医学教学-急诊医学操作技能课件

2010心肺复苏惠州市中医院吴创坚,猝死时限WHO曾规定发病24小时内为猝死，则心脏猝死占75%，仍有1/4左右为非心脏猝死。24H目前国际上多数心脏病学者主张把时限定在发病1小时内，则心脏猝死率占90%，排除了许多非心脏病的病因。1H,发生率在美国，每年有3040万人发生猝死，占全部心血管病死亡的50以上。在北美和欧洲，每年有60余万人发生猝死。在日本，每年也有4万人的死亡“出人意料”。在中国，每年大约260万人死于心血管疾病，每年因心脏病猝死的人数也逐年增多。在台湾，每年有4400多人猝死，是世界之最（总人口2千万）。所以：现场的紧急救护系统成为生死的关键。北京急救中心，CCTV报道等心脏猝死的发病特点多没有预兆约80发生于院外；发生时间短约在1小时之内死亡。,猝死典型案例,1995年5月8日邓丽君因哮喘病发猝逝泰国清迈，时年四十二岁。二十天后在全球华人歌迷目送之下长眠金宝山“筠园”。（著名歌手，部分曲目至今流行）,1985年6月12日华罗庚因心脏病突发猝死于日本东京国际学术会议讲台上，享年74岁。（我国著名数学家，中科院院士，还于1984年以全票当选为美国科学院的外籍院士）,1998年9月21日乔伊娜(Joyner)年仅38岁，向来体健的“世界第一女飞人”却在家中睡眠时猝死于突发性心肌梗死，国际体坛无不为之叹惜。（1988年的汉城奥运会上，她所创下的女子100米10秒49和女子200米21秒34的世界纪录至今无人企及）,2004年7月27日陈天宇西部商报报道：昨天，甘肃省03年高考理科状元在家中不幸猝死。死亡原因：猝死食物卡住气管？（年仅19岁的北大才子、放暑假刚回家两天）省医院尽力抢救，真正死因须等尸解证实。,2005年8月18日高秀敏凌晨因心脏病突发，猝死在家中，年仅46岁。著名笑星、小品演员，央视春晚主角之一。,2005年7月2日古月晚11时，因突发大面积心肌梗塞，而猝死于广东佛山，享年66岁。疑与天热、劳累后桑拿等有关。著名特型演员，迄今扮演毛泽东次数最多者。,2001年1月4日下午3点朱刚因心脏主动脉血管瘤破裂（马樊氏综合症、Marfans-yndnome）猝倒在训练场中，抢救手术做了将近十二个小时，不幸去世。（中国男排年仅30岁的前主力，著名川籍国手）抢救地点-华西医大,2005年3月15日小若宁4月16-17日央视经济半小时连续专题报道315消费者权益保护日这天，一场悲剧降临到可爱的小若宁身上，年仅1岁零7个月、因吸食果冻窒息死亡。媒体标题：“杀人果冻”肆虐四年源于国家标准缺陷（从2000年起，年年都有多例发生）此类事件，大都是由于3cm的小果冻引起的，这种果冻在不少国家已经停止生产美国强制规定：球形果冻剖面4.45厘米，非球形果冻的剖面3.18厘米。韩国暂停了45秒,散大瞳孔；12分钟,瞳孔散大固定；46分钟以上,中枢神经系统损害,心肺脑复苏(Cardio-Pulmonary-CerebralResuscitation=CPCR)是针对心脏、呼吸骤停者所采取的一系列急救措施，以恢复其自主循环、呼吸和意识。,一、定义,复苏(Resuscitation)复活、苏醒=死而复生,包括：三大基本要素=胸外按压+人工呼吸+电击除颤,即：胸外按压形成人工循环，暂时性维持血流灌注；电击除颤转复心室颤动，促使其恢复自主心搏；人工呼吸纠正严重缺氧，并努力恢复自主呼吸。,二、鉴别心脏骤停（cardiacarrest）心脏停搏(asystole)心脏猝死（suddencardiacdeath）,是指心脏射血功能（搏动）突然终止，导致全身血液循环处于停止状态。未预料的、刚发生的停搏。是任何患慢性病者在死亡时的必然结果，心跳都会停止，这就称为“心脏停搏”、而非“骤停”，二者有本质的不同。预料之中的停搏。是指由于心脏原因引起、以急性症状开始一小时内、骤然丧失意识为前提的、无法预料的自然死亡。此定义强调了自然、快速、不被预知。,三、关系心跳呼吸骤停：是指循环、呼吸突然完全停止的临床上最为紧急的危险状态。心肺复苏是对心跳呼吸骤停所采取的急救措施，倘若抢救无效、则可称为猝死。即：/复苏成功复生心跳呼吸骤停复苏无效猝死北京安贞医院宋瑞蓂,新指南的由来1958年美国Safar口对口呼吸1960年Kouwenhoven胸外按压1956年美国Zoll体外除颤成功1966年全美一届复苏会议CPR标准化1985年全美四届复苏会议CPR-CPCR1992年美国心脏病学会CPR-指南2000年美国Dallas国际指南修订会3次后，通过了CPR2000国际新指南修订时间：美国：1966，1974，1980，1986，1992欧洲：1992，1996，1998国际：2000，2010,2010年国际心肺复苏指南,152,2000指南：单152；双515151胸骨下1/3胸骨中部胸骨中部,CPCR的阶段划分及主要步骤,初期复苏(BasicLifeSupport，BLS),后期复苏(AdvancedLifeSupport，ALS),复苏后治疗(PostResuscitationTreatment，PRT),现场急救,医院&ICU急救,心肺脑复苏的三个基本阶段基础生命支持（basiclifesupport,BLS)高级生命支持（advancedlifesupport,ALS）持续生命支持（prolongedlifesupport,PLS）,基础生命支持（basiclifesupport,BLS),A开放气道B人工呼吸C胸外按压D体外除颤,基本生命支持关键技术总结,高级生命支持（advancedlifesupport,ALS）,A气管插管B机械通气C继续CPRD药物应用,尽早开始复苏是CPCR成功的关键,心跳停止的时间，指循环绝对停止的时间，即心跳停止到开始心脏按压的时间。,心跳停止后4min内开始BLS，8min内开始ALS，复苏成功率最高。,生存链（四早）CPR成功的关键2005指南尽早识别、呼救：启动急救医疗系统尽早徒手CPR：可使VF的SCA者生存率增加2-3倍尽早电除颤：CPR+3-5min内的电除颤可生存率49-75尽早ACLS：尽早由医务人员进行复苏后的高级生命支持,八、现场心肺复苏初步ABCD“C-A-B”=基本生命支持（BLS）,“A-B-C”“C-A-B”,对大多数心跳骤停的患者，心肺复苏的关键操作是胸外按压和电击除颤在CAB的顺序中，施救者能尽早启动胸外按压，而仅仅短暂地延迟了呼吸支持。有相当多的施救者觉得开放气道和救生呼吸困难，不如先启动胸外按压容易。,非专业施救者成人心肺复苏流程,建立了简化的通用成人基础生命支持流程从流程中去除了“看、听和感觉呼吸”。继续强调高质量的心肺复苏（以足够的速率和幅度进行按压，保证每次按压后胸廓回弹，尽可能减少按压中断并避免过度通气）。更改了单人施救者的建议程序，即先开始胸外按压，然后进行人工呼吸（C-A-B而不是A-B-C）。单人施救者应首先从进行30次按压开始心肺复苏，而不是进行2次通气，这是为了避免延误首次按压。按压速率应为每分钟至少100次（而不是每分钟“大约”100次）。成人按压幅度已从4至5厘米的范围更改为至少5厘米。,非专业施救者成人心肺复苏流程,建立了简化的通用成人基础生命支持流程从流程中去除了“看、听和感觉呼吸”。继续强调高质量的心肺复苏（以足够的速率和幅度进行按压，保证每次按压后胸廓回弹，尽可能减少按压中断并避免过度通气）。更改了单人施救者的建议程序，即先开始胸外按压，然后进行人工呼吸（C-A-B而不是A-B-C）。单人施救者应首先从进行30次按压开始心肺复苏，而不是进行2次通气，这是为了避免延误首次按压。按压速率应为每分钟至少100次（而不是每分钟“大约”100次）。成人按压幅度已从4至5厘米的范围更改为至少5厘米。,开始复苏步骤,发现病人失去知觉后：轻摇并呼叫，判断神志状态（10秒）迅速呼叫他人协助，拨打急救中心电话将病人置于仰卧位（外伤病人注意保护脊柱、颈、腰部），背部衬托硬物跪或站在病人肩部，开始复苏,喂！您怎么啦！,来人啊！快救命啊！,来人啊！快救命啊！,2、呼救若确定无意识，立即呼救！“救人哪！”同时，还应拨打“120”注意：告知6W/6何Who何人When何时Where何地What何事Why何因How如何让对方先挂电话,A(Assessment+Airway)判断意识和开放气道1、判断有无意识（10秒）摇动肩部，呼唤名字，无反应者，立即掐压人中、合谷穴5秒。,3、放置体位身体必须整体转动，仰卧于地面或硬板上，头、颈、躯干呈直线，双手放于躯干两侧，解开衣物、领带等,开放气道,2005指南不推荐,清除口腔异物,提颌法,虽较复杂，但所有医务人员均应掌握,4、畅通呼吸道、仰头举颏法压前额头后仰+托下颌颈伸直+张口=通畅气道三步法：2005指南推荐、清除口腔异物、假牙等（带手套：2005指南推荐）,检查呼吸,呼吸判断,检查脉搏,C(Circulation)胸外心脏按压1、判断有无脉搏（20%，可维持存活。,80mmHg70mmHg60mmHg,50mmHg30mmHg40mmHg,单纯按压复苏法,对于没有受过训练的旁观者，应单纯按压复苏法更容易上手，也更容易接受电话指导。有数据显示，针对心源性猝死，单纯按压复苏法和按压-救生呼吸复苏法的存活率相似。对于受过训练的施救者，指南仍建议实施按压-救生呼吸复苏法,电击治疗的内容更新,先心肺复苏，然后尽快电击除颤3次电击程序1次电击方案单相波或双相波除颤均可，能量剂量参照制作商的建议前-侧电极位置最常用，其他位置可根据患者具体情况选用（前-后、前-左肩胛以及前-右肩胛）,电复律方面的内容更新,避免将电极片直接放在植入式起搏器或除颤器上。房颤电复律首选剂量120J200J（双相波）或200J（单相波）。房扑或其他室上速首选50100J。成人稳定性单型性室性心动过速可用同步电复律，首选剂量100J。同步电复律不得用于治疗心室颤动，应该用于无脉性室性心动过速或多形性心动过速（不规则室性心动过速）。,胸内除颤,其他电治疗内容,心室颤动波形分析在复苏过程中指导除颤治疗的价值并不确定。对于无脉心脏骤停患者，并不建议将起搏作为常规处理。对于有脉搏但有症状的心动过缓患者，医务人员应准备好为对药物无反应的患者进行经皮起搏。如果经皮起搏失败，经过培训、有经验的操作者可以开始经中心静脉心内起搏。,胸前捶击不应该用于无目击者的院外心脏骤停。如果除颤器不是立即可用，则可以考虑为有目击者、监护下的不稳定型室性心动过速（包括无脉性室性心动过速）患者进行胸前捶击，但不应因此延误给予心肺复苏和电击。,建议输注增强节律药物，作为有症状的不稳定型心动过缓进行起搏的替代方法之一。建议使用腺苷，因为它不但安全，而且在未分化的、规则的、单型性、宽QRS波群心动过速的早期处理中，对于治疗和诊断都有帮助。,新的用药方案,阿托品不再常规用于心电静止/无脉性电活动。有脉搏的心动过速的流程，建议使用腺苷。为成人治疗有症状的不稳定型心动过缓时，建议输注增强心律药物以作为起搏的一种替代治疗。,高级心血管生命支持主要变化,建议进行二氧化碳波形图定量分析，以确认并监测气管插管位置和心肺复苏质量。简化了传统心脏骤停流程，并提出了替代的概念性设计流程以强调高质量心肺复苏的重要性。进一步强调了生理参数监测以优化心肺复苏质量并检测是否恢复自主循环。不再建议在治疗无脉性心电活动(PEA)/心搏停止时常规性地使用阿托品。,增加了心搏骤停后的处理,“心脏骤停后治疗”是2010美国心脏协会心肺复苏及心血管急救指南中的新增部分。为提高在恢复自主循环后收入院的心脏骤停患者的存活率，应当通过统一的方式实施综合、结构化、完整、多学科的心脏骤停后治疗体系。,治疗应包括心肺复苏和神经系统支持。应根据指征提供低温治疗和经皮冠状动脉介入术。由于在心脏骤停后往往会发生癫痫症状，应进行脑电图检查以诊断癫痫并尽快给出解读，并在昏迷患者恢复自主循环后频繁或持续地进行监测。,调节氧饱和度94%99%,在恢复自主循环后根据氧合血红蛋白饱和度逐渐降低吸氧浓度。目的是避免组织内氧过多并确保输送足够的氧。,自主循环恢复三天后判断预后,临床上神经系统体征、电生理检查、生物标记物、影像学检查等在自主循环恢复三天后用于判断预后但上述检查用于指导是否撤除生命支持手段的作用依然有限。,D(Defibrillation)除颤,心跳骤停有三种ECG表现心室颤动：成人占80%，常见原因为急性心肌梗塞，急性心肌缺血，低血钾，多源性室性早搏，室性心动过速，药物中毒，触电早期等等。较易复苏成功。心室静止：常见原因为高血钾，室性自主心律或病态窦房结综合征，高度或完全性房室传导阻滞等。(小儿心室静止约占78%，室性心律的发生率10%)心肌完全失去电活动力。较难复苏成功。心电机械分离：常见于广泛的心肌损害，或其他原因引起的心脏破裂，心包填塞或严重休克等。常是心脏处于“极度泵衰竭”状态，心脏已无收缩能力。较难复苏成功。,D(Defibrillation)除颤1、拳击除颤？用于目击有室颤发生而身边又没有除颤设备的紧急情况。方法：手握空心拳，以鱼际肌面从约20cm高度快速垂直落下，击打胸骨中下段12次，每次12秒，力量中等（能量10-30j）观察心电图变化；若无效，则立即改行胸外心脏按压，不能担搁时间。注：在心搏骤停1分30秒内，心脏应激性最高，此时拳击心前区，所产生的电能可使心肌兴奋并产生电综合波，促使心脏复跳。,拳击原则：美国心脏病学会推荐的胸部拳击是指在目击心脏骤停而手边无除颤器可用时的方法方法：握拳从20-30cm高度用小鱼肌快速向胸骨中部捶击1次适应证：完全性房室传导阻滞患者；目击下发生的心脏停搏；监护下的患者，如出现扭转性室速、室颤,胸前捶击不应该用于无目击者的院外心脏骤停。如果除颤器不是立即可用，则可以考虑为有目击者、监护下的不稳定型室性心动过速（包括无脉性室性心动过速）患者进行胸前捶击，但不应因此延误给予心肺复苏和电击。,药物治疗心脏骤停时，CPR和早期除颤极为重要，用药其次!用药目的增加心脑血流，提高心肌灌注压，尽早恢复心跳提高室颤阈，为电击除颤创造条件控制心律失常纠正酸中毒，等给药途径静脉骨髓气管心内(未提及)选用药物一线药物二线药物,一线药物1、肾上腺素（首选）适应症：无论何种原因所致心跳骤停均可适用。心跳停博、通气和给氧无反应导致低血压和低灌注的心动过缓、3次电除颤无效的室颤、无博动室速、心电机械分离，等均有用药指征。用法：标准量：成人1.0mg/3-5min(或0.01mg/kg/次)IV/IO；如IV/IO无法建立，可2-2.5mg/次气管内注入；大剂量：0.1-0.2mg/kg（可以接受，但不推荐，在1剂量失败时用）。有效的心肺复苏时,心排血量必须约为正常的10-33%。要获得足够的冠脉灌注，要求主动脉舒张压40mmHg，冠状动脉灌注压20-25mmHg。,一线药物2、血管加压素（次选）腺苷适应症：可适用于心跳停博、无脉心跳骤停等，作为第一或第二次替代肾上腺素的药物。用法：一剂量40U，IV/IO，必要时可重复一次。血管加压素(又称抗利尿激素)：对难治性室颤,与肾上腺素相比,作为CPR一线药物效果好。2个剂量的血管加压素+1mg肾上腺素优于1mg肾上腺素，2种药物合用效果可能会更好。对于无脉电活动(PEA)，血管加压素未被证明有效。,二线药物1、阿托品,二线药物2、胺碘酮适应症：影响钠、钾、钙通道，可用于对CPR、除颤和血管加压素无反应的VF或无脉VT。用法：起始剂量300mgIV/IO，可接着用150mgIV/IO。其它二线药物：3、利多卡因4、多巴胺5、去甲肾上腺素，等,给药途径：一、静脉首选：上腔静脉通道：肘前、颈外静脉(穿刺易操作、并发症少、且不中断心肺复苏、药物进入循环快)；次选：中心静脉通道：可选用股静脉、颈内外静脉或锁骨下静脉（穿刺操作难、并发症多、要中断心肺复苏）；不选：下腔静脉通道：药很难进入循环。,给药途径：二、骨髓复苏过程中，从骨内置管到不塌陷骨髓静脉丛，可以快速、安全、有效的给予药物、晶体、胶体和全血(a类推荐)。对各年龄组均可行。如果静脉穿刺失败3次，或时间超过90秒，应考虑骨内注射(IO)，市场上有专用的成人骨内静脉穿刺包可买。通常穿刺部位是胫骨粗隆内下方1-1.5cm处垂直或呈60度角向下刺入胫骨干，也可以选择股骨远端、踝部正中，或髂前上棘，较大的儿童还可以选择桡骨和尺骨远端。,给药途径：三、气管指征：如不能迅速为心脏骤停患者建立血管通道，并且在静脉建立之前已完成气管插管，患者气道已通畅，可通过气道途径给予脂溶性复苏药。如肾上腺素、利多卡因、阿托品、安定等。此法简便易行，不影响胸外心脏按压：AHA推荐CPR时经气道为第三用药途径。但溴苄胺、钙盐、去甲肾上腺素及碱性药物（如碳酸氢钠）不能从气管给药。,给药途径：四、脐静脉新生儿较好的给药途径，可以通过脐静脉使用肾上腺素、扩容液体和碳酸氢钠。不推荐从脐动脉给药。五、心内注射现不提倡应用（成功率低于30且并发症多),注意：静脉：弹丸式给药=推液+抬高外周静脉给药到达大循环比中心静脉给药时慢1-2分钟。故应在入壶药物后静脉推注20ml液体，给药后抬高肢体10-20秒时间有助于药物更快到达中心循环。液体：首选NS（0.9%），高糖慎用（10%GS）速度：高度增加1倍、速度增加2倍以上；管径增加1倍、速度增加15倍（Poiseuilles流体力学公式）骨髓：推注1015mlNS确定进入骨髓腔后，再接输液装置并调节速度。气管：静脉用量1-2倍+10ml将复苏药物以静脉用量的1-2倍加等渗盐水稀释至10ml左右经气管插管注入气管支气管树。,关于“心三联”“新三联”“呼三联”等给药方式？基本废除，因为异丙肾上腺素不适用于心脏停搏或低血压患者；去甲肾上腺素的适应症是周围血管低阻力和低血容量。故主张在复苏中针对性用药!,如何评价病人的无反应性应根据：1、脉搏，2、无循环体征，3、身体活动及4、呼吸判断。新指南的改进，包括如病人仅有“临终呼吸”应判为心搏骤停，即应做CPR。急救人员应询问旁观者关于倒地病人生命体征的表现，特别注意“临终呼吸”的识别,并将其作为心搏骤停的标志。出现前述的三种ECG改变，也可确诊为心脏骤停。,哈姆立克急救術,肚臍與劍突之間,向內向上按壓五下,复苏效果的评估心肺复苏效果监测自主心跳呼吸恢复瞳孔缩小、对光反射恢复PETCO2监测PETCO2突然增加，并超过5.3kPa(40mmHg)，是重建自主循环的最早征象脑复苏效果监测脑功能恢复的顺序大致为心跳呼吸对光反应吞咽反射角膜反射咳嗽反射痛觉反应头部转动四肢活动听觉反应意识恢复视觉恢复,小结CPR简易三步骤叫吹压,五大初步急救技术,通气、止血、包扎、固定、搬运,一、通气简易呼吸囊：操作,简易呼吸囊又称人工呼吸器或加压给氧气囊(AMBU)，它是进行人工通气的简易工具。与口对口呼吸比较供氧浓度高，且操作简便。尤其是病情危急，来不及气管插管时，可利用加压面罩直接给氧，使病人得到充分氧气供应，改善组织缺氧状态。,简易呼吸囊的组成一、主要装置：由弹性呼吸囊、呼吸活瓣，面罩或气管插管接口和氧气接口等组成。二、辅助装置：面罩、氧气、流量表、氧气连接管。其中氧气储气阀及氧气储气袋必须与外接氧气组合，如未接氧气时应将两项组件取下。,操作程序11.评估：(1)适应证：是否有使用简易呼吸囊的指征，如急性呼吸衰竭时出现呼吸停止或呼吸微弱经积极治疗后无改善，肺通气量明显不足者；慢性重症呼吸衰竭，经各种治疗无改善或有肺性脑病者，呼吸机使用前或停用呼吸机时。(2)禁忌证：评估有无使用简易呼吸囊的禁忌证，如中等以上活动性咯血、心肌梗死、大量胸腔积液等。,操作程序22.立即通知医生。3.连接面罩、呼吸囊及氧气，调节氧气流量1015升/分（供氧浓度为40%60%）使储气袋充盈。4.开放气道，清除上呼吸道分泌物和呕吐物，松解病人衣领等，操作者站于病人头侧，使患者头后仰，托起下颌。,操作程序35.将面罩罩住病人口鼻，按紧不漏气。若气管插管或气管切开病人使用简易呼吸器，应先将痰液吸净，气囊充气后再应用。6.双手挤压呼吸囊的方法：两手捏住呼吸囊中间部分，两拇指相对朝内，四指并拢或略分开，两手用力均匀挤压呼吸囊，待呼吸囊重新膨起后开始下一次挤压，应尽量在病人吸气时挤压呼吸囊。,6.单手挤压呼吸囊的方法：用左手拇、食指固定面罩，并紧压使病人口鼻与面罩紧合，其余三指放在颏下以维持病头呈后仰位。用右手挤压呼吸球，突然放松呼吸球，使呼吸瓣恢复原形，病人呼出气排入大气。重复挤压动作。,操作程序47.使用时注意潮气量、呼吸频率、吸呼比等。（1）一般潮气量812ml/kg（通常成人400600ml的潮气量就足以使胸壁抬起），儿童10ml/kg以通气适中为好，有条件时测定Paco2分压以调节通气量，避免通气过度。（2）呼吸频率成人为1216次/分，小孩1420次/分）快速挤压气囊时，应注意气囊的频次和患者呼吸频率的协调性。在患者呼气与气囊膨胀复位之间应有足够的时间，以防在患者呼气时挤压气囊。,操作程序57.使用时注意潮气量、呼吸频率、