雾化吸入在多科的应用1.ppt

雾化吸入糖皮质激素在内外科的临床应用,青岛市市立呼吸科,提要,糖皮质激素雾化吸入疗法概述吸入糖皮质激素的药理学特点雾化布地奈德在哮喘中的应用雾化布地奈德在COPD中的应用雾化布地奈德在围手术期气道管理中的应用,吸入疗法的概念,吸入的药物是以气溶胶的形式输出，并随呼吸进入体内，气溶胶具有巨大的接触面，有利于药物与气道表面黏膜上皮细胞接触而发挥药效1,1.洪建国.吸入装置的研究进展/林江涛，殷凯生.哮喘防治新进展专题笔谈.北京：人民卫生出版社.2008:206-16.,雾化吸入疗法的概念,1.洪建国.吸入装置的研究进展/林江涛，殷凯生.哮喘防治新进展专题笔谈.北京：人民卫生出版社.2008:206-16.,吸入疗法最适宜的雾粒大小,5m绝大多数被截留在口咽部，最终经吞咽进入体0.5m虽能达到下呼吸道，潮气呼吸时，90%药物微粒又可随呼气排出体外,雾粒大小直径1-5m最为适宜,布地奈德,二丙酸倍氯米松,10m,10m,Sbirlea-ApiouG,KatzI,CaillibotteG,etal.Depositionmechanicsofpharmaceuticalparticlesinhumanairways./HickeyAJ.InhalationAerosols.InformaHealthcareUSA,Inc.2007:1-30.,雾化吸入布地奈德混悬液时，呈不规则形状的雾粒更易进入下呼吸道1,吸入雾粒的形态也影响药物在气道内的分布,氧气驱动雾化吸入装置,高速墙式给氧装置或氧气瓶氧气气体流量在68升/分时能获得最佳气雾,医院最常用的雾化装置(使用方便,经济),雾化器(Nebulizer),空气压缩机(1.1巴)带有间断控制按钮的PARILL喷雾器配置1个成人面罩和3个口含器,雾化吸入泵,提要,糖皮质激素雾化吸入疗法概述吸入糖皮质激素的药理学特点雾化布地奈德在哮喘中的应用雾化布地奈德在COPD中的应用雾化布地奈德在围手术期气道管理中的应用,布地奈德特殊的分子结构奠定了药理学基础,与脂肪酸可逆地共价结合-高亲脂性和气道选择性,BrattsandRetal.Theroleofintracellularesterificationinbudesonideonce-dailydosingandairwayselectivity.ClinTher.2003;25:28-41,Miller-LarssonAetal.Reversiblefattyacidconjugationofbudesonide.Novelmechanismforprolongedretentionoftopicallyappliedsteroidinairwaytissue.DrugMetabDispos.1998;26:623-30.,HochhausGetal.Glucocorticoidactivityandstructureactivityrelationshipsinaseriesofsomenovel17alpha-ether-substitutedsteroids:influenceof17alpha-substituents.JClinPharmacol1997;37:881892,吸入布地奈德的药理学特性,对受体有高亲和力和有适当的水溶性独特的酯化作用，高亲脂性和气道选择性清除速率快,布地奈德对人体肺组织上的糖皮质激素受体具有高亲和力,JohnsonM.Developmentoffluticasonepropionateandcomparisonwithotherinhaledcorticosteroids.JAllergyClin.Immunol.1998;101:S434-S439,布地奈德有适当的水溶性,PedersenSetal.Acomparisonoftheefficacyandsafetyofinhaledcorticosteroidsinasthma.Allergy.1997;52(39Suppl):1-34,布地奈德2400g,安慰剂,0,10,20,30,40,p0.05,GibsonPG,etal.Acuteanti-inflammatoryeffectsofinhaledbudesonideinasthma:arandomizedcontrolledtrial.AmJRespirCritCareMed.2001;163:32-6.,单剂量吸入布地奈德6小时内显著降低痰液中的嗜酸细胞含量,痰液中嗜酸细胞含量(%),EngelTetal.Single-doseinhaledbudesonideinsubjectswithchronicasthma.Allergy.1991;46:547-53,单剂量布地奈德3小时快速改善FEV1,FEV1(%，正常预测值),吸入布地奈德的药理学特性,对受体亲和力强独特的酯化作用，高亲脂性和气道选择性清除速率快,17,布地奈德,布地奈德,细胞核,脂解作用,酯化作用,布地奈德复合物无活性,糖皮质激素受体,细胞膜,长链脂肪酸,布地奈德独特的酯化作用产生的高亲脂性-延长药物在气道停留时间,BrattsandRetal.Theroleofintracellularesterificationinbudesonideonce-dailydosingandairwayselectivity.ClinTher.2003;25:C28-41,100806040200,大鼠气管以同位素标记药物表面灌流后滞留时间比较,布地奈德在气道粘膜滞留时间长,Miller-Larsson,A.etal.Prolongedreleasefromtheairwaytissueofglucocorticoidsbudesonideanduticasonepropionateascomparedtobeclomethasonedipropionateandhydro-cortisone.Amer.J.Respir.Crit.CareMed.1994,149,A466.,吸入布地奈德的药理学特性,对受体亲和力强独特的酯化作用，高亲脂性和气道选择性清除速率快,布地奈德清除最快吸入激素清除越快全身副作用越小,HochhausGetal.Pharmacokinetic/pharmacodynamicaspectsofaerosoltherapyusingglucocorticoidsasamodel.JClinPharmacol1997;37:881892.,250200150100500,01224364860728496108,布地奈德1mg,bid.反复用药后血浆与组织内药量变化,首剂后时间(小时),药物量(ug),反复使用布地奈德在全身脂肪组织中无蓄积,血浆和脂肪都没有蓄积,KllnAetal.Drugdispositionanalysis:acomparisonbetweenbudesonideandfluticasone.JPharmacokinetPharmacodyn.2003;30:239-56.,治疗剂量布地奈德未见对肾上腺皮质的抑制,0,200,300,100,400,安慰剂,布地奈德100gBid,Shapiroetal.Dose-relatedefficacyofbudesonideadministeredviaadrypowderinhalerinthetreatmentofchildrenwithmoderatetoseverepersistentasthma.JPediatr1998;132:976-82,500,600,布地奈德200gBid,布地奈德400gBid,多中心，随机，双盲，安慰剂对照n=404年龄6-18岁,血浆皮质醇浓度(nmo/L),吸入布地奈德治疗剂量5年对患儿身高发育无影响,PedersenSetal.Growthandadultheightinchildrentreatedwithbudesonidefor5yearsintheSTARTstudy.ATS.2004;AbstractsA37,提要,糖皮质激素雾化吸入疗法概述吸入糖皮质激素的药理学特点雾化布地奈德在哮喘中的应用雾化布地奈德在COPD中的应用雾化布地奈德在围手术期气道管理中的应用,雾化布地奈德在哮喘中的应用,哮喘的定义哮喘的发病机制哮喘的管理和治疗吸入糖皮质激素在哮喘中的应用,哮喘的定义,支气管哮喘是由多种细胞和细胞组分参与，并起作用的气道慢性炎症性疾患，其气道慢性炎症伴随着气道高反应性，导致喘鸣、呼吸困难、胸闷和咳嗽，特别是夜间或凌晨。这些发作通常伴发广泛，但可变的气流阻塞。气流阻塞往往可以自行缓解或经治疗而逆转。,GlobalInitiativeforAsthma:GlobalStrategyforAsthmaManagementandPrevention2010,过敏原,职业性接触,慢性气道改变,病毒感染,气道阻塞,症状,气道炎症表现为哮喘发作的关键环节,张晓非等.支气管哮喘发病机制的研究进展.中国煤炭工业医学杂志2010;13(8):1251-4,29,哮喘的分期,急性发作期：病人出现以喘息为主的各种症状，其发作持续的时间和程度不尽相同。慢性持续期：亦称非急性发作期，指许多患者即使没有急性发作，但在相当长的时间内总是不同频度和（或）不同程度地出现症状（喘息、咳嗽和胸闷），因此需要依据就诊前临床表现，肺功能对其病情进行评价。临床缓解期：经过治疗或未经治疗症状和体征消失，肺功能（FEV1或PEF）80%预计值，维持4周以上。,GlobalInitiativeforAsthma:GlobalStrategyforAsthmaManagementandPrevention2010,哮喘急性发作定义,气促、咳嗽、喘息或胸闷等症状突然发生或呈进行性加重常伴有呼吸困难，以呼气流速下降为特征Exacerbationsofasthma(asthmaattacksoracuteasthma)areepisodesofprogressiveincreaseinshortnessofbreath,cough,wheezing,orchesttightness,orsomecombinationofthesesymptoms.,GlobalInitiativeforAsthma:GlobalStrategyforAsthmaManagementandPrevention2010,哮喘急性发作时病情严重程度的分级,中华医学会呼吸病学分会哮喘学组.支气管哮喘防治指南(支气管哮喘的定义、诊断、治疗和管理方案).中华结核和呼吸杂志.2008;31(3):177-185,吸入短效2受体激动剂，通常采用雾化途径，每20min吸入一个剂量，共1h吸氧，使血氧饱和度90（儿童95）若不能迅速缓解，或患者最近已口服糖皮质激素或急性发作较重，使用全身性糖皮质激素禁用镇静剂ICS为其气道慢性炎症长期控制的最有效药物，可减少急性加重,哮喘急性发作的治疗,GINA2010,GINA指南：ICS治疗哮喘加重,采用4倍剂量的ICS治疗成人哮喘加重，疗效与口服糖皮质激素相当(EvidenceA)。ICS治疗哮喘加重是有效的。一项研究显示，给予大剂量的ICS和沙丁胺醇治疗哮喘加重，疗效较单用沙丁胺醇好(EvidenceB)，并且在很多指标上优于附加全身激素，包括住院，特别是严重的哮喘发作。,GINAReport.2009.,高剂量激素才可能启动非经典途径，快速起效,刘晓鸣，卢思广.糖皮质激素膜受体的研究进展.国外医学儿科学分册.2004；31（4）：221-223ButtgereitFetal.Standardisednomenclatureforglucocorticoiddosagesandglucocorticoidtreatmentregimens:currentquestionsandtentativeanswersinrheumatology.AnnRheumDis2002;61;718-722ButtgereitFetal.Rapidglucocorticoideffectsonimmunecells.Steroids2002;67:529-534,两种糖皮质激素受体特性比较,胞内受体,膜受体,细胞膜,细胞浆,75-90%,19.5nM,定位,数量,解离常数,10-25%,239nM,ICS治疗哮喘加重起效迅速：一项基于循证研究的分析,研究目的：分析在急诊室早期应用(1-4小时)ICS治疗哮喘加重的疗效研究方法：来自1966-2006年不同数据库(MEDLINE,EMBASE,CochraneControlledTrialsRegister)发表的随机对照研究，包括初级研究、综述以及文章的引文入选了17项符合入选标准的随机、双盲、安慰剂对照研究（6项成人和11项儿童），包括470名成人患者，与663名儿童及青少年患者主要终点为住院率和急诊出院率,RodrigoGJ.Chest.2006Nov;130(5):1301-11.,研究结果：多剂量ICS2-4小时后可显著降低住院率(7项研究n=601),ICS治疗哮喘加重起效迅速：一项基于循证研究的分析,RodrigoGJ.Chest.2006Nov;130(5):1301-11.,ICS治疗哮喘加重起效迅速：一项基于循证研究的分析,研究结果：ICS治疗2-3h后，显著提高急诊患者的早期出院率（6项研究n=545）,RodrigoGJ.Chest.2006Nov;130(5):1301-11.,雾化吸入布地奈德联合支气管舒张剂在成人哮喘急性发作时有效控制气喘症状,HigenbottamTW,etal.ComparisonofnebulizedbudesonideandprednisoloneinsevereExacerbationsinadults.BioDrugs.2000;14(4):247-254普米克令舒用法用量详见说明书,研究结果显示：与口服激素组相比，普米克令舒组24小时后气喘严重程度显著降低。(入选患者年龄18-55岁),布地奈德3.2mg/天+雾化特布他林,强的松龙40mg/天+雾化特布他林,雾化吸入布地奈德更快改善患者急性发作时的肺功能,EdigerD.etal.Clinicaleffectivenessofnebulisedbudesonideinthetreatmentofacuteasthmaattacks.TuberkulozveToraksDergisi.2006;54(2):128-136普米克令舒用法用量详见说明书,研究结果显示：NB组、SC组治疗第1天后，FEV1占预计值百分比均显著升高，NB组由49.1%升高至66.3%，而SC组无显著变化。与单用全身激素相比，雾化吸入布地奈德能更快改善肺功能。(入选患者平均年龄47.1岁),1mg/kg/天,4mg/天,Devidayal,SinghiS,KumarL,etal.ActaPaediatr.1999;88(8):835-40.,雾化吸入普米克令舒(0.8mg共3次，间隔半小时)+雾化吸入沙丁胺醇(0.15mg/kg共3次，间隔半小时)n=41,100806040200,急性哮喘完全缓解比例（%),三剂雾化结束,雾化结束后1小时,雾化结束后2小时,P0.001,P0.001,P0.001,口服强的松龙(雾化吸入沙丁胺醇之前，2mg/kg)+雾化吸入沙丁胺醇(0.15mg/kg共3次，间隔半小时)n=39,足量普米克令舒治疗哮喘急性加重疗效比全身激素更好,结果显示：普米克令舒组治疗急性哮喘完全缓解比例在三剂雾化结束后及结束后1、2小时均优于口服强的松龙组。,足量普米克令舒治疗急性哮喘疗效与全身激素相似或更好,Matthewsetal.ActaPaediatr1999;88:841843,分级：0=无；1=轻度；2=中度；3=重度,1.251.000.750.500.250,FEV1(L),0-0.8-1.6-2.4-3.2-4.0,哮喘症状评分的改善值*,喘息,呼吸急促,P0.01,NS,P0.05,吸入用布地奈德混悬液（2mgq8hx3，n=23）口服强的松龙（2mg/kg体重最高40mg，qd，n=23）,基线治疗后,基线治疗后,结果显示：对口服或静脉激素治疗不能耐受者，普米克令舒可作为有效选择,P=NS,短期使用全身激素的危害,WilsonAM,etal.Chest1998;114(4):1022-1027,结果显示：强的松龙具有显著的剂量依赖性皮质醇抑制作用，进而具有产生急性皮质功能减退的潜在危险，而雾化普米克令舒即使4mg/天时，几乎未产生相应抑制作用。,提要,糖皮质激素雾化吸入疗法概述吸入糖皮质激素的药理学特点雾化布地奈德在哮喘中的应用雾化布地奈德在COPD中的应用雾化布地奈德在围手术期气道管理中的应用,雾化布地奈德在COPD中的应用,COPD的定义COPD的发病机理COPD的治疗指南吸入糖皮质激素在COPD中的应用,COPD的定义,COPD是一种可以预防、可以治疗的疾病，以气流受限为特征，气流受限不完全可逆，并呈进行性发展，与肺部对香烟烟雾等有害气体或有害颗粒的异常炎症反应有关。COPD主要累及肺脏，但也可引起全身（或称肺外）的不良效应,正常,COPD,GlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDisease2010,COPD:以炎症为核心的多因素构成的疾病,炎症细胞数量/活性增加炎症介质水平升高:IL-8,TNF-,LTB-4和氧化剂引起蛋白酶/抗蛋白酶失衡,杯状细胞增生/化生粘液腺肥大平滑肌质量增加气道纤维化肺泡破坏,营养状态差BMI降低骨骼肌损伤虚弱无力,失去肺泡附着弹性回缩力丧失平滑肌收缩增强,IL=白介素LTB-4=白三烯B4TNF-=肿瘤坏死因子-,粘液分泌过多粘液纤毛运输减少粘膜损伤,AGNAgusti.RespiratoryMedicine2005;99:670-682,COPD局部及全身症状的发病机理,DouradoVZetal.JBrasPneumol.2006Mar-Apr;32(2):161-71.,COPD,局部表现,全身表现,FEV1下降,充气过度,通气受限,呼吸困难,活动受限,炎症性过程,氧化应激,细胞因子,食欲下降营养不良,外周肌肉萎缩,运动耐量,生活质量,IL-6,IL-8,IL-1,TNF,COPD的分期,稳定期患者咳嗽，咳痰，气短等症状稳定或症状轻微急性加重期患者出现超越日常状况的持续恶化，并需改变基础COPD的常规用药者通常在疾病过程中，患者短期内咳嗽，咳痰，气短和(或)喘息加重，痰量增多，呈脓性或黏脓性，可伴发热等炎症明显加重的表现,GlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDisease2010,AECOPD院外处理,支气管扩张剂治疗增加现有的短效支气管扩张剂剂量或使用频率，推荐使用2激动剂(EvidenceA).糖皮质激素抗生素,GOLDReport2008,p64,AECOPD院内/急诊室处理原则,氧疗支气管扩张剂增加现有的短效支气管扩张剂剂量或使用频率联合使用2激动剂及抗胆碱能药物使用储雾罐或气动雾化泵必要时使用静脉茶碱类药物糖皮质激素（口服或静脉）抗生素治疗（口服或静脉，有细菌感染迹象时）机械通气治疗等,GOLDReport2008,p65,糖皮质激素在AECOPD中的作用,益处：缩短恢复时间改善肺功能(FEV1)改善低氧血症(PaO2)(EvidenceA)可能降低早期复发、治疗失败以及延长住院时间的危险性建议：如果AECOPD病人FEV150%预计值，应在支气管扩张剂的基础上增加糖皮质激素。,GOLDReport2008,p.64,全身激素治疗的主要不良反应,代谢：肥胖、糖代谢紊乱循环系统：高血压眼：白内障和青光眼皮肤：痤疮、多毛、紫纹色素沉着内分泌系统：库欣综合征抑制HPA轴,骨：骨质疏松和骨折性功能异常易发感染失眠精神症状电解质紊乱,雾化吸入糖皮质激素作用迅速，安全性高效使其成为治疗AECOPD的理想选择,直接进入支气管和肺部,减少了全身药物的用量,使用安全可靠,雾化吸入糖皮质激素,迅速发挥作用,副作用小,无需特殊吸入技巧,德国百瑞吸入疗法,雾化吸入糖皮质激素的优势,雾化吸入糖皮质激素有效治疗COPD急性加重,EurRespirJ2007;29:660667,一项为期10天包括159例COPD急性加重患者的随机、对照研究，比较了标准支气管扩张剂治疗联合雾化吸入布地奈德或全身激素治疗的疗效。,*,*与支气管扩张剂组相比P=0.004,雾化吸入糖皮质激素治疗COPD急性加重安全性更好,EurRespirJ2007;29:660667,一项为期10天包括159例COPD急性加重患者的随机、对照研究，比较了标准支气管扩张剂治疗联合雾化吸入布地奈德或全身激素治疗的疗效。,*,*,*与其余两组相比，P0.05,强的松龙30mgq12h(n=62),雾化布地奈德2mgq6h(n=71),安慰剂(n=66),MaltaisF,etal.AmJRespirCritCareMed2002;165(5):698-703.,雾化布地奈德治疗AECOPD有效改善患者肺功能,用药后的FEVI(L),雾化布地奈德改善AECOPD患者肺功能同口服激素相似,不同治疗组之间FEV1（使用扩张剂后）变化的差异（L）,0.0,0.1,0.2,0.3,-0.1,-0.2,口服泼尼松龙组-安慰剂组,雾化布地奈德组-口服泼尼松龙组（无统计学差异）,0.10L,0.16L,-0.06L,雾化布地奈德组-安慰剂组,MaltaisF,etal.AmJRespirCritCareMed.2002;165:698-703.,提要,糖皮质激素雾化吸入疗法概述吸入糖皮质激素的药理学特点雾化布地奈德在哮喘中的应用雾化布地奈德在COPD中的应用雾化布地奈德在围手术期气道管理中的应用,雾化吸入激素在围手术期患者气道管理中的应用,主要内容,围手术期影响肺功能的因素围手术期气道管理的措施雾化吸入糖皮质激素治疗气道炎症改善肺功能围手术期应用雾化吸入布地奈德辅助治疗病例,术前老年患者肥胖有呼吸道疾病长期卧床吸烟,术中麻醉剂气管插管机械通气高浓度氧体外循环手术(部位、持续时间),术后止痛不完善呼吸机辅助不当体液失衡排痰不充分肺部改变(肺不张、肺膨胀等),围手术期影响肺功能的主要因素,蔡铁良等.临床军医杂志.2005;33:499-501.,手术后，患者不可避免地发生肺通气功能抑制和气体交换障碍上腹部、胸腔手术尤为严重全麻对肺功能的影响大于硬膜外阻滞麻醉和手术时间越长，肺功能损害越重,赵鹤龄等.中华麻醉学杂志.1994;14:23-6.,手术与麻醉对肺功能的影响,气道炎症是影响肺功能的主要病理改变之一,行气管插管吸入全麻的患者，多种因素对气道的刺激，可诱发气道痉挛、炎症和水肿。老年患者、合并呼吸系统疾病患者，有吸烟史的患者气道局部防御能力较低，术后较易出现急性或慢性气道炎症反应。,气道炎症反应使平滑肌张力增高，气道粘膜水肿，气道口径减小，呼吸系统顺应性下降，从而影响肺功能。,房洁渝等.中华麻醉学杂志2005;25:714-5.,戒烟、控制职业或环境污染抗菌药物粘液促动剂支气管扩张剂,糖皮质激素氧疗气道湿化或雾化机械通气康复治疗,围手术期气道管理的主要措施,传统的雾化吸入治疗方法,不适于雾化吸入的药物,茶碱：对气道刺激,禁忌应用a-糜蛋白酶：诱导支气管上皮鳞状化生抗生素：吸入在气道局部抗菌作用不确切地塞米松：只有吸入激素有气道抗炎作用,地塞米松不可以用于雾化,产生的雾化颗粒较大，达不到35m的有效颗粒药物只能沉积在大气道其结构中无亲脂性基团，因而与糖皮质激素受体的亲和力较低，局部抗炎作用弱其水溶性较大，与气道黏膜组织结合较少，肺内沉积率低，很难在局部产生疗效,杨媛华，雾化吸入给药：现状与误区.中国医学论坛报.2009.12.10,布地奈德是唯一FDA批准的雾化吸入糖皮质激素1,1.SzeflerSJ,etal.Safetyprofileofbudesonideinhalationsuspensioninthepediatricpopulation:worldwideexperience.AnnAllergyAsthmaImmunol.2004;93:8390.,适于雾化吸入的药物,抗炎药（糖皮质激素）：普米克令舒（布地奈德混悬液）1mg/2ml，抗炎作用,适用于气道抗炎治疗支气管扩张剂2-激动剂：万托林（沙丁胺醇）0.05%20ml博利康尼（特布他林）雾化溶液5mg/支扩张支气管,缓解哮喘急性发作抗胆碱药：爱全乐（异丙托溴胺）水溶液0.5mg/2ml/支扩张支气管,降低迷走神经兴奋性复合制剂：抗胆碱药2-激动剂可必特（异丙托溴胺沙丁胺醇）水溶液2ml/支化痰药：沐舒坦15mg/2ml，N-乙酰半胱氨酸（富露施）,雾化吸入治疗的作用,雾化吸入法是当前治疗急慢性呼吸系统疾病的重要方法之一适合年老体弱，无力咳嗽、咳痰的开胸手术患者湿化呼吸道，稀释痰液，利于呼吸道分泌物的排出，改善缺氧和呼吸困难局部消炎、解除支气管痉挛,早期行雾化吸入的意义,早期雾化吸入能使药物随深而慢的呼吸均匀地到达终末细支气管及肺泡充分发挥抗菌、消炎、稀释痰液的作用使痰及时排出，保持呼吸道通畅，有效地减少肺部并发症的发生,雾化吸入布地奈德辅助治疗腹部手术患者入选患者和研究设计,择期行腹部(肝、胆、胃肠)手术的全麻老年患者22例，年龄65-80岁，睡眠呼吸暂停综合征级，未见严重心、肝、肾功能异常、呼吸衰竭。剔除条件：FEV11.0L，并发严重疾病、在最近12个月内有口服或静脉注射糖皮质激素史、最近8周有急性呼吸道感染史。