营养学心血管

1,心血管疾病的营养治疗,上海交通大学医学院附属瑞金医院临床营养科,2,2017,3,4,THETENLEADINGCAUSESOFDEATH(2008),5,2016,6,死因1957年1997年2016年占死亡%占死亡%占死亡%恶性肿瘤5.1722.7126.25脑血管疾病5.4622.6317.1心血管疾病6.6116.7719.66呼吸疾病16.8614.113.06损伤中毒2.666.186.1消化疾病7.313.102.94,流行病学（中国）,7,8,流行病学,全球疾病负担：,心血管疾病负担发展中国家的主要问题,9,中国人需要一场膳食革命,中国成人超重率：30.1%血脂异常发生率：18.6%高血压患病率：25.2%糖尿病患病率：9.7%空腹血糖异常：5000万,男：37.59%女：26.20%,2015年中国居民营养与健康现状,肥胖11.9%,10,心脑血管病人类生命的“头号杀手”,预防是关键,11,心血管疾病包括高血压、冠心病、高脂血症、周围血管疾病等四高一多特点“发病率高，死亡率高，致残率高，复发率高”“并发症多”病理基础主要是动脉硬化即动脉血管内壁有脂肪、胆固醇等沉积，并伴随着纤维组织的形成与钙化等病变,什么是心血管疾病？,12,高血压,（hypertension),13,高血压（Hypertension),体循环动脉压升高,14,（1）患病率与年龄呈正比（2）性别差异（3）有地理分布差异（4）同一人群有季节差异（5）与饮食习惯有关（6）与经济文化发展水平呈正相关（7）患病率与人群肥胖程度和精神压力呈正相关与体力活动水平呈负相关（8）高血压有一定的遗传基础,高血压流行的一般规律,15,中国高血压治疗现状,16,病因,遗传和基因因素环境因素（危险因素）体重盐酒精,17,加重预后的危险因素,高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）葡萄糖耐量异常肥胖以静息为主的生活方式血浆纤维蛋白原,18,营养因素与血压,19,肥胖,体重与血压呈线性关系肥胖与高血压相关：-血容量过多-心输出量而周围抵抗力无相应-交感神经系统活性-胰岛素抵抗,20,干预研究,减体重血压体重9.2kg，收缩压6.3mmHg舒张压3.1mmHg,520mmHg/降10kg,21,钠摄入过多，增加血容量-体液渗透压增加口渴下丘脑饮水-体液渗透压增加ADH释放肾脏远曲小管和集合管对水重吸收钠摄入过多，外周血管阻力增高交感神经兴奋盐敏感性高血压,钠,22,对象：32个国家10079名（2059岁）男女方法：测24hr尿钠与血压关系结果：尿钠每增加100mmol/d，收缩压36mmHg，舒张压03mmHg结论：尿钠排出量和血压呈正相关,INTERSALT研究（1988年）,钠,23,干预研究,Cutler对78个试验汇总分析：钠摄入每100mmoL/d（2.3g钠）收缩压(mmHg)舒张压(mmHg)正常人2.31.4高血压5.82.5降钠高血压和心血管事件的发生率,24,饱和脂肪酸（SFA）与血压呈（正）相关胆固醇与血压呈正相关n-3和n-6（PUFA）有降压作用鱼油：DHA、EPA单不饱和脂肪酸（MUFA）影响血压,脂类,（血管紧张肽原酶）,脂肪与血压无直接因果关系,25,中度和中度以上饮酒是高血压致病因素之一高危人群：男35杯以上饮酒女23杯以上饮酒饮白酒每日增加100g，相对危险度1926%（一标准杯约含酒精14g=啤酒340ml=白酒43g）,酒精,26,按每周至少饮酒一次为饮酒计算，我国中年男性人群饮酒率约30%66%，女性为2%7%。男性持续饮酒者比不饮酒者4年内高血压发生危险增加40%。,酒精,27,酒精,刺激皮质激素和儿茶酚胺水平引起高胰岛素血症前列腺素代谢障碍钙、镁耗竭血管平滑肌细胞内钙增加,28,INTERSALT研究,24hr尿钾排出量与血压呈负相关当钾摄入量由50200mmol，能对抗200mmol钠对血压的影响,钾,29,钾,拮抗钠盐的升压和血管损伤作用钾能促尿钠排泄抑制肾素-血管紧张素-醛固酮系统直接扩血管作用增加前列环素合成增强对血管舒缓素和二十碳烷酸的作用,30,钙,钙摄入量低与增加高血压流行相关联对高血压者补钙能降低血压（收缩压）,钙促尿钠排泄调节交感神经活性补钙能稳定血管平滑肌细胞钙内流钙调节激素潜在的血管活性作用,31,镁,镁摄入不足有高血压的危险倾向镁降低血管紧张性和收缩力刺激血管扩张剂前列腺素I2的产生镁的建议摄取量约每日350毫克到400毫克含镁丰富的食物：全谷类绿色蔬菜、豆类坚果类乳品及海鲜,32,膳食纤维,膳食纤维与血压呈负相关可溶性纤维的降压作用较强,33,蛋白质,色氨酸酪氨酸牛磺酸,34,治疗,自我监测非药物治疗药物治疗,35,非药物治疗-健康生活方式,合理饮食运动戒烟限酒心理健康,36,合理饮食,控制总能量，维持体重改善膳食结构限盐补钾限脂补钙、镁限酒补膳食纤维,DASH:DietaryApproachestoStopHypertension,37,理想体重,体重（kg）=身高（cm）-105体质指数（bodymassindex，BMI）=体重（kg）身高2（m2）BMI24超重BMI28肥胖,38,人群食盐摄入量高于西方国家。北方人群食盐摄入量每人每天约12g-18g，南方为7g-8g。北方人群血压水平高于南方。控制总热量下，膳食钠与收缩压及输张压的相关系数分别达到0.63及0.58。人群平均每人每天摄入食盐增加2g，则收缩压和舒张压分别升高2.0mmHg及1.2mmHg。,中国食盐现状,39,正常情况下，人体对钠需要量0.51.0g/dWHO：每人食盐（Nacl）量6g/d（包括食物本身所含量、烹调、调味剂）以钾盐取代钠盐少食或忌食腌制品：咸菜、榨菜、咸鱼、腌肉、火腿、调味品,限盐,40,脂肪占总能量30%S:P:M=1:1:1+胆固醇摄入量300mg/d,调整肉食结构多吃鱼、禽肉（去皮）烹饪以植物油为主避免过多糖类补充膳食纤维,限脂,41,男性饮酒精不超过30克，即葡萄酒小于100-150毫升（2-3两），或啤酒小于250-500毫升（半斤-1斤），或白酒小于25-50毫升（0.5-1两）女性则减半量，孕妇不饮酒。不提倡饮高度烈性酒。,限酒,饮酒每天8090%的n-3多不饱和脂肪酸,61,GISSI研究冠心病人二级预防研究，3.5年随访，每日摄入n-3脂肪酸850mg，（约鱼150g）病死率20%猝死率45%,n-3脂肪酸,62,胆固醇,人体中3040%胆固醇是来源于食物高胆固醇膳食是引起血TC升高的主要决定因素胆固醇高的食物，饱和脂肪酸含量亦高血胆固醇是冠心病的主要独立危险因素,63,膳食对血清TC作用,食物中胆固醇不能完全被吸收，通常吸收率约为30；胆汁酸盐分泌减少或排泄障碍可影响胆固醇吸收饮食胆固醇能抑制肝脏内胆固醇的合成，从而减少血清TC总量植物固醇不易被吸收，大量摄入可抑制胆固醇的吸收纤维素可与胆汁酸结合，促使其从粪便中排出，间接减少胆固醇吸收,TC,64,膳食对血清TC作用,动物脂肪的摄入促进胆汁分泌，增加胆固醇吸收率加速胆固醇及游离脂肪酸的转换，提高胆固醇、甘油三酯的合成速率及血浆甘油三酯水平过剩的脂肪刺激肝脏合成更多的胆固醇脂肪通过增加胆固醇合成的限速酶（HMG-COA还原酶）的数量而增加胆固醇的合成脂肪和游离脂肪酸均可刺激胆固醇生成,TC,65,碳水化合物,摄入过多糖类脂肪合成（TG）TC、LDL-C水平膳食纤维调节血脂可溶性纤维降TC作用明显,膳食纤维摄入量与心血管疾病危险性呈负相关,66,酒精,升高TG-刺激脂肪细胞释放脂肪酸，VLDL-C-VLDL、CM清除减慢对HDL合成的影响-小剂量促进HDL-C合成，大剂量则抑制-脂蛋白脂酶、脂肪酶活性,NationalMedicalFrontierofChinaFeb.2012;vol.7,no.3,67,蛋白质,增加膳食蛋白质可降低血脂大豆蛋白能降低血胆固醇水平，降低心血管疾病的危险性,上调被抑制的LDL-受体水平的表达精氨酸诱导下使脂肪合成受抑含异黄酮类，具有TC和抗动脉粥样硬化的作用,68,微量元素,镁具有降低胆固醇作用血清铬与HDL-C水平呈明显正相关缺钙、锌等均可引起血脂代谢异常,69,维生素C,促进胆固醇降解生成胆汁酸抗氧化作用，防止脂质过氧化脂蛋白脂酶的活性，加速VLDL-C、TG降解参与胶原合成，使血管韧性，脆性,70,维生素E,抑制细胞膜脂类的过氧化反应可能促进胆固醇分解酶的活性,流行病学VC、VE有抗氧化和清除自由基作用大规模预防试验未得出补充VC、VE制剂对心脏的保护作用,71,调节血脂三大要点,调整饮食结构改善生活方式药物治疗,饮食+运动血胆固醇7%15%,72,饮食治疗,高胆固醇血症-治疗目标,危险因素：年龄：M45岁，F55岁或提早绝经而未用雌激素替代治疗；早发冠心病的家族史；吸烟；高血压；HDL-C350mg/L；糖尿病,73,高胆固醇血症的控制方案（USA）,74,降LDL-C膳食营养素构成（China),75,总能量的50-60%增加多糖类，减少单糖、双糖健康选择：豆类、燕麦、全麦、土豆、南瓜限制：炸薯片、白面包、油条、糕点,碳水化合物,76,吃多少脂肪？,脂肪占能量的30%，其中烹饪油SFATFA摄入LDL-CHDL-C,94,抗氧化维生素（VC、VE、-胡萝卜素）,VC、VE、-胡萝卜素有抗氧化和清除自由基作用摄入富含VC、VE、-胡萝卜素的食物与冠心病呈负相关（动物实验和流行病学）补充抗氧化维生素制剂对心脏无保护作用（临床前瞻性试验）因此，鼓励从天然食物中摄取抗氧化维生素,95,同型半胱氨酸,含硫氨基酸，蛋氨酸的分解产物,损伤内皮细胞促进血栓形成增强LDL致动脉硬化作用促进血管平滑肌细胞增生增加氧自由基,96,代谢辅助因子:叶酸、维生素B6、维生素B12血同型半胱氨酸水平与血清叶酸、维生素B6、维生素B12含量及摄入量负相关冠心病患者和高危人群补充叶酸400g/d防止冠心病的进展叶酸等B族维生素主要来源于蔬菜、水果、蛋类和肉类,同型半胱氨酸,97,茶茶含黄酮类、多酚类物质饮茶有降低胆固醇的沉积抑制血小板聚集，促进纤溶清除自由基,咖啡咖啡因与冠心病无直接关系咖啡脂有升高血胆固醇的作用,98,膳食营养因素与心血管疾病危险性的证据（1）,Nutritionandthepreventionofchronicdisease.2003,99,膳食营养因素与心血管疾病危险性的证据（2）,Nutritionandthepreventionofchronicdisease.2003,膳食营养因素与心血管疾病危险性的证据（3）,Nutritionandthepreventionofchronicdisease.2003,101,冠心病的预防与治疗,控制危险因素,102,饮食治疗药物治疗手术治疗,冠心病的预防与治疗,103,冠心病的饮食原则,控制总热量限制脂肪摄入量适量的碳水化合物和蛋白质控制钠的摄入量从