5中医病案写作.ppt

2020/5/31，1，第五章中医病案书，2，2020/5/31，目的与中医门诊病案住院病案书要求，写字要求书(门、住)用英语写中医门诊、住院病案的重点，难点3，2020/5/31， 22222222222卡卡卡卡卡6门诊病历要求当时完成的住院杂志要求12小时完成的急诊住院的住院杂志要求4小时内完成。 实习医生写普通病历，住院医生写医院杂志，各自按时完成，不能互相替代。 认真、事实、准确、及时、具体要求4，2020/5/31，要体现中医的特点，根据中医的基本理论，以四诊为辨证论治依据，尽量用中医名词来体现整体观念和辨证论治精神，5，2020/5/31，b .病历内容完整要求系统，重点强调冗长和多书无关的，必须淡化主症用语的引用词必须合病，不得玩弄夹克或曲解经文。 6，6，2020/5/31，c .字要清楚。 语言通顺，符合英语表达习惯和语法规则，标点符号正确，卷曲面清洁，不得涂戳、填补，不得雕刻所有记录。 都是用钢笔、蓝墨水和圆珠笔写的。、7、7， 2020/5/31，门诊病历制作形式，1 ) dateofthevisit2) chiefcompilent (s )主诉3)PresentIllness现病史4)CurrentSymptoms现病史5)PastHistory既往史6)LifeHistory生存史7 2020/5/31，8)Inspection， listening0-0-0-0.物理扩展： thepatientwasweakwithapaleusterlesscomplexion.thepulsewasthreaddyandsoboggy系统ungueware hite fur.theheartandlungswereallnormal.theabdomenwassoftdflat， therewastendenessintherightlowerbdomen ther werentrebounddtendernessandsmusculrtension.resultsofgynecologicalexaminationwerealne 15诊断程序： dysmenorrhea (patternofdeficincyofqi，Blood，heatrtandsleen )诊断程序：16，2020/5/31， therapeutic principle : relievingthesecondarysymptmintheacutestage : stoppingtheabdominalpainquicklywithacupunctre； treatingtherootcauseinthechroniccstage； afterthepainisrelieved，usingsomeqi-invigorating，heart spleen-nourishingandsblood-nourishingmedicinalsinordertocuretherdiseasell pre script : modifidcontictionforinggoratingspleendourishingtheheart.dancing，PiloseAsiabellRoot30gBaiZhu， bigheadatractylodesrhizome 15 gfughushen poriawithostwood 15 gsuanzaoren，WildJujubaSeed15gYuanZhi，PolygalaRoot12gShiChangPu， grassleavedsweetflagrhizome 12 gbaishao，whitepeonyroot 12 glongyanrou longan aril 18 gzhihuangqi，moxa-preparedmilkvetcroot 25 gdanggui， chineseangelicaroot9gshudihuang，preparedrehmanniaroot25gmu，aucklandiaroot 15 g wumei black plum 12 gyi yiren，CoixSeed25gZhiGanCao， PreparedLiquoriceRoot15g，18，2020/5/31， allotheabovedrugsweretobedecctedinwaterforataing.5 dosswereprescribed.coolandcoldfoodwasforbiddenduringthetreatment.in addition diatelinedortinestotthepainqually .19，2020/5/31，acupunctumethod : ipricketherightpointofongdu (lr6 ) with a 1.5 Cun needle， manipulatingtheneedlewithheattproducingskill.theabdominalpainwasrelievedimmediatelybysuchskillfulacupunctre.thenshereturnedhome neseherbs .20，2020/5/31，effect observation : aftertakingthedecoction， shecamebackandtoldmetherabdominionhaddisppearedalready.shefeltshewasenergeticverymuch.thesnshewastolotakethepillsforinvitingspp artinordertoreinforcethecurativeeffect.after 1年s follow-up，theillnessdidntre cur.thensending .21，2020/5/31， 住院病历形式1 ) basic information2) chiefcompilent (s )主诉3)PresentIllness现病史4)CurrentSymptoms现病史5)PastHistory现病史6)LifeHistory生活史7)FamilyHistory 31 8)Inspection、listening smelling palpation pulse-taking愿望、温度、诊断9)summaryofthefourexamins四诊断摘要10)PatternIdentification :步骤11 )诊断PrincipleofTreatment规则13 ) prescriptofchinesemedicinalsand/oracumoxatherapy中药或针灸处方，23，2020/5/31 14 ) preparationmethodsandcontractindications煎法和禁忌15)NursingRequirements护理要求16 ) physicalexanditionanddiagnosisinwestrnmedicine西医检查诊断17 ) SignatureofthePractitioner医师签字，24，2020/5/31，写作要点，1)Signature签字：医师的指示由住院医师写作签名，进修、进修医师发出医师指示时，必须由高级医师审查签名。 上级医生在斜线上签字，实习医生在斜线下签字，不给x医生签字或写字。 2)Format格式：病历的所有记录都有患者的姓名、住院编号、页码，日期请始终按照“MonthDateYear”的顺序用阿拉伯数字填写。 25，2020/5/31，3)RedMark红笔：住院病历、住院杂志、初次经过杂志、会议记录、转科记录、出院总结、死亡记录等，都以红笔显示在上中央。 4)QualityControl的质