重症患者肠道功能障碍ESICM推荐意见

肠功能不全的严重患者的建议。N.G. Malbrain，Joelstarkopf等人，1 .制定建议的背景，(1)胃肠功能障碍和衰竭的模糊定义，(2)重症患者胃肠功能障碍的高发生率，(3)胃肠功能障碍的评估方法不充分，(4)胃肠功能障碍与患者的预后显著相关，(5)目的，(2)方法，通常，器官功能障碍是一个持续的病理变化过程。“胃肠功能障碍”描述了大多数胃肠症状(腹泻、呕吐等)。)和诊断(肠胃炎等。)发生在重症监护室之外。因此，“急性胃肠损伤”的概念应运而生。当前胃肠功能障碍的概念和治疗建议是基于对现有证据和病理生理学的充分理解。表1证据质量和推荐强度分级，RCT随机对照试验，第三版。结果：欧洲重症医学协会的WGAP建议使用以下专业术语和概念：1。胃肠功能正常的胃肠功能包括促进营养和液体的消化和吸收，调节肠道菌群及其产物的吸收，内分泌和免疫功能。灌注、分泌、运动和协调的肠道微生物相互作用是充分发挥功能的先决条件。急性胃肠损伤(AGI)急性胃肠损伤是指重症患者因急性疾病本身引起的胃肠功能障碍。AGI严重等级：AgI级(有胃肠功能障碍和衰竭的风险)、AgI二级(胃肠功能障碍)、AgI三级(胃肠功能衰竭)、AgI四级(胃肠功能衰竭伴远处器官功能障碍)、AgI一级：有明确原因且胃肠功能部分受损。基本原则：胃肠道症状通常发生在身体遭受打击后(如手术、休克等)。)，具有暂时和自我限制的特征。例：腹部手术后早期恶心呕吐；休克早期，肠音消失，肠动力减弱。AGI级级治疗：1。建议在受伤后24-48小时进行肠内营养(1B)。2.尽可能减少使用损害胃肠动力的药物(如儿茶酚胺和阿片类药物)(1C)。AGI:胃肠道没有完全的消化和吸收功能，不能满足人体对营养和水的需求。胃肠功能障碍不影响患者的一般状况。基本原则：AGI通常发生在没有胃肠道干预的基础上，或者当腹部手术引起的胃肠道并发症比预期的更严重时，agi级也被认为发生在此时。例如，AGI级：胃瘫伴大量胃潴留或反流、下消化道麻痹、腹泻、腹内高压(IAH)级(腹内压(IAP)12-15毫微克)、胃内容物或粪便出血和喂养不耐受(在尝试肠内营养72小时后，未达到20千卡/千克体重/天的目标)。(1)IAH的治疗(1d)；2、恢复胃肠功能，如应用胃肠动力药物(1c)；3.开始或维持肠内营养；如果有大量胃潴留或反流，或喂养不耐受，尝试给予少量肠内营养(2D)；4、胃轻瘫患者，当兴奋剂无效时，考虑给予幽门后营养(2D)。AGI:干预后胃肠功能仍不能恢复，整体状况未改善。基本原理：临床常用于肠内喂养(红霉素、幽门后管放置等。)，喂养不耐受不能持续改善，导致多器官功能障碍综合征的逐渐恶化。AGI级例：持续喂养不耐受大量胃潴留，持续胃肠麻痹，肠扩张发生或恶化，IAH进展为级(IAP15-20mHg)，腹部灌注压下降(app) (60 mmhg)。喂养不耐受的发生可能与多器官功能障碍综合征的持续或恶化有关。(1)监测AGI加工IAH(1D)。2.不包括其他腹部疾病，如胆囊炎、腹膜炎和肠缺血。尽快停止使用导致胃肠麻痹(1C)的药物。3.避免给予早期胃肠外营养(重症监护室入住前7天)，以减少医院感染的发生率(2B)。4.基本原则：患者的一般情况急剧恶化，伴有远处器官功能障碍。AGI:例如，肠缺血和坏死、导致失血性休克的胃肠出血、奥美综合征、需要主动减压的腹腔室综合征。治疗：1。保守治疗无效，需要紧急剖腹手术或其他紧急治疗(如结肠镜减压)(1D)。因为很难区分急性胃肠疾病和慢性疾病，所以当出现慢性胃肠疾病(如克罗恩病)引起的胃肠道出血和腹泻等症状时，建议使用与急性胃肠疾病相同的概念。对于长期胃肠外营养的患者，胃肠功能衰竭(相当于AGI三级)发生缓慢，不需要采取紧急干预措施，但应根据AGI三级治疗意见监测IAP并排除新的急性腹部疾病。原发性AGI病：指AGI原发性疾病或胃肠道系统直接损伤(第一次打击)。基本原理：常见于胃肠系统损伤的早期。例如：腹膜炎、胰腺或肝脏病变、腹部手术、腹部外伤等。原发性和继发性AGI、继发性AGI:它是机体对严重疾病反应的结果，并不存在原发性胃肠系统疾病(第二次打击)。基本原则：不直接损伤胃肠系统。例如，它发生在肺炎、心脏病、非腹部手术或外伤、心肺复苏等之后。喂养不耐受综合征喂养不耐受综合征是由任何临床原因(呕吐、胃潴留、腹泻、消化道出血、肠瘘等)引起的肠内营养不耐受的常见术语。)。喂养不耐受综合征的基本原理：营养不良综合征的诊断通常基于复杂的临床评估，并且没有单一明确的症状或指标来定义它。当20千卡/千克体重/天的能量供应目标不能通过肠内营养实现或在72小时后由于任何临床原因停止肠内营养时，应考虑使用FI。如果肠内营养因临床操作和其他原因而暂停，则不认为会发生营养不良。幽门后营养患者的定义与通过胃管进食的患者相同。如果患者因外瘘而不能使用肠内营养，应考虑使用肠内营养。如果患有急性冠状动脉综合征或需要手术干预以更换腹部面罩，应考虑使用FI，除非手术后可立即进行肠内营养。喂养不耐受综合征的治疗：1。限制使用损害肠蠕动的药物，使用促进肠蠕动的药物和/或泻药(1C)，并控制IAP。2.应该考虑尝试给予少量的肠内营养。不耐受肠内营养的患者应给予肠外营养补充剂(2D)。3.目前的数据显示，与早期PN相比，PN延迟一周可以促进疾病的恢复(2B)。腹膜内高血压(IAH)指的是在6小时内至少两次测量IAP12毫微克。基本原理：正常IAP5-7mHg。IAP有内在的变化和波动。当每天至少测量4次的IAP平均值不小于12毫微克时，也应考虑IAH。腹内高压的治疗(1)动态监测液体复苏以避免过度复苏(1C)。2.对于初次IAH术后的患者，持续胸段硬膜外镇痛可降低IAP(2B)。3.建议使用鼻胃管/结肠减压方法排出胃肠内容物(2D)。4.对于腹腔积液患者，建议采用经皮引流和减压(1C)。5.将床头抬高超过20度是IAH发展的另一个风险因素(2C)。腹内高压的治疗(二)6。肌肉松弛剂可以降低IAP，但由于其副作用过大，它仅用于特定患者(2C)。腹腔室间隔综合征指的是腹腔压的持续增加。6小时内至少两次IAP测量值超过20毫微克，出现新的器官功能障碍。腹腔间室综合征的处理(1):尽管手术减压是ACS的唯一确切治疗方法，但其适应症和手术时机仍有争议。1.对于保守治疗无效的急性冠脉综合征患者，手术减压被推荐为挽救生命的重要措施(1D)。2.目前建议(1)对急性胰腺炎进行挽救生命的手术减压和介入治疗腹腔室综合征的处理(2): 3。在大多数严重腹主动脉瘤破裂或腹部外伤的患者中，可以使用人工膜代替腹部闭合术，以避免ACS (1C)的进一步发展。胃肠症状呕吐是任何可见胃肠内容物回流的发生，与呕吐量无关。基本原理：呕吐通常被定义为由于胃肠道和胸腹壁的肌肉收缩而经口排出的胃肠内容物。与反流不同，反流是胃内容物在没有任何力的情况下返回口腔。由于重症监护室的病人无法确定是否发生了上述用力过程，因此通常会同时评估反流和呕吐。呕吐的治疗：我们可以从术后恶心和呕吐的预防和治疗指南中学习，但是没有针对重症监护室机械通气患者呕吐的治疗指南。对于胃滞留，单次撤回超过200毫升的胃残余物被定义为大量胃滞留。胃滞留的基本原理：没有足够的基础来定义大量胃滞留的确切值，也没有测量胃滞留的标准方法。当胃残余量超过200毫升时，需要进行仔细的临床评估，但只有当单个残余量为200-500毫升时，才应停止未经授权的肠内营养。尽管缺乏科学依据，WGAP仍然认为超过1000毫升的24小时残留量是胃排空异常的迹象，需要特别注意。治疗胃潴留(1): 1。建议静脉注射胃复安和/或红霉素治疗大量胃潴留，不建议使用西沙必利(1B)。2.不建议常规使用推进药物(1A)。3.针灸刺激治疗可促进神经外科重症监护室(2B)患者胃排空的恢复。4、尽可能避免或减少阿片类药物的使用，降低镇静深度。胃潴留的治疗(2): 5。如果单个残留物超过500毫升，建议暂停胃营养并考虑给予幽门后营养(2天)。6.不推荐常规幽门后营养(2D)。在极少数情况下，幽门后喂养可能导致严重的肠道扩张甚至穿孔。腹泻的治疗方法是每天三次以上稀释水样便，用量大于200-250克/天(或大于250毫升/天)。基本原则：正常排便频率为每周3次至每天3次。腹泻可分为四类：分泌性、渗透性、动态性和渗出性。在重症监护室，腹泻被建议分为与疾病相关的、与食物/喂养相关的和与药物相关的腹泻。腹泻的治疗(1): 1。对症治疗以维持水电解质平衡、血液动力学稳定并保护组织和器官(纠正低血容量以防止肾损害)(1D)。同时，积极寻求并终止(如泻药、山梨醇、乳果糖、抗生素等。)或纠正(如吸收不良、炎症性肠病等。)致病因素。腹泻的治疗(2): 2。患有喂养相关腹泻的重症患者应减慢喂养速度，重新放置营养管或稀释营养配方。添加可溶性膳食纤维可延长运输时间(1C)。3.对于由严重或复发性艰难梭菌引起的腹泻，口服万古霉素优于甲硝唑(2C)。胃肠出血是指进入胃肠腔并经肉眼确认的任何出血，如呕吐液、胃内容物或粪便。基本原则：大多数重症监护室患者在内窥镜检查阳性时会出现无症状的胃肠粘膜损伤。临床上，5-25%的重症监护室患者可见到明显出血，表明胃肠粘膜损伤严重。1.5-4%的机械通气患者患有严重的胃肠出血，这会导致血液动力学障碍或需要输血。胃肠出血的处理(1): 1。对于明显的消化道出血，血液动力学状态决定了治疗策略。内镜检查可以明确诊断出血伴有血流动力学不稳定。然而，在活动性大出血的情况下，除了内窥镜检查外，血管造影术是合适的选择(2C)。2.建议早期(24小时内)进行上消化道内镜检查(1A)，而急性静脉曲张出血需要更紧急(12小时内)的干预(2C)。消化道出血的治疗(2): 3。肾上腺素注射可与血管钳、therm胃肠出血的治疗(3): 6。对于内镜检查阴性的活动性消化道出血，应考虑在腹部手术期间进行内镜检查或介入放射学检查(2C)。下消化道麻痹(麻痹性肠梗阻)十二指肠蠕动功能受损，导致粪便无法排出体外。临床症状包括肛门停止排便至少三天，肠鸣音出现或消失，以及机械性肠梗阻消失。下消化道麻痹的基本原理：在重症监护室以外的科室，便秘和顽固性便秘还包括不适或排便少、排便困难和疼痛等症状。然而，重症监护室患者不能表达上述症状，因此建议使用“下消化道麻痹”的概念。在大多数重症监护室流行病学研究中，中断3天用于确定是否是下消化道麻痹。下消化道麻痹的治疗(1): 1、停止使用抑制肠蠕动的药物(如儿茶酚胺、镇静剂、阿片类药物)和纠正损害肠蠕动的因素(如高血糖、低钾血症)(1C)。2.由于上述治疗的延迟，泻药必须尽早或预防性使用(1D)。3.不推荐常规使用(2B)，因为长期使用阿片拮抗剂的效果和安全性尚不清楚。下消化道麻痹的治疗(2): 4。推进药物如多潘立酮、甲氧氯普胺和红霉素可用于刺激上消化道(胃和小肠)，而新斯的明可促进小肠和结肠运动。尽管缺乏良好的对照研究和充分的证据，促动力药物仍应作为肠动力障碍的标准治疗方法(1D)。异常肠鸣音的基本原理：正常肠鸣音是每分钟5-35次。肠鸣音异常的临床意义尚不清楚。没有更先进的听诊技术被证明。作者建议肠鸣音的听诊方法为：在腹部的两个象限内至少听诊1分钟，然后在短时间内重复听诊。听诊前的腹部触诊可能刺激额外的肠蠕动并产生额外的肠鸣音，从而影响肠鸣音的判断。蠕动消失，听诊没有听到肠鸣声。基本原则：肠鸣音完全消失是不正常的。然而，必须指出，肠鸣音的存在并不意味着肠蠕动正常，肠鸣音的再现并不意味着麻痹得到改善。听力和肠鸣音过多。基本原理：肠鸣音过强是一种多动的消化道状态。当部分小肠梗阻发生时，肠道试图通过梗阻部位，导致肠鸣音高回声。肠扩张：当腹部x光平片或CT扫描显示结肠直径超过6厘米(盲肠超过9厘米)或小肠直径超过3厘米时，可作出诊断。基本原理：肠道扩张是消化道梗阻的常见症状。在非梗阻性患者中也可见到肠扩张。常见于中毒性结肠炎、急性结肠假性梗阻或奥美综合征，用于描述急性严重结肠扩张。肠扩张的治疗(1): 1。除了维持水和电解质的平衡，胃肠减压也是有效的(1D)。择期手术后的患者不建议常规鼻胃减压(1A)。2.对于盲肠直径超过10厘米且在24小时内无改善的患者，在排除机械性肠梗阻后，推荐静脉注射新斯的明(2