打印-神经外科

1颅内压增高定义: 大于200mmH2O 成人(80-180mmH2O)； 儿童(50-100mmH2O)2颅内压增高病因与发病机制（5点？）颅内容：脑、CSF、Blood 颅内占位病变颅腔容积3全身血管加压反应：血压升高,缓脉心搏出量增加,呼吸深慢(库欣Cushing)反应 4 paco2每上升2mmhg，脑血管扩张，血流量增加约10%5 头痛、呕吐、视乳头水肿（颅高压三联征）6颅内压增高-治疗对症治疗 脱水药物：甘露醇、速尿、甘油果糖、白蛋白（血浆） （但不要盲目脱水，诱发血肿！） 激 素： 有争议！ 冬眠低温： 有争议！（及时退热！）对因治疗 7 总结1.颅高压三联征？ 头痛、呕吐、视乳头水肿2.诊断颅高压常用检查项目？影像表现？ 头颅CT平扫+MRI3.治疗原则？ 对症脱水降颅压+去除病因4. 最常用及最快速有效脱水药物: 20%甘露醇快速静滴(2.5-5ml/kg体重)5. 颅高压病因及发病机制（5点）8 脑脊液循环通路：侧脑室经过室间孔进入第三脑室经过中脑导水管进入第四脑室经过正中孔、外侧孔进入蛛网膜下隙经过蛛网膜粒进入上矢状窦9 颞叶钩回疝 / 小脑幕切迹疝 小脑扁桃体疝/ 枕骨大孔疝10对光反射传人神经视神经、传出神经动眼神经11颞叶钩回疝 临床表现 症状：颅内压增高 体征：生命体征表现为血压升高，缓脉有力，呼吸深慢，体温上升。最后呼吸心跳停止。意识：障碍出现较早。瞳孔：大小不等。锥体束征：对侧肢体力弱或瘫痪，肌张力增高，腱反射亢进，病理反射阳性。 处理：预见性！立即脱水+紧急减压！20%甘露醇250ml+速尿40mg！12枕骨大孔疝 症状：颅内压增高 体征：生命体征 意识 瞳孔 强迫头位 去大脑强直与小脑幕切迹疝相比，生命体征出现较早，瞳孔改变和意识障碍出现较晚。13 脑疝的原因：颅内病变 颅高压 脑组织移位14 创伤性窒息：胸部突然遭受挤压时，胸腔压力升高，经上腔静脉逆行传递，使该静脉所属的上胸、肩颈、头面皮肤和黏膜及脑组织发生弥散点状出血，称为创伤性窒息。15 头 皮 血 肿：头皮下、帽状腱膜下、骨膜下 多数 3-4W内可自行吸收，不需特殊处理，禁忌搓揉； 吸收不佳可穿刺+局部加压包扎（新生儿、婴幼儿谨慎）16 颅盖骨折：线性、凹陷性，线性骨折本身无须处理，但易发生迟发性硬膜外血肿。17 颅底骨折： 1.耳鼻出血或漏液（中颅底） 2.颅神经损伤 3.皮肤或粘膜淤血 （熊猫眼征前颅底、Battle征后颅底） 4.CT:颅内积气、颅底骨折 副鼻窦内积液18 颅底骨折合并脑脊液漏保守处理要点 1.绝对卧床休息 2.取不漏液或最少漏液的体位 3.严禁冲洗、抠挖耳鼻或堵塞（大出血除外） 4.避免用力擤鼻、咳嗽、屏气、喷嚏等 5.预防性抗感染 6.必要时可以腰池持续引流促进瘘口闭合脑脊液漏手术指征 4W不愈，迟发或复发漏，曾有感染或可能19 脑震荡： 1.伤后即刻短暂意识障碍、近事遗忘 2.NS(-) 3.头颅CT:颅内正常(可有颅骨骨折) 4. LP(-)20 脑挫裂伤： 临床表现: 好发： 额颞叶前部、 底面 诊断：头颅CT(MRI)21 弥漫性轴索损伤特点：伤后立即、长时间昏迷22 颅脑损伤一般处理原则牢记：颈椎损伤，血气胸，腹腔脏器、腹膜后血肿-预见性! -受伤时间越短，越需密切关注!药物处理1.抗癫痫: 苯巴比妥钠 IM q8h，安定针剂 IV prn2.脱 水: 20%甘露醇 125ml q6/8h3.止 血: PAMBA, VitK14.补 液: 5%GNS, 谷氨酸钾注射液（20ml/支） 昏 迷 病 人1.重点防治呼吸道感染、褥疮、泌尿道感染 (定期翻身拍背，刺激呛咳排痰)2.营养、水电解质平衡等内环境平衡 （Hgb,Na,K,Albumin）23 颅内血肿：急性3D 亚急性3D-3W 慢性3W以上可分为硬膜外、硬膜下、脑内血肿。24 硬膜外血肿：CT表现为颅骨内板与硬脑膜之间的双凸镜形或弓形高密度影。硬膜下血肿CT表现为新月形高密度、混杂密度或等密度影。25 儿童病人特别重视癫痫的预防与治疗，癫痫时首选药物？没有静脉通道，如何用药口服苯巴比妥钠或安定针剂；安定静脉灌肠。26慢性硬膜下血肿的临床表现及鉴别诊断分三种类型1以颅高压增高症状为主，缺乏定位症状2以病灶症状为主，如偏瘫、失语、局限性癫痫等3以智力和精神症状为主，表现为头昏、耳鸣、记忆力减退、精神迟钝或失常。1，2需与颅内肿瘤鉴别3易误诊为神经官能症或精神病。慢性硬膜下血肿CT显示：脑表面新月形或半月形低密度或等密度影MRI则为短T1长T2信号影。急性硬膜下血肿CT显示高密度影。首选手术。27 battle征：颅后窝骨折常累及岩骨和枕骨基底部，在乳突和枕下部可见皮下淤血称为battle征28 熊猫眼征：颅前窝骨折，骨折多累及额骨水平部和筛骨，骨折出血可经皮流出，或进入眶内在眼睑和球结膜下形成瘀斑，称为熊猫眼或眼镜征。29脑积水 先天性、获得性交通性、梗阻性30脑积水 临床表现 颅高压表现急性 智能障碍（喜睡）、步态不稳，遗尿 长期慢性呕吐-警惕颅内病变、脑积水31 脑积水治疗1.去除病因：肿瘤切除2.脑室-腹腔分流术（VP shunt）3.内镜下三脑室底部造瘘术（ETV32 交通性脑积水：病变在蛛网膜下腔或脑脊液产生过剩，脑室和蛛网膜下腔之间仍保持通畅 梗阻性脑积水：由于脑室系统有梗阻所致，梗阻部位躲在脑室系统的狭窄处，如室间孔、导水管或第四脑室出口处等，梗阻以上脑室系统可显著扩大。33 脊柱裂 分类：显性、隐性 临床表现 局部表现：囊性膨出，藏毛窦，皮肤凹陷 神经系统：脊髓栓系症状（排便障碍、双下肢力弱、畸形）34 脊髓栓系综合征：低位脊柱裂病人出现排便障碍，双下肢力弱，畸形，可有遗尿、腰痛等表现称为脊髓栓系综合征。35 小脑扁桃体下疝畸形：临床表现 1外观短颈发际低颈部活动受限见于颈椎融合2疼痛3脑和脑神经功能障碍4颈髓症状5椎动脉症状6诱发或加重因素检查：MRI36颅内肿瘤临床表现 1颅高压2癫 痫 -成人起病的癫痫几乎均有颅内器质性病变！3局灶性神经功能缺失 头颅MRI平扫+增强 首 选37常见颅内肿瘤 神经上皮肿瘤 40-50%脑膜瘤 20%垂体瘤 15%听神经瘤 10%颅咽管瘤 5%38 毛细胞型星形细胞瘤 WHO I 治愈星形细胞瘤、少突细胞瘤 WHO II 5Y 间变性星形细胞瘤/少突细胞瘤 WHO III 3Y胶质母细胞瘤（GBM） WHO IV 1Y手术+放疗 基本治疗WHO III,IV +化疗WHO I 不需放疗39脑膜瘤起源：脑膜上皮或脉络丛组织上皮部位：凸面、颅底、鞍旁、镰旁影像：脑外、明显均匀强化肿瘤 脑膜尾征，脑脊液环绕征预后：多数良性，少数恶性颅底肿瘤 手术难度最高，风险最大，并发症最多 耗时最长40 鞍 区 肿 瘤 主要肿瘤：垂体瘤，颅咽管瘤 主要表现：内分泌+周围结构受压内分泌学 垂体前叶 性 腺 轴：PRL，LH，FSH 甲状腺轴：T3,T4,TSH 肾上腺轴： ACTH 生长激素GH：巨人症或肢端肥大症糖尿病 垂体后叶（下丘脑垂体柄） 抗利尿激素 ADH -尿崩视神经视交叉 - 视力视野（双颞侧偏盲，视交叉受损）三脑室 -脑积水41 垂体瘤分类以大小： 微腺瘤 1cm 大腺瘤 13cm 巨大腺瘤 3cm 以分泌激素 激素分泌型：PRL ,GH,ACTH,无功能 TSH,LH/FSH,混合型 无功能型 侵犯周围结构： 侵袭性-如包绕颈内动脉 非侵袭性42近视/远视合并垂体瘤视力如何检查？戴眼镜检查43 颅咽管瘤：青少年，头痛钙化，囊性变44 听神经瘤：定义 VIII脑神经的前庭支或耳蜗支上所生长的良性肿瘤，桥小脑角区（CPA）最常见肿瘤45 听神经瘤临床表现脑神经受压或刺激 5三叉-面部疼痛或感觉麻木 6外展-复视 7面 - -周围性面瘫 8位听 -耳鸣听力减退或丧失 9舌咽10迷走-饮水呛咳 小脑 共济失调（指鼻试验，平衡功能） 脑桥 偏瘫 脑积水 颅高压 三主征 影像学检查：内听道ct，头颅MRI平扫+增强首选显微手术46 椎管内肿瘤 髓外硬膜下: 神经鞘瘤、脊膜瘤 髓 内: 室管膜瘤、星形细胞瘤 硬膜外: CM、 淋巴瘤、转移癌 根痛期、半侧损害期、不全截瘫期、截瘫期（疼痛、运动、感觉、大小便障碍）确诊：MRI平扫+增强, CT(平扫+三维重建)47 垂体瘤的表现：1功能性垂体瘤：巨人症、肢端肥大，女性病人停经泌乳，男性病人垂体肥胖、阳痿等。2无功能垂体瘤：体积较大时压迫视神经，引起视力下降甚至失明，以双颞侧偏盲常见的视野缺损，以及眼底视盘原发萎缩等症状。肿瘤卒中或垂体梗死时，病人可突然头痛，视力急剧下降，剧烈单眼或双眼疼痛，呈蛛网膜下腔出血症状。严重时嗜睡甚至昏迷。侵袭性垂体瘤会引起脑神经麻痹等海绵窦综合征。48 哪些肿瘤容易发生颅内转移，颅内转移癌的影像表现腺癌（肺癌、乳腺癌、胃癌等）容易转移；典型影像：小病灶、大水肿49总结 1.听神经鞘瘤最常见临床表现？ 耳鸣听力减退2.主要检查项目？ 头颅MR平扫、增强+内听道CT3.治疗方法主要哪2种？ 首选显微肿瘤切除术,伽马刀治疗辅助(直 径3cm）。4.听神经鞘瘤术后最主要最常见并发症: 面瘫、听力丧失50 根痛疼痛部位与肿瘤所在平面的神经分布一致，对纵向定位有重要意义。51 出血性： SAH: AN, 脑脊髓血管畸形，动脉硬化 脑内出血: 高血压性，AVM，肿瘤卒中,CM 脑室出血: 烟雾病,高血压性, AN缺血性： 动脉硬化性血栓，脑栓塞，烟雾病血管畸形：AVM,CM,VM,Telangiectasia52 SAH最常见的病因是动脉瘤。临床表现：（1）出血相关症状： 突发疼痛、意识障碍、脑膜刺激征、抽搐（2）局灶性神经功能缺失 脑神经：动眼、视力视野 偏瘫典型表现突发头痛呕吐、一过性昏迷（眼睑下垂）诊断1SAH本身：急诊头颅ct 腰穿CSF检查（CT阴性，高度怀疑）2病因诊断： CTA: 快速、提供病变与颅底解剖关系 DSA： 金标准 MRA： 无创 头颅MR： AVM,肿瘤卒中、CM 3 肿瘤性卒中： 72h内：头颅MRI平扫+增强 72h后：头颅ct平扫+增强，CTASAH治疗：1对症： 绝对卧床 止血 抗癫痫 抗血管痉挛 脱水降颅压(EVD)血压!须在降颅压的基础上降血压，否则可引起脑出血。 止痛 镇静 通便2对因：直接手术 介入手术 动脉瘤手术分为瘤体夹闭和介入治疗53 AVM病理: 供血动脉,畸形血管团(内有脑组织),引流静脉 表现: 出血、癫痫、头痛、神经功能缺损 好发: 青壮年、青少年好发（脑叶出血疾病青少年首先考虑动静脉畸形） 治疗: 手术、介入栓塞、放射外科，或联合 影像特点： C T:无占位效应的钙化 M R:异常流空血管影 DSA:确诊，典型三要素供血动脉畸形血管团引流静脉54 C M-海绵状血管瘤 病理: 畸形血管团(内无脑组织),无明显供血动脉及引流静脉 表现: 头痛、癫痫、出血、神经功能缺损 好发: 40岁以上，儿童少见，可遗传 治疗: 手术、随访观察；放疗不确切！（多数保守治疗，仅少数反复出血者需手术治疗） 影像特点： C T:密度略高影，可有钙化 M R: T2像见病灶周边特征性低信号环 T2GRE/SWI: 低信号暗影，容易发现多发灶 DSA:一般不显影55 静脉畸形 病理: 无动脉成份的静脉发育畸形（内有脑组织） 表现: 癫痫、出血、头痛、 好发: 额叶顶叶、小脑 治疗: 多数保守治疗，仅少数反复出血者手术 影像特点： C T:不易发现，出血可见，无特征 M R: 水母样血管影 DSA: 水母样血管影56 烟雾病（moyamoya disease-MD）-成人自发性脑室出血最常见于烟雾病 病理：ICA（颈内动脉）起始段狭窄或闭塞,继发代偿增生发育不良的 侧枝循环(烟雾状)血管.双侧多见,VBA（椎基底动脉）可受累 好发: 5-9y、35-39y 表现: 缺血组（儿童多见，非常容易被误诊!） 出血组（成人多见） 治疗: 早期颅内外血管重建(直接+间接) 影像特点： C T: 自发性脑室出血 M R: 基底节区异常杂乱血管 MRA: 烟雾状的脑底异常血管网征象 DSA :57 Carotid-Cavernous Fistula-颈动脉海绵窦瘘，CCF 病理: ICA与海绵窦异常沟通（瘘口） 病因：创伤性，自发性 表现: 颅内杂音， 眼征（搏动性突眼，视力，眼球运动、眼神经） 治疗: 多数介入手术，少数保守治疗（Matas试验） 影像特点： CT/ MR :眶内眼静脉异常增粗 D S A: 海绵窦、蝶顶窦、眼静脉早显； MCA,ICA因盗血显影差58 Sturge-Weber Syndrome-见于脑面血管瘤病，是一侧面部血管瘤伴同侧脑膜上的动静脉与毛细血管畸形，主要表现为血管痣、癫痫、神经功能缺损。59 早期诊断脑梗死-DWI 高信号-梗塞 低信号-陈旧性梗塞60 脊髓血管畸形 常见:AVM,CM 少见:PM-AVF,S-DAVF 临床表现： （1）急性：突发背痛，肢体力弱，二便障碍 （2）慢性：间歇性跛行，肢体力弱，二便障碍 （逐渐加重）诊断：脊髓MRI（筛查首选，蚯蚓样血管）, DSA 61 动脉硬化性脑出血 中老