2-器械植入后房颤的处...ppt

器械术后的房颤治疗,患者人群,65-85岁SND/AVB老年患者30-40%在植入时有房性心动过速史另外40-60%没有AT/AF在5年之内发生AFAF也是起搏器的并发症之一.,BendittD,et.al.PACE.April1999;22(4PartII)809:902.Feinberg,WM,et.Al.ArchofIntMed1995;155:469-473,DanishStudy-AF和血栓事件发生率225病态窦房结综合征患者(110AAIR-,115VVIR-pacemakers)在病窦患者中，心房起搏与心室起搏相比，提高生存率，减少AF和血栓的发生，减少心率衰竭,AndersenH,NielsenJC.Long-termfollow-upofpatientsfromarandomisedtrialofatrialversusventricularpacingforsick-sinussyndromeLancet1997;350:1210-16.,DanishII,N=177,AAIR(n=54),DDDR(n=123),DDDR-s(n=60),DDDR-l(n=54),平均随访2.91.1年一级终点：评估LA，LV大小二级终点：AF，血栓，全因和心血管死亡率，充血性HF,DDDR-s：AV150msDDDR-l：AV=300ms,JensC.Nielsen,LeneKristensen,HenningR.Andersen,etal.Arandomizedcomparisonofatrialanddual-chamberpacingin177consecutivepatientswithsicksinussyndrome:Echocardiographicandclinicaloutcome.AmJCollCardiol2003;42:614-23.,DanishII,JensC.Nielsen,LeneKristensen,HenningR.Andersen,etal.Arandomizedcomparisonofatrialanddual-chamberpacingin177consecutivepatientswithsicksinussyndrome:Echocardiographicandclinicaloutcome.AmJCollCardiol2003;42:614-23.,DanishII,JensC.Nielsen,LeneKristensen,HenningR.Andersen,etal.Arandomizedcomparisonofatrialanddual-chamberpacingin177consecutivepatientswithsicksinussyndrome:Echocardiographicandclinicaloutcome.AmJCollCardiol2003;42:614-23.,DDDR起搏增加左房内径（LA），如果AV间期过短的DDDR起搏同时会导致左室内径变化分数（LVFS）的降低，AAIR起搏左房和左室内径及LVFS无变化；AAIR起搏房颤显著降低。,CTOPP(CanadianTrialofPhysiologicPacing),PatientsundergoingfirstIPGimplantn=2,568,Ventricular-BasedPacingn=1,474,PhysiologicPacingn=1,094,Followforanaverageof6.4yearsandcompare:StrokeordeathduetocardiovascularcausesDeathfromanycauseAtrialfibrillationHospitalizationforHF,KerrCR,ConnollySJ,AbdollahH,etal.CanadianTrialofPhysiologicalPacing:EffectsofPhysiologicalPacingDuringLong-TermFollow-Up.Circulation2004;109:357-62,CTOPPLong-TermFollow-UpAF的累计危险性,KerrCR,ConnollySJ,AbdollahH,etal.CanadianTrialofPhysiologicalPacing:EffectsofPhysiologicalPacingDuringLong-TermFollow-Up.Circulation2004;109:357-62,在预防心血管疾病引起的中风或死亡中，生理性起搏（双腔或心房）与心室起搏之间无差异.生理性起搏减少AF的危险性,MOST方案,PatientsUndergoingInitialIPGImplantforSNDn=2010,Dual-ChamberPacingn=1014,VentricularPacingn=996,Followforamedianof33monthsandcompare:DeathfromanycauseornonfatalstrokeCompositeofdeath,stroke,orhospitalizationforHFAtrialfibrillationHeartFailurescorePacemakersyndromeQualityofLife,GervasioA,LeeKL,SweeneyMO,etal.VentricularPacingorDual-ChamberPacingForSinusNodeDysfunction.NEnglJMed,346(24);Jun2002,1854,MOST房颤,GervasioA,LeeKL,SweeneyMO,etal.VentricularPacingorDual-ChamberPacingForSinusNodeDysfunction.NEnglJMed,346(24);Jun2002,1854,结论：累计心室起搏比例可以成为AF独立风险预测因子(心室起搏每增加1%,AF的发生也增加1%),MOSTSub-study研究结果,Dashedlinesrepresent95%confidenceboundaries,SweeneyMO,HellkampAS,EllenbogenKA,etal.AdverseEffectofVentricularPacingonHeartFailureandAtrialFibrillationAmongPatientsWithNormalBaselineQRSDurationinaClinicalTrialofPacemakerTherapyforSinusNodeDysfunction.Circulation2003;107(23):2932-2937,右室心尖部起搏人为地造成LBBB室间隔与右室游离壁同时收缩，使随后的左室球形收缩变为左室游离壁局部性收缩乳头肌收缩不协调可造成二尖瓣返流二尖瓣返流的结果:左房增大，房颤增加左室增大，心功能下降,起搏器介导的房颤的可能的机制,预防房颤的起搏程序（1）起搏调控（PaceConditioning）（2）抑制房早（PACSuppression）（3）房早后反应（PostPACResponse）（4）运动后频率骤降控制（PostExerciseRateControl）（5）模式反转换后超速抑制（6）动态起搏调控,起搏干预,4、预防房颤的起搏程序（1）起搏调控（PaceConditioning）（2）抑制房早（PACSuppression）（3）房早后反应（PostPACResponse）（4）运动后频率骤降控制（PostExerciseRateControl）（5）模式反转换后超速抑制（6）动态起搏调控,起搏干预,5、评价国际多中心研究结果：观察房颤负荷AFburden平均每天房颤持续时间(小时)平均窦律维持时间AverageSinusRhythmDuration(ASRD)Follow-upduration(hours)-durationofAF(hours)numberofAFepisodes房颤复发AFRecurrence研究阶段中出现一次或多次房颤事件的患者百分比,=,起搏干预,结果：1）与对照组的传统起搏治疗相比，平均房颤负荷(ThemeanAFburden)减少30.4%；2）两次房颤间的正常生理性节律保持时间平均由23天延长至39天，增加68.0%；3）在2个月的随访期中，46.2%的治疗组患者未出现房颤，而对照组仅为26.8%。,三、特殊程序,ACC/AHA:1998-2002IIb（CB）治疗房颤,心房感知障碍：起搏器心房感知功能正常与否不仅是房颤检出的关键环节，也是抗房颤特殊功能发挥作用的关键，在上述循证研究中不少患者起搏器植入后存在着心房感知障碍，这能明显影响研究结果。一项研究的入选病例中，竟有46%的患者起搏器心房感知不良，大大降低了房颤的检出率。,循证研究也有瑕疵,随访时间短：上述循证研究的随访时间多为36个月，较短的随访时间能够影响治疗有效性及患者获益的评估。未设洗脱期：很多患者随机入组后（16%45%）未再发生房颤，使循证研究的有效样本量减少，消弱了研究对这一问题的证明力度。心室起搏较高：研究中起搏参数的设置不当能引起比例较高的心室起搏，部分抵消起搏预防房颤的益处。,缺乏个体化治疗：房颤是一种综合疾病，多种因素可影响房颤的发生，此外，抗房颤的多种特殊功是针对不同房颤患者电生理特点设计的，均有各自的最佳适应证，一般适应证，甚至是禁忌证。因此，房颤患者应用抗房颤功能时，选择最佳的预防程序，采用个体化治疗十分重要，上述研究中，特殊功能选用的个体化远远不够，并能影响最终结果。,SAFARI研究,SAFARI研究(TheStudyofAtrialFibrillationReductionTrial)是迄今为止规模最大，入组人数最多、设计更为合理的前瞻随机而有对照组的平行研究。1.研究目的：评价抗房颤特殊起搏功能的安全性和有效性。2.参加中心：74个医疗中心参加（美国、加拿大40个，欧洲34个）3.入组标准：有心动过缓起搏治疗的类或类指征；3个月内至少发生2次伴有症状的房颤；入选前1年至少有一次房颤发作的记录。4.研究终点：安全性：患者发展为永久型房颤，有效性：观察每日房颤负荷量的减少。5选用的起搏器：Vitatron公司生产的Selection9000型起搏器，有6种抗房颤的起搏功能。,完臻方案喜露峥嵘,SAFARI研究方案,研究结果安全性（永久性房颤的发生）：治疗组0例，对照组3例，证实特殊起搏抗房颤功能临床应用安全，引发永久性房颤的风险不升高。有效性（房颤的预防）：治疗组房颤的负荷降至0.08h/d，而对照组无改变(p=0.03)。特殊抗房颤功能的治疗对房颤高负荷亚组更为有效，治疗组房颤平均减少1.38h/d，而对照组平均增加0.31h/d（p=0.007），两者间有显著统计学差异。DDD起搏的疗效：前4个月洗脱期中，40%的入组患者未发生房颤，提示单纯DDD起搏对患者房颤就有治疗和预防作用。,SAFARI研究,1.45,1.07,0.81,1.68,随机前,随机后,AF负荷中值结果,GoldMR.HeartRhythm2009;6:295301,1.SAFARI研究的重大意义SAFARI研究中设立了洗脱期：洗脱期中经观察和评价多项指标后才决定患者是否进入随机研究期，这使SAFARI研究克服了过去类似研究的弊处，并最终得到更为客观的结果与结论。SAFARI研究的结论明确：DDD起搏器能减少病窦患者伴发的阵发性房颤；抗房颤的特殊起搏功能应用安全，不增加永久性房颤的发生率；抗房颤的特殊起搏功能能明显减少房颤的发生率(3)SAFARI研究结果再次证实起搏治疗房颤特殊功能的有效性和安全性，其预示着这一治疗技术的应用与研究大潮顷刻将至。有充分的理由相信，经过不懈的努力，心脏起搏一定能成为房颤治疗与预防的一种可靠的主流方法和技术。,SAFARI研究,21%的ICD患者有不适当的电击,1KadishA,DyerA,DaubertJP,etal,fortheDefibrillatorsinNon-IschemicCardiomyopathyTreatmentEvaluation(DEFINITE)Investigators.Prophylacticdefibrillatorimplantationinpatientswithnonischemicdilatedcardiomyopathy.NEnglJMed.May20,2004;350(21):2151-2158.2DaubertJP,ZarebaW,CannomDS,etal,fortheMADITIIInvestigators.Inappropriateimplantablecardioverter-defibrillatorshocksinMADITII:frequency,mechanisms,predictors,andsurvivalimpact.JAmCollCardiol.April8,2008;51(14):1357-1365.3PooleJE,JohnsonGW,HellkampAS,etal.Prognosticimportanceofdefibrillatorshocksinpatientswithheartfailure.NEnglJMed.September4,2008;359(10):1009-1017.4MitkaM.Newstudysupportslifesavingbenefitsofimplantabledefibrillationdevices.JAMA.July8,2009;302(2):134-135.,ICD/CRT-D术后房颤应对,对于植入ICD/CRT-D的患者来说，术前或者术后发生房颤所带来的最大的风险就是误放电。虽然各家公司都提供了各种针对房颤的识别算法，但是误电击依然难以避免,电击的原因,MADITII.JAmCollCardiol.April2008;51(14):1357-1365.,Poster:PooleJE,etal.AnalysisofICDShockElectrogramsintheSCD-HeFTTrial.HeartRhythmSocietyConference.2004.,Medtronic：PR-LogicWave-letATP,St.Jude:MDalgorithm,Boston:RhythmID,EMPIRIC研究-设计,前瞻性、单盲、平行、非劣效性1:1随机入选-EMPIRIC经验的固定的程控vs医生设定随访期：1年入选的机型为美敦力DRICD及导线所有事件经过至少两名专家的评估,避免对非持续性室性心动过速的诊断成立避免将SVT诊断为VT经验性的程控ATP对频率快和频率慢的VT的治疗第一阵高能量Shock治疗,EMPIRIC策略性程控-减少不必要的电击治疗,MorganJM,etal.CurrentControlledTrialsinCardiovascularMedicine2004,5:12,基线特征,Age:MeanStdMaleEFMeanStdMyocardialInfarctionHypertensionNYHAClassIClassIIClassIII-IVHxofAF/Afl/AT,65.112.482.7%31.9%13.171.2%57.5%11.5%35.7%14.9%24.7%,64.812.779.8%32.1%12.367.7%49.5%12.1%34.3%14.1%26.4%,Empiric,Tailored,Allns,excepthypertension:p=0.02,EMPIRIC程控方案,PRLogicOn:AF/Afl,SinusTach(1:1VT-ST=66%)SVTLimit=200bpm,医生个体程控组PhysicianTailoredArmProgramming医生根据主观决定程控方案,两组均:允许在随访药物调整时改变参数,EMPIRIC结论,通过对许多临床结果评估，VT/VF标准经验性ICD程控与患者个性化、医生设定的程控至少是一样有效的简单，非个性化的程控是可行的，没有增加相关电击的发生率,ICD/CRT-D术后房颤应对,对于有房颤的ICD/CRT-D患者，在确保心房感知准确的前提下，Medtronic推荐将诊断参数根据EMPIRICTrial结果进行设置。以达到保证ICD治疗效果，减少不必要放电的效果。,XUGENG2009-12-12,房颤心衰互为影响,心衰房颤心房电生理的异常心房结构改变容量和压力负荷房颤心衰AV失同步心室率控制欠佳心率变异,一般人群中房颤的发生率为0.4%心血管病患者的房颤的发生率为4%心衰患者中的房颤的发生率为10-50%MaiselWH,StevensonLWAtrialfibrillationinheartfailure:epidemiolody,pathopyhsiologyandrationalefortherapy.AmJCardio.2003;91(6A):2D-8D,房颤心衰常常同时存在,CRT植入者中，永久性房颤约占20%,ChristopheLeclercqandPhipippeMabo,Cardiacresynchronizationtherapyandatrialfibrillation.Dowehaveafinalanswer.EuropeanHeartJournal200829,1597-1599,房颤心衰CRT临床研究,MUltisiteStimulationInCardiolopathiestrial（MUSTIC）2002,131例，其中窦律67例，房颤64例。结果显示:窦律、房颤均增加6分钟步行距离和生活质量。,房颤心衰CRT临床研究,MulticentreLongitudinalObservationalStudy(MILOS)2006,723例，561例窦律/162例房颤，平均随访25月。改善6分钟步行距离、LVEF；改善NYHA分级。,SRVSAF结果相似,房颤心衰CRT临床研究,ComparisonofUsefulnessofCardiacResynchronizationTherapyinPatientsWithAtrialFibrillationandHeartFailureVersusPatientsWithSinusRhythmandHeartFailure.AmJCardiol2007;99:12521257,2007年Delnoy等对96例窦律和167例房颤CRT比较研究，观察12个月两组生存率和住院率相似。,房颤心衰CRT荟萃分析,2008年Upadhyay等在JACC发表了一项荟萃分析2487篇报道5个临床研究报告，1164例病人资料。结论是同窦性心律患者一样，房颤CRT治疗也同样能明显改善射血分数和NYHA分级。,CRT术后房颤的困难,最大和有效的双腔起搏夺获是保证CRT治疗反应必要的基础；房颤由于房室失同步和快速的心室率导致双心室起搏夺获的不可靠；被认为是有效的CRT起搏夺获可能是室性融合波或伪融合波。,IIbIIa治疗心衰,药物治疗心律控制和节律控制房室结消融/房颤消融起搏程序提高双室同步性,CRT术后房颤治疗策略,房室结消融确保CRT的起搏夺获。房室结消融没有心室融合波或假性融合波，保证双心室有效起搏。PAVEstudy（2005年）：房室结消融在房颤心衰CRT中改善6分钟步行距离、生活质量和LVEF。新近研究（2008年Ferreira和2008年Gasparini）：房室结消融在房颤心衰CRT中改善预后。,CRT术后房颤房室结消融,2008年Ferreira研究,131例心衰患者CRT分三组治疗窦律78例房颤并房室结消融26例房颤无房室结消融27例结果：三组心功能分级均明显改善心衰住院和生存率房颤并房室结消融组优于房颤无房室结消融组提示房颤心衰CRT适合行房室结消融,FerreiraAM.etal.,Benefitofcardiacresynchronizationtherapyinatrialfibrillationpatientsvs.patientsinsinusrhythm:theroleofatrioventricularjunctionablation.Europace200810,809815,Ferreira研究：心功能分级均明显改善,FerreiraAM.etalEuropace200810,809815,Ferreira研究:心衰住院和生存率,FerreiraAM.etalEuropace200810,809815,2008年Gasparini研究,2008年Gasparini在EHJ上报道CRT对慢性房颤心衰患者的长期生存率和房室结消融在其中的作用，平均随访34月。1285例：1042例窦律/243例房颤，房颤：118例房室结消融/125例药物控制心率。结果：CRT在窦律和房颤组死亡率相似。房室结消融加CRT治疗较单独CRT治疗提高总生存率，原因是减少了心衰死亡率。,GaspariniM,AuricchioA,MetraM,etal.MulticentreLongitudinalObservationalStudy(MILOS)Group.Long-termsurvivalinpatientsundergoingcardiacresynchronizationtherapy:theimportanceofperformingatrio-ventricularjunctionablationinpatientswithpermanentatrialfibrillation.EurHeartJ.2008;29(13):1644-52,Gasparini研究房室结消融在房颤心衰CRT改善预后,GaspariniM,AuricchioA,MetraM,etal.Long-termsurvivalinpatientsundergoingcardiacresynchronizationtherapy:theimportanceofperformingatrio-ventricularjunctionablationinpatientswithpermanentatrialfibrillation.EurHeartJ.2008;29(13):1644-52,“ablateandCRT”,房室结消融VS房颤消融缺乏数据,起搏程序提高双室起搏比例,器械功能最大限度提高双室再同步比例心室感知反应（VentricularSenseResponseVSR)用于心室感知事件时维持双室起搏心房跟踪恢复(AtrialTrackingRecoveryATR)用于心房不应期感知事件恢复双室起搏房颤传导反应（ConductedAFResponseCAFR)减少因房颤快速下传时双室起搏丧失,心室感知反应VSR,可将心室感知环路程控为LVTiptoRVTip及时感知左室和右室搏动事件,同时发放双室起搏脉冲,最大限度维持双室同步。,VP84.4%VSResponsePaces12.5%VS2.6%,一）伴房颤的心衰患者是否从CRT/CRT-D中受益？,慢性房颤患者，合乎I类适应证的其他条件可行CRT治疗，部分患者结合房室结消融以保证有效夺获双心室-2006年中华医学会心电生理和起搏分会心脏再同步治疗专家组慢性房颤患者，合乎I类适应证的其他条件,可行有/无ICD功能的CRT治疗（部分患者结合房室结消融以保证有效夺获双心室）-2009年10月中华医学会心电生理和起搏分会心脏再同步治疗专家组,器械治疗后的房颤药物治疗,方法简单，但疗效稍差。主要危险是抗心律失常药的毒付作用发作7天之内者较有效对短效的药物，主要疗效在24小时之内，24小时以上逐渐减低，对持续房颤疗效较差对房颤和房扑的疗效差别不清注意与华发林的相互作用,药物转复发作7天内的药物转复,药物转复发作7天以上的药物转复,药物治疗,1，控制心率：2011欧洲和美国最新的房颤药物治疗指南都认为心率控制是必要的，在急性期，患者的心室率需要控制在80100次分。为了达到这个目标，病情比较稳定的病人可以口服B受体阻滞剂或非二氢吡啶类的钙通道拈抗剂，而对于病情严重的患者，则需要静脉应用维拉帕米或者美托洛尔来延缓房室结的传导。如果病人出现严重的左室功能减低，则可以应用胺碘酮来控制心率2，抗凝药物使用：在最新的2011欧洲和美国的指南中都引用了ACTIVEW和ACTIVEA两个实验的结论，对于因患者意愿或医生评估不适合长期口服华法林安全抗凝的房颤患者，可在阿司匹林基础上联用氯吡格雷，这一方案可降低卒中等主要血管事件风险(IIb类，B级证据)。尽管氯吡格雷、阿司匹林联合华法林的三联治疗被推荐用于有共存疾病(例如，植入机械人工瓣膜或药物洗脱支架)的房颤患者，但该方案伴有并发出血的增加，甚至威胁生命的出血。,电转复,影响电转复的因素：除颤器电容器的电压输出波形：双向波比单向波所需电量小，成功率相对高电极板的位置和大小经胸阻抗电量：单向波房扑从50J开始，房颤从200J开始，最大可用到360J。,房颤后窦性心律的维持情况,射频消融,对于有其他器质性心脏病的房颤患者，2011欧版指南建议首先采取药物治疗，如果药物治疗失败，需要在综合考虑患者的年龄、房颤类型、心脏功能、心房大小和个人意愿等信息后，再决定是否要应用胺碘酮或采取导管消融治疗，此时的手术难度和危险性将会适度增大。2011美版指南把症状较重、左房正常或轻度扩大、抗心律失常药物无效、左室功能正常或轻度降低、无严重肺部疾患的阵发性房颤患者，在有经验的治疗中心可作为导管消融的I类适应证(证据等级A级)对于症状性持续性房颤，导管消融为IIa类适应证(证据等级A级)。对于左房严重扩大或左室功能严重减低的症状性阵发房颤患者，导管消融为b类适应证(证据等级A级)。,慢性房颤消融治疗成功率,现今发表文章中慢性房颤消融治疗的成功率多在60-80,Earley：二次、三次手术成功率高于一次手术，累计成功率74,多次手术提高成功率,Catheterablationofpermanentatrialfibrillation:mediumtermresults.EarleyMJetal.Heart.2006;92(2):233-8.,13.KrittayaphongR.Arandomizedclinicaltrialoftheefficacyofradiofrequencycatheterablationandamiodaroneinthetreatmentofsympt