心血管疾病的介入诊疗.ppt

心血管疾病介入诊疗的并发症,心血管介入诊疗技术,是指通过导管术，将诊断或治疗用的各种器材送入心脏或血管内进行疾病诊断及治疗的方法。近年来，心导管技术已发展成为以治疗心血管疾病为主要内容的新兴学科，即介入心脏病学。,心血管常用介入诊疗技术,冠心病介入治疗腔内电生理检查射频消融(主要治疗快速心律失常)人工起搏器安装(治疗缓慢心律失常)先天性心脏病介入诊疗经皮穿刺二尖瓣球囊扩张术主动脉夹层腔内隔绝术肥厚性梗阻型心肌病化学消蚀术,一、冠心病介入治疗,冠脉造影+球囊扩张术+支架置入术（经皮冠脉内介入治疗，percutaneouscoronaryintervention，PCI）是目前治疗冠心病，解除冠状动脉狭窄或阻塞病变的比较成熟和有效的方式。,冠脉介入诊疗常见并发症,穿刺相关并发症1.位置相关：股动脉穿刺点过高、过低、过内或过外血肿/动静脉瘘2.麻醉相关：利多卡因过敏、麻醉药注入血管、麻醉药注入量过多或过少、针头损伤血管3.操作相关：穿过动脉后壁、针头斜面指向不恰当强行送钢丝损伤血管/致穿刺失败反复穿刺血肿尤其是在同时应用抗凝和抗血小板药物时,PTCA术后留置鞘管周围渗血或血肿原因术中反复更换鞘管使用多次使用过的鞘管，造成血管损伤抗凝或/和抗血小板治疗过度以及静脉溶栓术后多次穿刺或单次穿刺穿破动脉后壁鞘管打折/或患者穿刺侧肢体屈曲患者同时存在有出凝血功能障碍,穿刺部位感染原因局部血肿抵抗力低下无菌观念差肥胖、出汗压迫动脉用力过大，造成局部皮肤破溃,动静脉瘘原因：穿刺点选择不当或/和动脉迂曲，穿刺针经动脉进静脉或经静脉进动脉，多发生在放置鞘管后外周血管损伤1.穿刺位置过低，放置动脉鞘管时造成股动脉分支损伤2.穿刺血管时，穿刺针顶端不在血管内或部分在血管内，送钢丝时损伤局部血管。应注意穿刺针尾部回血和穿刺针斜面指向,外周血管损伤3.患者外周血管迂曲和/或狭窄，送钢丝和/或导管时损伤血管4.原发血管夹层，行导管检查时，加重夹层5误操作：导管走行于导引钢丝前方；导引钢丝硬头一端在导管前方；导管顶端或表面不光滑，损伤血管；IABP球囊向外滑脱；取异物；导管回撤过快,导管打折、导管和导丝打结或离断1.导管打折多见于重复使用导管、血管迂曲等情况，壁薄的大腔导管更容易发生2.导管和导丝打结多见于导管顶端在心腔内盘绕过多3.导管和导丝离断常见于重复使用导管或操作粗暴等情况下，尤其在使用福尔马林反复/长时间熏过的导管时4.养成操作轻柔、顺时针转导管和经常检查导管的习惯,动脉栓塞栓子来源血栓导丝、导管、造影剂、近端血管粥样斑块异物棉絮、导丝或导管片段、支架气栓栓塞部位颅脑心脏肢体肾脏反常栓塞：静脉系统栓子右心房穿过未闭的卵圆孔左心系统外周动脉栓塞,肺栓塞高凝、卧床、肢体制动、加压包扎、下肢静脉曲张血管迷走性晕厥1.诱发因素：劳累、紧张、疼痛、入量不足、大剂量使用扩血管药物或利尿药物2.表现头晕、乏力、胸闷憋气、打哈欠、视物模糊、出冷汗心率慢和/或血压低3.诊断及处理:先摸脉搏,病情平稳后再测血压弱/无，多巴胺5-10mgi.v.,加快补液,必要时,多巴胺2-10g/Kg/min维持慢,阿托品0.5-1.0mgi.v.或多巴胺5-10mgi.v.,心衰恶化加重1.原因平卧回心血量增多精神紧张,心率增快输液造影剂2.处理消除病人顾虑,减少液体入量,简化造影过程,必要时,适当使用强心剂、利尿剂和扩血管药物,造影剂过敏或毒性反应1.表现恶心、呕吐、寒战、发热、过敏性休克、喉头水肿及心跳呼吸骤停等2.预防注意食物或药物过敏史，尤其是碘剂过敏史碘过敏试验：必要时先行球结膜滴注试验，后行静脉推注试验常备气管插管装置碘造影剂替换剂二氧化碳3.对症治疗及抗过敏治疗,支架不到位（StentDislodgement）支架放置失败分为以下几种情况支架不到位，取出体外支架不到位，放置在血管靶病变以外支架脱落，未能取出体外支架脱落，取出体外,支架丢失相关的危险因素,冠状动脉钙化靶病变近端血管迂曲指引导管支撑力较差直接植入支架球囊预扩张不充分支架植入前球囊预扩张时球囊通过病变近端困难时，要高度警惕支架植入失败的情况发生,支架丢失,发生率随技术和工艺进展逐渐减少新近，Colombo0.8%;Chevalier1.2%多数术者认为:支架丢失栓塞外周血管预后良性,除非发生在重要生命器官,如颅内血管等,预防支架不到位（StentDislodgement）,选择适当导引导管，确保导引导管有好的支撑力和冠脉同轴性尽可能将导丝送达干预血管远端放置支架时注意观察导引导管走行，防止其脱位支架一旦送出导引导管顶端，应尽量避免再撤入导引导管放置支架前对病变血管进行必要的准备(预扩张/Debulking)，减少支架放置时可能遇到的阻力对严重钙化和/或严重狭窄（最小管腔不足0.5mm)以及病变血管近端迂曲等情况时，一般不要选用DirectStenting估计支架不易到位时，应尽量选用一些特殊设计的支架,球囊预扩张后冠脉导丝脱出局部内膜撕裂是PTCA技术本身的作用机制之一,预扩张后冠脉导丝脱出会发生钢丝再次进入冠脉困难的现象处理可试图选用或换用顶端最软的钢丝(PLOPPY/SUPERSOFT/HYPERFLEX)不要用表面涂膜的超滑导丝(CHOICEPT/TERUMO/BMW)和硬钢丝适当使用血管扩张药物(NTG/合心爽/异博定)冠脉导丝顶端做大弯,释放支架的球囊破裂或泄露释放支架的球囊破裂常发生在未能很好预扩张的严重钙化或纤维化病变部分扩张开的球囊未能完全脱离支架,导致球囊回撤困难处理在粗大的右冠或SVGs,可降GC插入血管内靠近支架和球囊部位用力撤除球囊在部分张开的支架和球囊之间送入一个FIXWIRE球囊,将支架充分扩张外科手术释放支架的球囊泄露常由于手工捏置裸支架时支架扎破球囊,部分扩张开的球囊未能完全脱离支架,导致球囊回撤困难处理快速充盈球囊甚至采用高压注射器(20-30ml/Sec,400-600mmHg,0.5-1.0Sec),冠脉穿孔发生率0.15-2.5%急性冠脉穿孔的诊断较为容易冠脉造影可见到造影剂外溢,心包内造影剂滞留影超声心动图可见到心包积液心电图异常新发生的胸痛血流动力学改变可发生在术中或术后(迟发),二、射频消融(主要治疗快速心律失常)射颇消融术（RFCA）是采用低能射频电流产生热能,经导管消融心脏异常传导通路,达到根治之目的,射频消融术常见并发症,气胸经锁骨下静脉穿刺时速度过快,位置过深,引起肺组织破裂,呈左侧气胸房室传导阻滞I度-AVB：一常发生于房室结快径与右前间隔房路消融时,因后者与希氏束接近,易损伤正常传导系统,造成束支或房室传导阻滞II度-AVB：生多见于房室结双径路消融时III度-AVB：大都为选择性快径或慢径消融时靶点位里过高所致,与前位法房室结改良术有关,心室颤动下肢动脉栓塞下肢动脉栓塞血栓栓塞是的主要并发症之一,此与穿刺动脉时肝素使用剂最不足及导管的移动刺激有关。可致血管内膜破损,或导管管内停留时间过长,使血小板在局部沉积形成血栓。当拔管时血栓即脱落于血管内而引起栓塞。也可因穿刺口包扎过紧,使血流受阻,血栓形成造成血管栓塞。,局部血肿为撤出导管压迫止血不彻底或过早活动穿刺侧大腿引起迷走神经功能亢进因长时间接触射线,患者恶心,呕吐,反射性引起迷走神经功能亢进继而心率减慢,血压下降等,三、人工起搏器安装(治疗缓慢心律失常)过去的40多年中,起搏器被大量应于治疗缓慢性心律失常、快速性心失常、某些类型的晕厥、晚期心力衰竭及心肌病等,大大提高了患者的生活质量和存活率。随着起搏器性能日渐可靠,功能日趋完善,人为起搏器故障与并发症将成为影响疗效的主要问题。但由于心脏起搏器植入术为有创性治疗手段，故并发症的发生不可能完全避免。,永久起搏器植入术后常见并发症,囊袋内积血及血肿囊袋积血或血肿是早期并发症之一，多与术前使用抗凝、抗血小板药物，术中止血不彻底以及高龄、营养状况差等有关。防治措施为术中彻底止血，术后加强支持治疗;严重者需打开囊袋去除积血和血块。起搏器囊袋感染及破溃囊袋破溃感染常发生于起搏器植入术后1a以上，多与机体免疫力低下、囊袋大小与脉冲发生器不匹配、局部组织条件差等有关。起搏系统感染者可没有全身感染症状，共识推荐的处理方法是完全移除所有装置，于对侧重新置入新的起搏器，并加强抗炎治疗,起搏器电极导线脱位电极脱位的常见原因是电极在心腔内张力过大，或突然活动牵拉上肢等。最简单有效的检查手段为心电图和X线胸片，起搏器程控时可表现为起搏阈值增高和/或电极阻抗降低，严重脱位者可表现感知不良。于X线下手术复位是有效治疗方法。近年来，随着主动固定螺旋电极的使用，电极脱位的风险已明显降低,电极断裂电极断裂和绝缘层破损多发生于锁骨和第一肋骨交界处，多为穿刺点过于靠内侧，导致电极在经过锁骨肋间隙过紧，加之上肢经常做规则摆动，引起导线绝缘层破损及断裂。一经发现需尽快重新植入电极。上肢深静脉血栓形成静脉血栓或狭窄见于起搏器植入术后的各个时期，多系肢体少动及术侧上肢输液引起静脉无菌性炎症所致。可行术侧上肢运动促进血液回流、避免术侧肢体输液、抗凝治疗等，必要时可考虑行静脉球囊成形术。,起搏器介导性心动过速(PMT)起搏器介导性心动过速是双腔起搏器特有的并发症。发作时心率加快，影响心脏充盈及排血量，严重者心功能恶化、危及生命。终止方法:放置磁铁于起搏器部位，通过一过性抑制心房感知而中断PMT的折返环路;临时改变起搏器的起搏方式，采用使心房不感知(DVI、DOO、VVI)或不进行跟踪的方式(DDI);延长心室后心房不应期，使逆传