髋部骨折ppt课件

2015-12-24,髋部骨折的治疗,1,前言,应对老龄化是当代全球和国内所面临的重要课题髋部骨折很常见，致残率及死亡率高，家庭和社会负担重，目前在国际上已经将其列为与心脑血管疾病同等重要的疾病，确定髋部骨折的最佳治疗策略对减少病患残疾有重大意义。,2,流行病学epidemiology,据估计在1990年全世界范围内髋部骨折约有166万例，由于老年人口的增长，到2050年这一数字将上升到626万例；发病率高，老年常见，尤以绝经后女性居多（骨质疏松）,多为间接暴力引起低能量损伤；,CooperC,CampionG,MeltonLJ3rd.Hipfracturesintheelderly:aworld-wideprojection.OsteoporosInt.1992Nov;2(6):285-9.MalikAA,KellP,KhanWS,IhsanKM,DunkowPet；Surgicalmanagementoffracturedneckoffemur；JPerioperPract.2009Mar;19(3):100-4.,老年髋部骨折特点骨质疏松（脆性骨折）营养不良运动能力下降视力受损平衡能力差肌肉萎缩内科合并症多,髋部骨折危害长期卧床坠积性肺炎、褥疮深静脉栓塞及肺栓塞泌尿系统感染肌肉萎缩、骨质疏松加重原有疾病加重严重并发症死亡,3,解剖Anatomy,髋关节由股骨头、股骨颈、髋臼组成头：呈球形，软骨覆盖，圆韧带附着于股骨头凹颈：连接头和粗隆的狭窄部髋臼：球凹形，髂、坐、耻的结合部，内下方有圆韧带附着关节囊及韧带,4,解剖Anatomy,旋股内侧动脉损伤是导致股骨头坏死的重要因素,小圆动脉：闭孔动脉分支，股骨头圆韧带，1/20,股骨干滋养动脉升支,关节囊外动脉环：旋股内、外侧动脉的分支在股骨颈基底部形成动脉环，是主要血液供给来源，2/34/5,5,解剖Anatomy,颈干角，成人125-130,前倾角，成人12-15,6,临床表现clinicalmanifestation,外伤史疼痛、肿胀、功能受限体征：1.外旋畸形2.患肢短缩3.局部压痛，轴向叩击痛阳性,7,影像学检查imaging,X-ray：骨盆正位，髋关节正侧位螺旋CT三维重建MRI：隐匿性骨折,8,股骨颈骨折,part1,9,股骨颈骨折,股骨头下至股骨颈基底部之间的骨折。1882年JacobAstlycooper第一次将股骨颈骨折与粗隆间骨折加以区分，前者属于关节囊内骨折，后者属于囊外骨折。,10,骨折分型classification,解剖分型,Pauwels分型,AO分型,Garden分型,11,分型意义,无移位骨折治疗相对简单容易固定并发症率低内固定效果好,移位骨折不稳定，需要复位AVN风险内固定物切出风险不愈合风险,12,治疗方法Treatment,现阶段的治疗观点，原则上讲所有股骨颈骨折均需手术治疗。即使是无移位的骨折，因为存在继发移位可能，也应考虑给予内固定治疗，除非患者存在绝对手术绝对禁忌症，或为患方所拒绝。,手术时机一般主张急诊行手术内固定，早期解剖复位有助于尽快解除骨折后血管扭曲、受压或痉挛，恢复股骨头的血供，对骨折预后较好。,延迟手术全身情况差，不耐手术血糖、血压等控制不良近期心脑血管疾病发作体内严重感染，尤其是肺部感染肝肾功能差，严重低蛋白血症,13,手术方案,内固定,关节置换,14,手术方案的选择,年龄年轻OR年老？骨折类型哪一类Garden分型或Pauwels分型预后更好？骨密度/骨质量高OR低?术前状况如酗酒、激素使用史、类风湿性关节炎、肾衰等,15,Singh指数,I级最严重，VI级正常。3级和4级之间过渡很重要，4级以上内固定成功率高；3级以下内固定成功率低,16,内固定的优势与劣势,优势保留自省股骨头手术时间短创伤小，出血少感染风险小,劣势骨折移位骨折不愈合股骨头缺血性坏死螺钉切出,17,内固定,完美的复位和可靠的固定可以得到良好的效果。有文献指出复位的质量是影响骨折愈合的最重要因素，此观点得到众多学者的认可。,3枚空心钉平行呈“品”字形植入是绝大多数医生的选择,BrayTJ.Femoralneckfracturefixation.Clinicaldecisionmaking.ClinOrthopRelatRes.1997Jun;(339):20-31.,18,空心钉内固定构型,YangJJ,LinLC,ChaoKH,ChuangSY,WuCC,YehTT,LianYT.Riskfactorsfornonunioninpatientswithintracapsularfemoralneckfracturestreatedwiththreecannulatedscrewsplacedineitheratriangleoraninvertedtriangleconfiguration.JBoneJointSurgAm.2013Jan2;95(1):61-9.,OakeyJW,StoverMD,SummersHD,SartoriM,HaveyRM,PatwardhanAG.Doesscrewconfigurationaffectsubtrochantericfractureafterfemoralneckfixation?ClinOrthopRelatRes.2006Feb;443:302-6.,研究证明，空心钉构型应呈倒三角或倒“品”字形平行,19,空心钉与动力髋螺钉,空心钉,手术时间短手术出血少感染率低抗旋转强度好,SHS（动力髋螺钉）,抗屈曲和剪力负荷好内固定失败率低减少翻修需要,两组死亡率，再次手术率没有差别。SHS并没有增加股骨头缺血坏死风险,BhandariM,TornettaP3rd,HansonB,SwiontkowskiMF.Optimalinternalfixationforfemoralneckfractures:multiplescrewsorslidinghipscrews?JOrthopTrauma.2009Jul;23(6):403-7.,20,半髋与全髋,关节置换适应症对于内固定治疗可能预后不好的病例如老年人群，Garden或型，pauwels3型，骨质疏松，伤前伴有OA、RA，酗酒、激素使用史等患者，应考虑关节置换，以减少并发症和再手术率。,半髋全髋脱位率低手术时间短，出血少技术要求较全髋低花费少,全髋半髋再次手术率低明显改善功能提高生活质量一次手术,21,效果研究,内固定VS半髋VS全髋,22,LeonardssonO,SernboI,CarlssonA,AkessonK,RogmarkC.Long-termfollow-upofreplacementcomparedwithinternalfixationfordisplacedfemoralneckfractures:resultsattenyearsinarandomisedstudyof450patients.JBoneJointSurgBr.,BhandariM,DevereauxPJ,SwiontkowskiMF,TornettaP3rd,ObremskeyW,KovalKJ,NorkS,SpragueS,SchemitschEH,GuyattGH.Internalfixationcomparedwitharthroplastyfordisplacedfracturesofthefemoralneck.Ameta-analysis.JBoneJointSurgAm.,KeatingJF,GrantA,MassonM,ScottNW,ForbesJF.Randomizedcomparisonofreductionandfixation,bipolarhemiarthroplasty,andtotalhiparthroplasty.Treatmentofdisplacedintracapsularhipfracturesinhealthyolderpatients.JBoneJointSurgAm.,现有的I级和II级证据显示，作为股骨颈骨折治疗的标准手术，在髋关节功能评分及翻修率方面，全髋关节较内固定的效果好。对于健康的意识清楚的病人，要考虑全髋置换,RavikumarKJ,MarshG.Internalfixationversushemiarthroplastyversustotalhiparthroplastyfordisplacedsubcapitalfracturesoffemur-13yearresultsofaprospectiverandomisedstudy.Injury.,SkinnerP,RileyD,ElleryJ,BeaumontA,CoumineR,ShafighianB.Displacedsubcapitalfracturesofthefemur:aprospectiverandomizedcomparisonofinternalfixation,hemiarthroplastyandtotalhipreplacement.Injury.,23,治疗路径TreatmentAlgorithm,1.所有无移位骨折可考虑使用内固定治疗。2.60岁的移位骨折，使用内固定；若合并骨质疏松、OA、RA、酗酒、激素使用史者等，考虑使用关节置换。3.60岁的移位骨折，使用关节置换，有活力的认知良好的病例使用全髋。,JohnKeatingJosephAderinto；Themanagementofintracapsularfractureofthefemoralneck；OrthopaedicsandTrauma(February2010),24(1),pg.42-52,24,并发症,并发症,术前良好评估，术中精细操作，术后完善护理,25,小结,年龄,个体化治疗,身体状况,骨质,功能要求,骨折情况,经济情况,26,粗隆间骨折,part2,27,粗隆间骨折,粗隆间骨折（转子间骨折）是指股骨颈基底至小转子水平以上部位的骨折。,28,骨折分型,Evans分型型：单纯转子间骨折，无移位型：移位，但股骨距完整型：3部分骨折合并大转子骨折型：3部分骨折合并小转子粉碎骨折型：型+型R型:为反转子间骨折,AO分型A1型：单两部分骨折，大粗隆外侧皮质完整，内侧皮质仍有良好支撑A2型：粉碎骨折，内侧和后方骨皮质在数个平面上撕裂，小转子粉碎，但外侧皮质仍良好A3型：骨折线经过外侧及内侧皮质，股骨转子间骨折外侧皮质断裂，逆向骨折,29,治疗原则,保守治疗并发症多，早期手术已成为共识,治疗原则：坚强固定早期下地避免长期卧床带来的各种并发症,应将转子间骨折的坚强内固定和患者早期活动作为标准的治疗方法,30,治疗方法,DHS内固定经皮加压钢板（PCCP）锁定接骨板内固定,Gamma钉股骨近端髓内钉（PFN）股骨近端抗旋髓内钉（PFNA）,31,外固定架,适应症严重多发创伤老年体弱多病特点手术时间短，创伤小稳定型骨折疗效肯定,随着外固定架技术的改进可能成为治疗粗隆间骨折的有效方法之一,TomakY,etal.Injury.2005May;36(5):635-43Petsatodis,etal.JOrthoopTrauma2011Apr;25(4):218-32,32,DHS内固定,波兰Pohl于1951年设计1955年Schumpelik开始应用于治疗股骨转子间骨折经瑞士国际内固定学会（AO/ASIF）改进为动力髋螺钉（Dynamichipscrew）,治疗稳定性转子间骨折疗效肯定A1型、A2.1型（Evans、型及部分型）,容易失败的骨折不稳定性骨折反转子间骨折伴严重的骨质疏松的骨折,33,经皮加压钢板PCCP,Gotfried于1997年设计了PCCP双轴固定，有效防旋微创植入，创伤小套筒与钢板锁定，可重建外侧壁内侧柱螺钉提供了一定程度的内侧支撑作用可用于不稳定骨折,GotfriedY.JOrthopTrauma.2000,14(7):490-495,34,股骨近端锁定解剖板,21世纪初发明了股骨近端锁定解剖板，它是在锁定钢板的原理基础上，根据股骨近端解剖形态而设计的1、靠螺钉帽的阳螺纹与钢板螺钉孔阴螺纹之间良好匹配，使螺钉与钢板呈稳定的角度固定关系2、螺钉在不同方向略呈放散状锁入股骨颈，可以很好地防控股骨颈旋转以及维持颈干角稳定3、由于钢板螺钉的坚强角度固定关系，粗隆间部恰恰又处于颈干受力转接区、容易造成应力集中，存在近端螺钉和钢板断裂的风险,35,Gamma钉内固定,DHS与带锁髓内钉结合的产物，具有力臂短、弯距小、滑动加压的优点1990年Grosse等首先报道应用Gamma钉治疗股骨粗隆间骨折,远端交锁钉与主钉远端距离过短，股骨干应力集中，可发生术中术后钉尖附近的股骨干骨折近端仅一枚拉力钉，控制骨折端的旋转应力较差,36,1996年，AO在Gamma钉的基础上设计出PFN国人身材矮小、股骨颈短细，经常出现两枚螺钉置入困难，而且反复调整螺钉位置还可造成股骨颈骨量的丢失，加上老年骨质疏松性因素，造成了螺钉切割股骨颈或螺钉脱出的潜在风险。,PFN髓内固定,37,PFNA内固定,基于PFN的弊端，近年AO设计了对PFN改良的股骨近端防旋交锁髓内钉（PFN-A）1、近端股骨颈以一枚螺旋刀片取代两枚螺钉2、螺旋刀片通过敲击紧密填压股骨颈骨质，减少了骨量丢失，并增加了抗股骨颈切出的稳定性，防旋转稳定性和抗内翻畸形能力与两枚螺钉作用相似,38,手术要点,术中应尽可能复位内侧壁并重建外侧壁,内侧壁为维持骨折复位的关键部位外侧壁是提供钢板螺钉固定的重要部位,“没有外侧壁，就不能使用髋螺钉”,HaidukewychGJ.JBJS(Am).2009;91:712-719,39,失败病例,内侧没有支撑，髓内钉也会断裂,DHS术后外侧