小儿腰穿指南

小儿腰穿最近做了几个腰穿，大部分成功了，有两个没有成功其中没有成功的两个在做麻醉的时候都回抽到脑脊液，不知道大家有没有用五或二毫升针筒麻醉回抽到脑脊液时直接拔下针筒收集脑脊液？到底可不可以这样做腰穿啊？* 麻醉时应该打到皮下的，怎会有脑脊液呢* 楼主的操作有些不规范了，呵呵，麻醉针不能进入脊髓腔的* 个体的生长发育营养不同，麻醉深浅不好掌握，但一定要先回抽，如果不小心穿进去了，直接拔了针筒，放掉0.5ml，然后再接去送检，应该没问题，如果觉得有损伤，要镜下找皱缩RBC鉴别。* 麻醉针是进去了，但是每次推麻醉药的时候会回抽的，回抽到脑脊液的话肯定不会推麻醉药的:lol:lol:lol:* 多此一举说明一下：麻醉是自皮下到椎间韧带的，腰穿是透过硬脊膜的。所以一般来说麻醉针是不会达到蛛网膜下腔的。但是万一不小心穿进去了，直接拔了针筒，放掉3-5滴，然后再接应该没问题，我就这么干过。* 今年我们这病脑特别多，多是3-6岁的小孩子，不好配合，大都是用5毫升针筒麻醉回抽到脑脊液时直接拔下针筒收集脑脊液，虽然不规范，但那孩子扭来扭去，用穿刺针？汗.！* 腰穿针用7号成功率高* 引用:今年我们这病脑特别多，多是3-6岁的小孩子，不好配合，大都是用5毫升针筒麻醉回抽到脑脊液时直接拔下针筒收集脑脊液，虽然不规范，但那孩子扭来扭去，用穿刺针？汗.！ 要打晕了再抽好点吧?我没有试过做小孩的.不过打晕了,可能影响操作.出出来大家讨论.* 我是住院医生。也没有做过！汗！到底要怎么做呢？斑竹讲下经验撒！* 新生儿的腰穿很难做，我的体会是：用7号头皮针来穿刺比较容易成功。各位以为如何？* 有时也碰到此情况，换空针堵住一些缓慢滴出，可以的。* （1）一定要摆好体位，如果你是右利手，病人最好是左侧卧位，我曾试过右侧位，不好穿，感觉不怎么好，没成功。（2）定好穿刺点，进针要与腰椎间隙平行。（3）因穿刺针柄的凹槽与针头斜面是同向的，穿刺时针柄的凹槽最好旋向病人头部，脑脊液容易从针头斜面流出（4）麻醉时麻醉针不用进入太深，因有时穿刺时突破感会受麻醉影响，不易穿中。（5）稍大号一点的穿刺针亦易穿中。* 不会的吧,是不是,针太长了?用的多大的硬膜外穿刺针?* 可以直接放出来作检杳,不过主要是不要把利多卡因推入珠网膜下腔,因为小孩爱动,所以要特别小心* 可以直接放出来作检杳,不过主要是不要把利多卡因推入珠网膜下腔,因为小孩爱动,所以要特别小心* 对于不小孩子,大多不合作,在操作前先用适量镇静剂,可减少腰穿时哭闹和乱动.* 对于小孩子,大多不合作,在操作前先用适量镇静剂,可减少腰穿时哭闹和乱动.* 腰穿小技巧，包你受用一辈子！书本学不着！ 初到临床的同学们可能在带教老师的指点下为病人作腰穿检查或治疗，尽管腰穿的方法书中都有介绍，但是你要知道，目前医患关系很紧张，你必须做到一次成功才行，否则很容易出现医患纠纷。经常出现有的同学腰穿扎不进去针，反复退针再穿刺，这时候家属就会跑到主任那里去告状，说你拿患者当试验品，搞得同学冷汗直冒，其实只要你掌握以下小技巧，99能一次穿刺成功。腰穿方法书中已有介绍，在此不赘述，你只要注意以下两点：1 建议选择第三或四腰椎间隙穿刺。2 腰穿前打麻药是关键：建议使用一次性针管打麻药。因为这种针头比腰穿包里配的针头长。打麻药时你可以反复试穿，你可以告诉家属多打些麻药后腰穿不疼。然后你选择一个穿刺方向，若麻药针遇到阻力，说明穿刺方向不对，可能碰到椎骨，换个方向穿刺，这时候患者家属不会有疑义，以为你还在打麻药。若很顺利地就将针头全部刺入，说明方向正确。当然你要小心别让针头从根部断了。这时候你要用手指比划住穿刺方向，拔出麻药针，按此方向刺入腰穿针，多数能一次穿刺成功，若仍有阻力，让患者将身体再弓一下，就可刺入.3.消毒的范围建议大一点呵呵.因为第一次做一般不容易成功的.4.腰穿的时候不给家属在旁边！（要不就麻烦)这个事关医疗.我们这里一般都是很自觉的家属自己走开的呵呵5。麻醉、穿刺针入针时稍偏头侧，入针时困难可能遇骨，稍退部分针可向上下（一般向下移一点）入针点，入针方向不变，一般棘间韧带突破时质感教强6。初腰穿者不必太紧张，一般腰包内麻醉针麻醉时最终可全部插入无大碍，但一定要注意回抽无血防药物入血免麻醉意外7。收集脑脊液时针头向头侧，即穿刺针尾端缺口向头侧便于脑脊液引出8。脑脊液置换及注药时注意左手稳持穿刺针，免因置换及注药过程中针头抖动等蛛网膜受损脑脊液外漏，置换及注药时一定要少量多次，免局部浓度变化过剧.注意.“少量多次”是针对置换或注药时反复注入回抽这一过程而言，不可一次性将针管内药物或置换液一次性注入，应当先少量注入（如先注入2ml左右）然后回抽再加大剂注入回抽重复至全部药物或置换液入蛛网膜下腔.这个也不错一起分享：腰穿是儿科的“小儿科”了，这是简单而又基本的操作，有些容易被人忽略：1.体位固然重要，但是左侧卧位尤为重要，除非你是左撇子；2.操作熟练固然重要，但是局部麻醉尤为重要，试想想让你来我给你做腰穿，不作麻醉试试？我还保证，一次见水（CSF），你受得了？反正我是不行，更不用说儿童了。3.程序、手法固然重要，但是结果更为重要，那就是要“一针见水”而“不是一针见血”。初学者应该以此为标准，严格要求自己。 4.假如遇到一个大胖子，任何人没有办法摸到脊柱和椎间，怎么办？好办，请拿一个尺子来，测量该巨型胖子左侧卧位时候侧宽（高），取1/2值，向头尾方向麻醉大约2-3个椎体距离，再以腰穿针尝试进针，遇到有骨质的地方即退针向上（下）2-3毫米的地方逐次进针，一直到能够顺利进针，有刺破感时候即可了。如果不作局部麻醉，这样的操作是难以想象的。5.尽可能用新的腰穿针，因为新的针尖锋利容易成功。6.针尖的开口一定要朝向患儿的头部，这样如果压力不高，水容易流出来。7.进针一定要垂直。如果是鞘内注射，一定要注意要上级医生在场，注意查对药物。* 今年的病脑好象很多，做的腰穿也多，现在很熟练了。小小孩用2，5ML注射器针穿刺，不用麻醉。大孩子就要腰穿针7号或9号，动作快就不用麻醉，不熟练的就先麻醉，毕竟在麻醉的时候也是有痛的。用5毫升针筒麻醉回抽到脑脊液时直接拔下针筒收集脑脊液，这样我也有过，应该没什么问题。* 斑竹别看资料介绍的经验很有用，现在胖小孩多了，给诊断性穿刺带来了一定的麻烦。不久前刚好遇到一位患儿，6岁体重53Kg，怀疑病毒性脑炎，在外院做了2次腰穿都未成功， 患儿配合也不好，所以我们做好了充分的准备工作：1.向家属讲明，取得家长的理解；2.不要有家长在场；3.患儿的体位摆放更重要；4.麻醉时面积要大，选择穿刺点向头尾方向大约2-3个椎体距离；5.腰穿针尝试进针，遇到有骨质的地方即退针向上（下）2-3毫米的地方逐次进针，一直到能够顺利进针，有刺破感时候即可了。结果一次穿刺成功。在此十分感谢斑竹别看资料。* 我做腰穿时，如两岁以下一般不麻醉，直接做，麻醉不麻醉小孩都会哭闹的。大点的小孩需要麻醉，局部利多卡因麻醉，先在皮下打个皮丘然后由深到浅麻醉，不要太深，不会抽到脑脊液的。麻醉后在在麻醉针眼处垂直进穿刺针。一般都能成功。*二家长的意见也很大。不要在床边做，要到穿刺室。并对家长说：我们要消毒了，请你们暂时到室外等候。穿刺室门上的玻璃是我们特意贴上了不透明的窗纸。新手做时，老师也可带手套，至少带口罩帽子，最后要亲自拿着有脑脊液的试管给家长说：压力不高、很清亮，很顺利。体位很重要,一定让他屈髋抱膝。56岁以上的孩子可以这样做，45岁以下的的孩子就要看那个助手的水平了：助手帮助扶好或抱好孩子是穿刺成功的一半。尽量弓背；背部一定要垂直于操作台；头部可以垫枕头，以使脊柱不侧弯、不旋转，平行于操作台。勿同时压迫颈部两侧（颈动脉）。其次拇指放在三四腰椎间隙的中间。穿刺紧帖拇指进针。挺好。但对于一个新手来说，第一、穿刺针离拇指太近，有穿破手套的可能；第二、尽管戴着手套，拇指还是尽量离穿刺点远一些。因此我们的建议是：左手拇指放在第三腰椎脊突上（比放在三四腰椎间隙的中间相对稍稍容易固定一点），右手摸一下第四腰椎脊突，估计一下中点，然后打麻醉、再从麻醉点进针。在穿刺过程的早期及中期，左手拇指不要离开第三腰椎脊突，可以始终提醒你的穿刺点及穿刺方向是否正确。两次突破感后就见到脑脊液了。在儿科不必给新手过分强调突破感，至少不能强调两次突破感。个人的感觉是89/10有一次突破感，拔出针芯后便见到脑脊液了；12/10没有突破感，拔出针芯后便见到脑脊液了。穿刺过程中大约有3/10感觉像穿在麻制品（即韧带）中的感觉，即感到不断地受到轻微阻挡，几乎100会成功；大约有67/10感觉像穿在面制品中的感觉，即感觉不到有任何轻微阻挡，只是觉得有点紧，绝大多数也会成功；大约有01/10感觉像穿在水制品中的感觉，即感觉不到有任何轻微阻挡，很松软，要注意失败的可能。进针后很容易抵住骨头，调整位置后还是不行。针头向头侧偏15度、助手协助弓背至最大程度。还不行？请老师做，必要时用安定，既可镇静又可松弛背部肌肉。麻醉至硬膜外我也一直困惑：如何判断到了硬膜外？！我们的想法是：反正是浸润麻醉、反正我们坚决反对直接用麻醉针做腰穿，故麻醉深度比估计的腰穿深度小0.51cm左右，到不了硬膜外，但可浸润至硬膜外。而且（见下一段）：患儿在进针的刹那间会疼痛明显，身体躁动的确如此，穿刺针进入皮及皮下时痛感最明显，再往内痛感就很不明显了，故1、麻醉不必危险地麻醉到至硬膜外。2、穿刺针要从麻醉的针眼进针。3、穿刺针进入皮及皮下时动作要快。去枕平卧去枕俯卧能更好的减少脑脊液漏，只是不太舒服。但在鞘注后我们是嘱患儿尽量去枕俯卧。边缓慢麻醉边进针我们干脆量化为抽取2ml利多卡因，打完皮丘后，每进针0.5cm，轻轻回抽，注入0.5ml。方便新手理解与操作。边缓慢麻醉边进针。注药前回抽时往往有脑脊液回出对于高手来说这样当然不错。但我们是坚决反对新手这样做。理由是：1、麻醉针头过分锋利，突破感更不明显，容易穿得过头，损伤脊髓后丰富的静脉丛，导致出血。90的出血都是穿得过头了，因为皮下至蛛网膜之间血管很少。2、不方便测压。3、从麻醉针头滴出的脑脊液滴速尚无参考值，书上的参考值都指的是从穿刺针中滴出的脑脊液滴速。4、拔针时没有针芯，脑脊液相对稍容易漏出甚至形成小窦道。5、针易断（zbq2005战友）。3岁，99我们常打麻醉后用穿刺针做。13岁视情况而定。至少有一点可以肯定，那就是打了麻醉的肯定是打算用穿刺针做的。1岁，90我们也常不打麻醉直接用针头做。关键是相对偏快、不来回穿刺。太慢或来回穿刺易使针头被脂肪、肌肉、渗血等堵塞。12次穿刺失败，则一定要再换一个针头。穿刺进入棘间韧带后可将针尖向头偏15，往往可顺利穿入我们不主张在穿刺过程中改变方向，而是尽量退至皮下，再按某方向进针。“你你”战友转贴的内容都很经典，尤其是鞘注。你每次穿刺不成功的原因在于你的肘部垂下来或翘上去了当新手觉得自己已经端平了，此时有20的可能的确较平；有70的可能针尾下垂；只有10的可能针尾上翘。Maohxiong战友原创的内容也很经典。如果背部已经垂直于操作台、屈髋抱膝弓背的角度已达最大、穿刺点肯定在第三四腰椎间隙的中点、穿刺12cm松开手后穿刺针垂直于背部平行于操作台，那么你继续进针，98会成功。试想，那后面还会有啥？当然是脑脊液在等着你！那2没成功的时候就喊你的上级医生，也给老师留点机会吗！上级医生会怎么办哪？可能会再注意以下几点：1、患儿是否已开始烦躁不安？用点安定！2、摸一摸第三四腰椎脊突，看看穿刺点虽然已在第三四腰椎间隙的中点，但是否也在脊突连线上。3、拔出针芯，用针芯测一下进针深度。若太浅，则继续进针，仍无突破感时每进针0.20.5cm便拔出针芯，看看针芯前端有无水痕。若太深，则退至皮下，重新穿刺，针头向头侧倾斜（实际只有不到20左右需要这样刻意的向头侧倾斜）。感觉应该到了或有突破感了，但仍未见脑脊液流出，则注意穿刺针尾部缺口（与头部针头坡面一致）的方向，轻轻拧向头的方向，避免头部针头坡面紧贴蛛网膜下腔的