心肌损伤化学标志物课件.ppt

心肌损伤的生化标志物、李文波、心肌损伤和心肌梗死、心肌损伤包括心肌梗死、不稳定心绞痛、心肌炎。 1典型持续胸痛史2典型心电图改变，如st端高和q波。 3心肌酶学改变以上3个项目中有2个以上的阳性可诊断为急性心肌梗死，在心肌损伤标志物应具备的条件下，心肌损伤是伴有心肌细胞坏死的疾病，包括急性心肌梗死(心内膜下梗死、穿透性心肌梗死、非q波性坏死等)、不稳定心绞痛、心肌炎等。 急性心肌损伤的临床诊断依赖于心电图和病史，但心电图需要配合不能完全解决问题的生化标志物，在提高诊断可靠性的同时，生化标志物也是临床上评价病情和预后的敏锐指标。 理想心肌损伤标志物应具备的条件：1 )高度灵敏度2 )高度特异性3 )该物质主要存在于心肌组织中，心肌含量高，可反映正常血液中不存在的小范围内的损伤.4)可检测早期心肌损伤，窗期长.5)可评价梗死范围的大小.6) 传统心肌酶谱、天冬氨酸转氨酶AST、GOT乳酸脱氢酶和同工酶HBDH磷酸肌酸激酶和同工酶CKCK-MB、天冬氨酸转氨酶ASTGOT，又名谷草转氨酶广泛分布于人体各组织细胞、肝脏、骨骼肌、肾脏、心脏等，RBC内GOT约为血清的10倍，轻度溶血后结果高。 GOT在AMI发生后612H上升，2448H达到峰值，57天正常下降。 由于GOT没有组织特异性，单纯的GOT上升无法说明任何问题。 乳酸脱氢酶和同工酶LDH、LDH广泛分布于肝脏、心脏、骨骼肌、肺、脾、脑、RBC等组织细胞，分子量约135KD，有5种同工酶，分别以LD1LD2LD3LD4LD5表示。 同工酶分布特点为：心，肾以LD1为主，LD2为主。 肺以LD3LD4为主，骨骼肌、肝以LD5为主，以LD4为次，血清中比例为LD2LD1LD3LD4LD5，其中，LD1/LD21比例反转正常值100-240U/L的临床意义：1AMI后8-18h开始上升，24-72h达到峰值2LD特异性较低，通常用于观察组织和脏器有无损伤。 因此，LD常用于广泛性癌化疗时的检查。 3通常，LD1在AMI发生后6h开始上升。 由于AMI时LD1的释放必定是LD2较多，因此LD1/LD21 .比例逆转对AMI具有重要的确诊意义。 比例高峰约2436h，发病后约47天恢复正常。 4ami患者的LD1/LD2反转，LD5上升时，患者的预后情况必定只出现LD1/LD2的反转差，LD5上升提示患者的心力衰竭伴有肝淤血和肝衰竭，5HBDHa-羟基丁酸测定以a酮丁酸为基质的LD1和LD2。 但是，由于具有4个h亚基的LD1对a-酮丁酸的亲和性高于LD2，因此该指标基本上反映了LDD1的活性变化。6RBC的LD是血清中的100倍，溶血结果较高，肌酸激酶与同工酶CKCK-MB、CK是肌肉中重要的能量调节酶，催化ATP与肌酸之间的高能磷酸结合转换生成磷酸肌酸与ADP的可逆反应，为肌肉提供能量来源分子量8486KD.CK是由2个亚基构成二聚体、能够形成m、b、MM、MB的BB这3种不同同工酶、各种同工酶的分布骨骼肌CKMM， 90%以上脑和平滑肌CKBB含量相对较高的心肌CKMB含量占心肌CK总量的15%-25%，心肌不同部位含量也不同，前壁后壁、右心室在肌肉和脑组织细胞线粒体中存在线粒体CK， CKMiMi存在的CK正常基准值：男24195U/L女24170U/L，CK的临床意义为1.AMI时，CK活性开始上升到3-8h以内，10-36h达到峰值(24h )，3-4天后恢复正常.1.AMI后进行溶栓治疗， 血管再通时梗死区内坏死心肌细胞中的CK被冲洗，血中CK倍增，提前到达峰值时间. 3心肌炎时，CK轻度升高.4.骨骼肌中CK单位的含量高，全身总量大大超过心肌，导致各种肌肉损伤(挫伤、手术、癫痫等)和疾病(肌炎、进行性肌营养不良) 重症肌无力等)，CK极端升高.长时间的剧烈运动CK也升高.5.生理性升高的人体运动后的活性显着升高的运动时的剧烈程度和与时间长度有关的6 .同时测定CK和CKMB，可以提高AMI的特异性，CK-MB、AMI发病后3-8h上升24h左右达到高峰，48-72H恢复正常，诊断窗口狭窄，无法诊断发病长时间AMI的正常基准值：10-24u/l，临床意义上，1通常血清中的CK-MB超过心肌来源患者参考值上限的2倍，可解释为无其他原因时，请参阅AMI.2AMI以后、 通常出现上升到3-8h的9-30h以内的到达峰值，恢复到48-72h的正常诊断窗口狭窄，恢复到正常值快，可以诊断再梗塞。 3CK-MB达峰时间与病情严重程度有关，达峰早预后好. 4溶栓治疗CK-MB早期上升和短时达峰是好征兆，数小时内治疗CK-MB上升2.5倍以上者，再灌注成功率为80%。 除5CK特异性不高外，CK和CK-MB同时测定，认为CK100U/L、CK-MB24U/L、CK-MB/CK6% .心肌损伤、6CK、CK-MB的上升与发作时间密切相关，因药物、治疗预后有相关关系对CK、CK-MB进行动态观测，心肌酶总结表明，CK、CK-MB具有优于GOT、LD的特性，能够快速、经济、有效地准确诊断应用AMI的最广泛的心肌损伤标志物。 其浓度和达峰时间与急性心肌损伤面积和治疗预后有一定的相关性。 可以测定心肌梗塞。 可以判定再灌注。 缺点在以下方面：1特异性尚不高。 2AMI发作6 h前、36h后，灵敏度低的3对心肌微小损伤不敏感。 心肌肌钙蛋白、肌钙蛋白是肌肉收缩的调节蛋白。 分布于骨骼肌和心肌，平滑肌无肌红蛋白，平滑肌的收缩主要由降钙素调节。 肌红蛋白Tn通过电泳可以分离出3种成分。 钙敏感因子C(TnC )含有抑制因子I(TnI )与原肌红蛋白的结合部分T(TnT )，肌红蛋白I和肌红蛋白t有3种亚型。 骨骼肌包括快型和慢型两种，此外还包括心肌类型。 肌红蛋白的心肌型和肌红蛋白t的心肌型是心肌特有的，具有很高的特异性。 AMI的情况下，心肌肌红蛋白cTN在AMI的血清中的浓度比其高36小时，上升后多持续4-10天。 窗口期间较长，可以发现较慢的AMI代替LD诊断。疑似AMI的患者一般在住院时、住院后每3、6、9小时测定一次cTn和肌红蛋白(Mb )。 由于心肌肌红蛋白t与I的临床意义和作用基本一致，现重点探讨心肌肌红蛋白T(cTnT )、分子量33KD正常参考值：cTnT0.1ng/ml，临床意义1是临床诊断心肌损伤的指标。 AMI发生后3-6h开始上升。 发病后6h，cTnT的敏感性出现在90%.10-120h，敏感性出现在100% .峰出现在10-48h。 上升后持续时间长，最长可达两周。 2ctnt敏感性过高引起急性心肌梗死特异性下降。 因为cTnT阳性的患者包括不稳定心绞痛和微小心肌损伤等，所以可以设置AMI诊断判定值：0.1nglml .评价溶栓疗法的成功与否，观察冠状动脉是否恢复。 溶栓成功的病例，cTnT曲线呈双峰，溶栓恢复后90min以内，cTnT再次上升。 4估计梗死面积和心脏功能。 血cTnT浓度与心脏损伤范围、面积、心肌细胞坏死数量有良好的相关性，尤其是cTnT的累积释放量与心脏功能损伤程度成正比。 5有助于判断不稳定心绞痛预后。 不稳定心绞痛常伴有微小心肌损伤。 不稳定心绞痛cTn阳性率可达40%。 部分患者在治疗的2/3以上可以转阴，说明心肌有过度微小损伤，与AMI有本质上的不同。 cTn上升者是发生AMI或猝死的高危人群。 6急性心肌炎诊断心肌酶谱对心肌炎诊断的敏感性为20%。 虽然急性心肌炎患者cTn的阳性率超过80%，但多数上升到了低水平。 缺陷：心肌损伤4h前，敏感性低，复窗期长，近期再梗死诊断效果差，肌红蛋白Mb、肌红蛋白为氧结合蛋白，广泛存在于骨骼、肌平滑肌和心肌中。 分子量小，仅17.8KD小于心肌肌红蛋白(TnT33KDTnI22KD )、CK-MB(84KD )和LD(134KD )，位于细胞质内，AMI时早，是迄今AMI发生后最早可测定的标记物。 参考值：男20-80ng/l女10-70ng/lAMI判定值：100ng/l，Mb的临床意义、1MB的分子量较小，可以从破损的细胞中立即释放，AMI发病后，1-3h(2h )血中浓度急速上升，6-7h达到峰值上升幅度大于各心肌酶.