冷疗，可防止肿胀、出血、减轻疼痛。,3天以后，在上述训练下，停冷疗，局部可进行： （1）超短波治疗，在患处双极对置，无热或 微热量，每次1015分钟，每日1次， 10天为一个疗程。 （2）超声波治疗，局部接触移动方法，每次 15分20分钟，每日1次，10次为一个 疗程。,第3周，可主动进行肩的前后、内收、外展运动，动幅要轻柔，慢速、不能用力过猛。第46周，去除固定物后：（1）肩关节的前后、内外摆动，主动肩外 展、后伸及内外旋运动，辅助抗阻力及 被动的关节功能训练。（2）体操棒，高吊滑轮、哑铃等器械应用， 提高关节的活动度和肌肉肌力。,（3）肩梯、肋木的功能练习。（4）墙拉力器或橡皮带训练，增强肩关节的 活动度和肩带肌的肌力。,（5）有活动范围受限的肩关节可用关节松动 术。应该注意：在关节松动术应用前， 对肩关节及周围组织进行热疗，超声波 治疗及能使关节周围组织松弛局部血液 循环加快的技术手段，防止“硬掰”， 造成再损伤。,注意在治疗前，用蜡盘制作出的蜡片，做肩关节的局部热敷治疗。,(二)锁骨骨折,伤后13周，肩部固定，主要进行肘、腕、售的屈伸及前臂的内外旋功能练习，可逐渐进行抗阻训练。,如果未行内固定术，可用电疗法治疗。伤后3日内，局部用冷疗。4日以后可用：（1）超短波治疗；（2）超声波治疗；（3）红外线光治疗,46周，可进行肩部的全方位主动功能练习，配合一些器械进行训练，逐渐增加抗阻力训练。8周以后，增加训练的强度，应用关节松动术（同肩关节脱位），改善关节周围软组织的关节囊的紧张度，恢复其柔韧性、伸张度、恢复正常的关节活动范围。,(三)肩锁关节脱位,如果不做手术的修复，早期制动是关键，固定46周使局部组织自行修复，治疗以物理因子治疗为主，超声波、超短波、光疗均可以。功能练习应该以肘、腕、手为主，防止固定着的肩锁关节活动。 经手术修复的肩锁关节，其治疗同锁骨骨折的康复治疗。,肩关节松动-盂肱关节牵引,肩关节松动-盂肱关节尾端滑动-坐姿,肩关节松动-盂肱关节向背侧滑动,肩关节松动盂肱关节向尾端滑动,第二节 肱骨干骨折,1,2,3,肱骨骨折分类,肱骨外科颈骨折,肱骨干骨折,肱骨髁上骨折,4,肱骨髁间骨折,5,肱骨外髁骨折,6,肱骨内上髁骨折,一、概 述,在肱骨外髁颈以下12cm至肱骨髁上2cm之间发生的骨折，称为肱骨干骨折，成年人多见。可由直接或间接暴力所引起。常见的有粉碎性骨折，横行骨折，斜行或螺旋形骨折。,由于许多肌肉的附着点均在肱骨上，所以一旦骨折发生，常会因为肌肉的牵拉，导致骨折端移位，外角短缩及旋转畸形，在肱骨中下13后外侧桡神经沟内牵引桡神经，紧贴骨面下行，此处发生骨折，常导致桡神经损伤。,二、临床特点,1、上臂疼痛、肿胀、皮肤淤血癍、畸形、上肢活动障碍，骨摩擦感；2、X线片可明确骨折类型、部位和移位方向；3、如果伴有桡神经损伤，可出现“垂指、垂腕”征，手背桡侧半皮肤感觉，特别是虎口区感觉减退或消失。,三、康复评定,1、有明确的肱骨干骨折的外伤史，已经过手法整复，外固定或钢板内固定，髓内针固定手术病史,有伤后X线片及术后的X线片或近期的X线片。,2、伤后3周以内，肩关节不会发生较严重的活动障碍，肌肉萎缩不明显，肌力可达级，肩部固定46周，肩关节可发生运动障碍，肌力下降，肌肉萎缩明显，常累及肘关节活动受限。,3、骨折累及桡神经，伤后即可出现“垂腕、垂指”征及手背部桡侧半皮肤感觉异常或消失。肌电图检查，可明确诊断损伤的部位和程度。4、检查局部皮肤是否正常，有无破溃、窦道畸形、是否肿胀、压痛，有无异常活动。,5.手法肌力检查三角肌、背阔肌、胸大肌、肱二头肌、肱三头肌。6.关节活动度检查，用量角器侧肩关节的前屈、后伸、外展、内收活动度及上臂的内、外旋（内旋0-80、外旋0-90），肘关节的伸、屈度（伸0-屈150）。,四、康复治疗,骨折经钢板或髓内针等内固定手术后，1周内主要是休息、制动，有利于组织的修复，可以进行手指的屈伸指练习；腕关节的背伸、屈曲练习；上臂前臂肌群的等长收缩练习。局部可做红外线或紫外线光疗，使局部血液循环加快起到消炎、消肿、促进切口愈合的作用。,23周，站立位，主动耸肩练习1020次，肩关节放松自然下垂，10次为1组，持续30秒；做胸上肌、背阔肌群收缩练习；三角肌保护性的无阻力收缩练习，持续时间及次数由治疗师自行掌握，以无疼痛为限。,肩部的摆动次数练习，10次1组，做23组为宜；增加前臂的内外旋度练习，10次1组，做23组；肘关节可做屈伸功能练习，主动收缩为主，不增加阻力，以患者感觉疲劳为限。46周，在上述练习的基础上，增加肩、肘、腕的抗阻力练习，加强前臂的内外旋功能训练。,68周，患侧上肢自然地以肩关节为轴心，做主动全旋练习，借助肋木，高吊、滑轮、墙拉力器，橡皮带、体操棒等器械进行功能练习。如果出现肩肘关节的功能障碍，则采用关节松动术进行康复治疗，手法同肩关节脱位，即可达到满意的疗效。,由于肱骨有内固定物，可采用蜡疗、红外线、紫外光线局部照射。慎用电疗等物理治疗手段。未经手术内固定，采取手法复位外固定的肱骨干骨折相对来讲，制动的时间要长一些，其稳定性也不能等同内固定： 2周后可做手、腕的伸屈主动练习，配合作业治疗，增强手肌的灵活性。,46周以后，做三角肌、背阔肌、胸大肌、肱二头肌、肱三头肌的无阻力自主活动练习，手、腕可做抗阻力练习；812周，进行全方位的上肢肌力功能训练，由于制动时间长，往往易发生肩、肘关节功能障碍，虽经康复治疗，肩、肘关节活动范围恢复正常时间也相对要长。,合并有桡神经损伤，应该加强伸指、伸腕肌的功能训练，辅助腕、手功能位支具佩戴，和经皮神经电刺激疗法或神经肌肉电刺激疗法（低频脉冲电流）。神经损伤的病人禁忌浸蜡治疗，防止烫伤。,第三节 肘部骨折与脱位,肘关节,一、概 述,(一)肱骨髁上骨折肘部骨折最常见的是肱骨髁上骨折，即肱骨干与肱骨髁交界处发生的骨折。,多为间接暴力引起，常发生在10岁以下儿童，往往在跌倒时，用手支撑外力，由前臂上传，加之身体前倾产生的剪力，而在骨皮质与骨松质交界区的特殊结构处发生骨皮质断裂。,根据肘关节受伤时的体位不同而分为伸直型（肱骨近折端向前下移位，远折端向后上移位），屈曲型（肱骨近折端向后下移位，远折端向前移位），伸直型常合并有肱动脉、正中神经损伤，成人的肱骨髁上骨折常因直接暴力所致的粉碎性骨折多见。,(二)肘关节脱位肘关节脱位多发生于青少年，是常见的脱位之一，发生率仅次于肩关节脱位。往往在跌倒时，暴力通过手掌达肘关节过度伸直，其冲击力使肱前肌及肘关节囊撕裂，部分韧带损伤，尺骨鹰嘴突后移，形成肘关节后移位，重度后移还有可能造成正中神经、尺神经损伤。,二、临床特点,(一)肱骨髁上骨折常有局部外伤或患儿跌倒外伤病史，肘部疼痛、肿胀、皮肤瘀癍或张力性水泡，肘部向后突成半屈位，局部压痛明显，手触之有骨擦音及骨折端，严重的屈曲型骨折，折端可能穿透皮肤，外磨形成开放性骨折。,X线片检查可确诊骨折的类型，移位的程度等。还要注意手的颜色变化，感觉及运动功能的改变，脉搏的跳动情况，考虑是否合并了肱动脉和正中神经损伤。,(二)肘关节脱位 .有手着地跌到的外伤史。 .肘关节处于半伸位不敢运动，患处肿胀。 .局部触痛明显，肘后空虚，有凹陷。 .肘后三角关系完全破坏。 .X线片可了解脱位的情况。,三、康复评定,(一)肱骨髁上骨折 有明确的外伤史，已经行手法复位，外固定或手术内固定的手术史，有伤后的临床诊断，明确骨折征象的X线片和术后及近期X线片，长时间固定后引起肩肘关节功能障碍，肌肉发生不同程度萎缩。,合并有正中神经损伤，可出现拇外展功能障碍，大鱼际肌肉萎缩，掌侧拇、食、中指腹及环指桡侧半皮肤感觉异常或消失等症状。,(二)肘关节脱位肘关节脱位已经在临床复位和固定，局部可以有肿胀、疼痛、活动受限，有复位前后的X线片。,四、康复治疗,(一)肱骨髁上骨折 骨折经手法复位外固定或手术内固定后周，要注意肘关节的固定（外固定要确实，但一定要注意局部和前臂的皮肤肿胀情况，手指的颜色及感觉)和制动。,可以做手指的屈、伸、腕关节的屈伸、背伸练习。伸直型可加强肱二头肌，屈曲型做肱三头肌的等长收缩练习，旋前圆肌、旋后肌的等长练习依据情况而定。,局部可行蜡疗盘蜡法，紫外线光治疗，未做内固定可做超短波治疗，以促进消炎，切口愈合，消除水肿的作用。,周（）肩关节的前屈、后伸、外展、内收功 能练习，以主动为主，辅以部分抗阻 训练。（）肱二头肌、肱三头肌的等长收缩练 习；（）手、腕的伸、展、抗阻练习和旋前园 肌、旋后肌的抗阻练习。（）辅以物理及光治疗和作业治疗。,周手术内固定及小儿骨折可去除外固定，除继续上述功能训练外，主要进行肱二头肌、肱三头肌的等长训练，促进肘关节的功能恢复。手法复位的小儿患者可在周后去除外固定行功能训练，成人至少在周以后方可功能训练。,在训练前要拍X线片，检查骨愈合的情况，防止出现因骨愈合不佳而产生的移位或骨不连。可以辅助蜡疗、光疗、电疗（无金属固定物处或手法整复的骨折）、作业治疗等。,周（1）可行患肢的全方位功能训练，辅助吊 轮、墙拉力器、肋木，肩腕关节训练 器、橡皮带等器械进行练习。伸直型 侧重恢复屈曲功能，屈曲型着重恢复 伸直肘关节功能，物理治疗同时进行。,（2）伤后未经功能康复的病人，会出现程度不同的肩、肘、腕关节的功能障碍，特别注意来诊前是否因肘关节伸屈功能障碍，而采取过“粗暴”的伸、屈肘关节练习。,（3）立即拍肘关节的X线片，如果在骨折周围组织内有一片白色云雾状阴影，密度较深或有骨样密度，局部肿胀，触之硬韧感，关节运动障碍明显，即可提示骨化性肌炎已经发生。,(二)肘关节脱位经过复位的肘关节因为有关节囊及周围组织的损伤，愈后很难恢复到正常范围，康复治疗特别重要。复位后1周，肘关节制动，肩、腕、手关节主动练习，局部可行光疗、电疗及蜡疗。,23周 肩、腕、手的抗阻力练习；肱二头肌、肱三头肌的等长收缩练习；继续辅助物理因子治疗，可以作业治疗，提高日常生活能力。,36周（去除外固定后）（1）肘关节主动屈伸功能训练。（2）前臂的旋转练习及上述的抗阻力练习。（3）辅助吊轮、墙拉力器、橡皮带等器械 进行功能训练。,（4）物理因子治疗。（5）关节松动术应用，手法要轻柔，力量过大的强制性伸肘会导致周围组织出血渗出，严重可发生骨化性肌炎，造成肘关节不可逆的强直性改变。,牵伸技术-肘关节屈肌牵伸,肘关节松动-肱桡关节,肘关节松动-近远端,关节松动肱桡关节牵引,第四节前 臂 骨 折,一、概 述,前臂由尺骨、桡骨共同组成支架，连接肱骨及腕骨，有较好的旋转功能，腕和手的伸、屈肌肉，肌腱均在前臂。日常生活和社会活动极易造成损伤，尺桡骨骨折，尺骨远端骨折是最常发生的骨折。,一旦骨折，往往造成部分或全部手的功能丧失，尤其是尺桡骨双骨折，骨折常发生在不同平面上，在肌肉的牵拉下，折端移位明显，手法复位十分困难。,二、临床特点,(一)尺桡骨干双骨折尺桡骨干双骨折可因直接暴力或间接暴力所致，青少年多见。伤后前臂肿胀、疼痛，活动明显受限，严重的前臂畸形，局部压痛，可触及骨擦感及骨折端，拍X线片可以明确骨折的部位、类型及移位的程度。,尺骨上1/3骨折可合并桡骨小头脱位成为孟氏（Monteggia）骨折,(二)桡骨远端骨折桡骨远端骨折，多因跌倒时手撑地所致，直接暴力也可发生。折端常发生在桡骨远端23cm范围内松质骨内，也称Colles骨折，多发于中老年，女性多于男性。,伤后腕部疼痛、肿胀，局部瘀癍，关节活动障碍，可