导管相关感染.ppt

血透导管相关性感染,2017/10,PAGE0/0,01,隧道式涤纶套导管感染分类及诊断,02,流行病学,03,导管相关性感染的治疗,04,导管相关性感染的预防及护理,2017/10,PAGE0/0,01,隧道式涤纶套导管感染分类及诊断,02,流行病学,03,导管相关性感染的治疗,04,导管相关性感染的预防及护理,（1）导管细菌定植（2）导管出口感染（3）导管隧道感染（4）导管相关性血流感染（CRBSI）：即导管相关性菌血症或败血症；（5）导管相关性迁移性感染，包括细菌感染性心内膜炎、化脓性关节炎、骨髓炎等。,隧道式涤纶套导管感染分类及诊断,导管细菌定植,导管出口感染,导管隧道感染,导管相关性感染（CRBSI）,2017/10,PAGE0/0,01,隧道式涤纶套导管感染分类及诊断,02,流行病学,03,导管相关性感染的治疗,04,导管相关性感染的预防及护理,流行病学,2005年美国肾脏病资料库的资料，因导管感染而住院的患者是20世纪的2倍，感染是血液透析患者的第2位死亡原因，败血症发生率持续增长。导管内感染发生率为3.4-6.5次/1000导管日，每年可发生22000-100000例，一年的平均花费5亿美元带cuff的中心静脉导管的应用并未引起导管感染发生率的下降。,流行病学,在中国，随着血液透析人群的逐年增加，血管通路带来的问题越来越多，许多病人需要通过临时或带cuff的中心静脉插管建立血管通路，导管感染随之也越来越多，但尚无明确的患病率的统计。,流行病学,48%73%的血透患者菌血症是因血管通路感染诱发病死率为8%25%感染复发率为14.5%44%,致病菌,20世纪80年代引起CRB的病原菌主要为革兰阳性球菌，常见的有凝固酶阴性葡萄球菌、金黄色葡萄球菌、肠球菌、微球菌和念珠菌等。人体皮肤上的表皮葡萄球菌对塑料导管有特殊选择性黏附力，是引起导管感染的最常见的致病菌。其次是耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌。,致病菌,近年来革兰阴性杆菌引起的导管感染有增多趋势，包括肠道杆菌科属细菌（大肠杆菌、克雷伯菌属阴沟杆菌）、非发酵菌（铜绿假单胞菌、不动杆菌）。由于抗生素的不合理应用，导致机会致病菌比例增高和细菌耐药性迅速增大，耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌和抗万古霉素肠球菌越来越多，成为重要机会致病菌。老年病人、糖尿病患者、器官移植等免疫力低下者的增多增加了导管真菌感染的机会。,感染途径,导管感染的原因是病原微生物侵入了血液，其途径与导管有关，体表的细菌寄生于导管皮肤外口周围，静电作用使之粘附于导管外壁，定植后沿导管周围蔓延入血，导致感染。血液透析导管相对留置时间长，每次透析时需要把导管与血液透析管路连接，反复的断开与连接可使致病菌直接进入导管腔，导致感染的发生率较高。,导管相关因素：插管部位使用时间延长有菌血症病史导管尖端和皮下隧道有皮肤菌群移植其他部位感染血源性播散种植在导管,患者相关因素：免疫功能降低个人卫生状况差鼻腔粘膜携带金葡菌高龄糖尿病近期住院大剂量应用静脉补铁,管腔中细菌污染注入液体污染管腔插管过程中不注意无菌操作,病原相关因素：生物膜形成抗生素治疗抵抗细菌毒力鼻腔粘膜携带金葡菌临近部位感染,透析过程相关因素：透析液或设备污染水处理不当透析器复用,相关危险因素,2017/10,PAGE0/0,01,隧道式涤纶套导管感染分类及诊断,02,流行病学,03,导管相关性感染的治疗,04,导管相关性感染的预防及护理,抗生素封管。联合全身性抗生素治疗24w。抗生素封管溶液的更换一般不应超过48h,非卧床患者的股部置管应该每24h进行更换。,CRBSI治疗总体原则,1、庆大霉素（4mg/ml）+高浓度肝素（5000u/ml=40mg/ml）药品规格：庆大霉素2ml-80mg-8万单位；肝素：2ml-100mg-12500万单位。方法:配4ml目标液：3.2ml肝素+0.4ml庆大霉素+0.4ml盐水；配5ml目标液：4ml肝素+0.5ml庆大霉素+0.5ml盐水。2、万古霉素（10mg/ml）+高浓度肝素（5000u/ml=40mg/ml）药品规格：万古霉素0.5g/支；肝素：2ml-100mg-12500万单位；方法:1支万古霉素溶于10ml盐水，含万古霉素500mg；配4ml目标液：3.2ml肝素+0.8ml上述万古霉素溶液；万古霉素（10-20mg/ml）和庆大霉素最好选用枸橼酸抗凝剂混合封管；不出现混浊沉淀，用于封管效果。,修改版血液透析中心静脉导管应用的专家共识-叶朝阳,抗生素封管,修改版血液透析中心静脉导管应用的专家共识-叶朝阳,抗生素封管,3、导管相关性血流感染，抗菌素封管必须3周以上，延长1-2周的封管，可巩固疗效。4、不推荐预防性抗生素封管；,抗生素治疗,未明确致病菌经验性用药，对G+球菌，如内酰胺类：PG、第1代头孢菌素院内感染革兰阴性菌为常见致病菌第1代头孢菌素氨基糖苷类或第3代头孢菌素类美国疾控中心：先锋霉素或先锋霉素(透析后给予1)+庆大霉素(3次/周)威胁生命的严重感染：万古霉素(1次/周)庆大霉素(3次/周)或第3代头孢菌素,抗生素治疗,血培养阳性根据血培养选择敏感抗生素耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)：首选万古霉素(1次/周),可联用利福平抗生素疗程2周疗程不足够，菌血症和迁移性感染发生率高金黄色葡萄球菌疗程至少4周其他致病菌疗程至少3周,拔除导管的问题,导管是引起菌血症的根源，拔除导管是最重要的治疗措施之一出口部位感染没有菌血症或隧道感染者一般不必拔管经积极的全身使用抗生素治疗无效者也不能消除出口处感染时,必须拔除导管隧道感染拔除导管,抗感染治疗菌血症消失后，重新选择其他部位静脉置管,拔除导管的问题,带隧道的导管相关性菌血症或败血症严重感染者拔除导管，择期在其他部位重置，治愈率达86.5%症状轻，但伴隧道感染或出口感染病人通过导丝更换导管，治愈率达75%临床症状轻,没有隧道感染及伤口皮肤感染病人经抗感染治疗48后，通过导丝更换导管，87.8%治愈Tanriover等报道,在导丝引导下更换导管与拔除导管的对比研究,3周抗生素的使用,疗效相似(KI,2000,57(5):2151-5),拔除导管的问题,不建议隧道式涤纶套透析导管感染未经治疗拔除,以避免损失透析通路。,2017/10,PAGE0/0,01,隧道式涤纶套导管感染分类及诊断,02,流行病学,03,导管相关性感染的治疗,04,导管相关性感染的预防及护理,（1）应严格遵守无菌技术；（2）清除鼻腔葡萄球菌等的携带状态；（3）避免导管用于非血液净化用途，例如：取血/输液等。（4）当没有使用导管适应症时，应及时拔管。,修改版血液透析中心静脉导管应用的专家共识-叶朝阳,预防,1、医护人员带口罩和手套操作导管，（同时要求患者尽可能带口罩）；2、每次使用导管后更换敷料；3、导管接头上机时严格消毒，尽量减少开放状态的导管长时暴露于空气中。导管动静脉接头部位采用碘伏/安尔碘或其他消毒剂消毒；4、导管隧道出口部位清洁处理，无炎症状态的导管皮肤出口用生理盐水清洁，有分泌物的导管出口可以采用消毒液或抗菌素软膏；硅胶材料的导管可以使用含酒精的消毒剂，聚氨酯材料的导管禁止使用含酒精类消毒剂，以防治导管破损（参考说明书）；5、手术后1个月内的导管出口，建议采用透气敷料覆盖保护；,隧道式导管使用的护理技术,6、血透导管上机护理程序：清洁手卫生并戴干净手套。（1）卸下导管肝素帽（连接血路管前总是夹闭导管夹）（2）用消毒棉球或纱布消毒导管接头、螺纹，要确保清除血迹；（3）再次消毒接头和螺纹，待导管接头消毒剂干燥（尽可能短使导管开口空置）;（4）接上10ml注射器,放开导管夹，抽出封管肝素和血液3-5ml，快速生理盐水冲洗；（5）快速连接血路管；7、血透导管下