心律失常的识别.ppt

心律失常识别,与心律失常有关的心脏解剖和生理,（一）心脏起搏传导系统心脏的起搏传导系统包括窦房结、结间束、房室结、房室束（希司束）、左右束支及其分支以及浦顷野纤维网。窦房结位于右心房上腔静脉入口处，是控制心脏正常活动的起搏点。,（二）心肌的电生理特性,心肌细胞有自律性、兴奋性、传导性和收缩性，前三者和心律失常关系密切。1.自律性是指心肌起搏细胞在没有外来刺激的条件下，能自动而节律地产生激动。正常情况下，窦房结的自律性最高，成为主导整个心脏兴奋的部位，也称为正常起搏点。当窦房结窦房结激动不能控制心脏时，其他起搏点可取而代之控制心脏，形成异位心律。窦房结、结间束、房室交接处、束支和浦顷野纤维网均有自律性；而心房肌、房室结的房-结区和结区以及心室肌则无自律性。,2.兴奋性（即应激性）,兴奋性（即应激性）指心肌细胞具有在受到刺激时产生兴奋的能力在一次兴奋过程中，出现规律性的时相变化：绝对不应期，此时心肌对任何刺激均不起反应;相对不应期,此时心肌对较强刺激可其反应，但兴奋传导缓慢，不应期缩短，容易出现单向阻滞及形成折返激动，发生心律失常心肌细胞的兴奋性高低以阈值刺激强度衡量，刺激必须强于阈值才能引起动作电位的提示心肌细胞兴奋性低下，弱于阈值的刺激即能引起动作电位的提示心肌细胞兴奋性增高。3.传导性:是指心肌具有将激动自一处传向相邻部分的性能。影响传导的因素有：被传冲动的有效程度接受冲动的心肌细胞的应激性。,正常心电图波、间期和段的特点与正常值,P波：心脏的兴奋发源于窦房结，最先传至心房，故心电图各波中最先出现的是代表左右两心房兴奋过程的P波。P波形小而圆钝。P波的宽度一般不超过0.11秒，电压（高度）不超过0.25毫伏。方向：I.V4-V6导联直立，在AVR中倒立。QRS复合波：代表两个心室肌除极的电位变化。起搏点：位于窦房结，心房或房室交界部区典型的QRS复合波包括三个相连的波动。第一个向下的波为Q波，继Q波后一个狭高向上的波为R波，与R波相连接的又一个向下的波为S波。由于这三个波紧密相连且总时间不超过0.10秒，故合称QRS复合波。QRS复合波所占时间代表心室肌兴奋传播所需时间，正常人在0.060.10秒之间。T波：是继QRS波群后的一个波幅较低而波宽较长的电波，表示快速心室复极时的电位改变。方向大多和QRS主波方向一致，不应低于同导联R波的/10。U波：在T波后0.020.04秒出现宽而低的波，波高多在0.05毫伏以下，波宽约0.20秒。其产生机制尚不完全清楚。正常U波方向大体与T波相一致。,QT间期：从QRS波群的起点至T波终了，代表心室肌除极和复极全过程所需的时间。PR间期：是从P波起点到QRS波群起点的时间距离，代表心房开始除极到心室开始除极所需的时间，一般成人约为0.120.20秒.ST段：由QRS波群结束到T波开始的平线，表示心室除极刚结束尚处在缓慢复极的一段短暂时间。任何正常心前导联中，ST段下降不应低于0.05毫伏。偏高或降低超出上述范围，便属异常心电图。,心律失常的识别,疾病概述正常心律起源于窦房结，频率60次100次/min（成人），比较规则。窦房结冲动经正常房室传导系统顺序激动心房和心室，传导时间恒定（成人0.121.21秒）；冲动经束支及其分支以及浦肯野纤维到达心室肌的传导时间也恒定（0.10秒）。心律失常（cardiacarrhythmia）指心律起源部位、心搏频率与节律以及冲动传导等任一项异常。“心律紊乱”或“心律不齐”等词的含义偏重于表示节律的失常，心律失常既包括节律又包括频率的异常，更为确切和恰当。,病因学,心律失常可见于各种器质性心脏病，其中以冠状动脉粥样硬化性心脏病（简称冠心病）、心肌病、心肌炎和风湿性心脏病（简称风心病）为多见，尤其在发生心力衰竭或急性心肌梗塞时。发生在基本健康者或植物神经功能失调患者中的心律失常也不少见。其它病因尚有电解质或内分泌失调、麻醉、低温、胸腔或心脏手术、药物作用和中枢神经系统疾病等。部分病因不明。,心律失常的分类,按照心律失常发生原理，可将其分为冲动形成异常和冲动传导异常两大类。I.冲动形成异常(1)窦性心律失常：窦性心动过速；窦性心动过缓；窦性心律不齐；窦性停搏；窦房阻滞。(2)异位心律失常：1)被动性：逸搏：房性、结性、室性；逸搏心律房性、结性、室性。2)主动性：期前收缩：房性、结性、室性；阵发性心动过速房扑、房颤室扑、室颤2.。激动传导失常:：(1)生理性传导阻滞-干扰与及房室分离。(2)病理性传导阻滞：1)窦房阻滞。2)房内传导阻滞。3)房室传导阻滞：第一度房室传导阻滞；第二度房室传导阻滞；第三度(完全性)房室传导阻滞。4)室内传导阻滞：完全性室内传导阻滞，分完全性左束支及右束支传导阻滞。不完全性束支传导阻滞。(3)房室间传导途径异常：预激综合征。,窦性心动过速,即窦性心律的频率在成人每分钟超过100次。而窦性心动过缓（sinusbradycardia）则指窦性心律频率低于每分钟60次者。窦性频率受多种因素影响，如迷走与交感神经作用、化学介质、体位、情绪、体力活动、体温、代谢与药物等心外情况以及心脏病变可分别使窦性心率增快或减慢。窦性心律不齐（sinusarrhythmia）为窦性心律快慢显著不等。以上窦性心律失常的临床意义决定于基本病因，由生理或心外因素所致者，大多不需特殊治疗。由心脏病或药物引起，主要治疗病因。窦性心动过缓、心率过慢以致出现头晕、乏力等症状者，可同时给予对症治疗，常用有阿托品0306mg，每日3次.心电图特征：窦性形P波，P-R间期012秒，窦性动过速时PP间距短于06秒，窦性心动过缓时PP间距长于10秒，窦性心律不齐时最长与最短的PP间距之差达012秒以上。,窦性心动过速,窦性心动过缓,窦性静止,窦房结冲动形成暂停或中断，以及窦性活动及其所致心房和心室活动相应暂停，称为窦性静止。可由迷走神经张力过高或洋地黄，胺碘酮、乙酰胆碱等药物、高血钾、心肌炎、心肌病、冠心病等引起。长时间心脏停顿，以致出现头晕，近乎昏厥，短暂昏厥甚至阿-斯氏综合征发作。窦性静止发作时心电图表现为一个或多个PP间距显著延长，而长PP间距与窦性心律的基本PP间距之间无整倍数关系。,窦性静止,过早博动疾病概述,过早搏动（prematurebeat）亦称期前收缩、期外收缩，简称早搏。是一种提早的异位心搏。按起源部位可分为窦性、房性、房室交接处性和室性四种。其中以室性最多见，其次为房性，窦性过早搏动罕见。过早搏动是常见的异位心律。可发生在窦性或异位性（如心房颤动）心律的基础上。可偶发或频发，可以不规则或规则地在每一个或每数个正常搏动后发生，形成二联律或联律性过早搏动。,过早搏动临床表现,过早搏动可无症状，亦可有心悸或心跳暂停感。频发的过早搏动可致（因心排血量减少引起）乏力、头晕等症状，原有心脏病者可因此而诱发或加重心绞痛或心力衰竭。听诊可发现心律不规则，早搏后有较长的代偿间歇。早搏的第一心音多增强，第二心音多减弱或消失。早搏呈二或三联律时，可听到每两或三次心搏后有长间歇。早搏插入两次正规心搏间，可表现为三次心搏连续。脉搏触诊可发现间歇脉搏缺如。各类早搏可发生于正常人群，随年龄增加早搏发生率增加。正常人和无器质性心脏病患者的各类早搏大多无临床意义。虽然既往把频发和复杂性室性早搏（室性早搏连发、多源性室性早搏、R在T上的室性早搏）与演变为致命性室性快速心律失常预测相关连，但主要取决于有无心脏病和心脏病类型及其程度。发生在下列特殊背景下的室性早搏，演变为室性心动过速或心室颤动的可能大，如急性心肌梗塞、冠心病心肌缺血时、心肌病、低钾、洋地黄及抗心律失常等药物毒性作用以及原发或继发QT间期延长综合征等。频发房性早搏见于二尖瓣病变，甲状腺机能亢进，在急性心肌梗塞时提示心功能不全。多源性房性早搏常为心房颤动的前奏。,化验检查,过早搏动的共同心电图特征为较基本心律提早的一次或多次P-QRS波群。（一）房性过早搏动P波提早出现，其形态与基本心律的P波不同，P-R间期012s。QRS波大多与窦性心律的相同，有时稍增宽或畸形。早博后常为一不完全代尝间歇。（二）房室交界性早搏：提前出现的QRS波群，形态正常;逆行P波可位于QRS波群之前之中或之后;早搏后多见提前完全性代偿间歇。（三）室性过早搏动QRS波群提早出现，其形态异常，时限大多012s，T波与QRS波主波方向相反，其前无P波。室性早搏后大多有完全代偿间歇。,房早,室早,阵发性室上性心动过速,多见于无器质性心脏病。心动过速突发突止，轻者感心慌胸闷，重者因血流动力学障碍而出现头昏，甚至意识丧失。【诊断】（一）症状：症状突发突止，可由运动或情绪激动诱发，多有反复发作史。（二）心电图检查:三个三个以上连续而迅速的室上性早搏，频率150250次/分,节律绝对匀齐；p波不易分辩；绝大多数患者QRS波群形态与时限正常。【治疗措施】无血流动力学障碍者可选择刺激迷走神经或静脉给药的方法终止室上速。刺激迷走神经的方法包括：（1）刺激悬雍垂诱发恶心呕吐；（2）深吸气后摒气（Valsalva法），如无专业人员指导不建议行颈动脉窦按摩和压迫眼球。无心力衰竭者首选异搏定5mg稀释后缓慢静推，无效时可追加，一般总量不超过15mg，有心衰者首选西地兰，首剂0.4mg，稀释后缓慢静推，无效时2小时后追加0.2mg，24小时总量不超过1.2mg。快速静推ATP20mg可终止室上速，但老年人及病窦综合征者禁用。静脉推注心律平75mg或胺碘酮150mg亦可终止室上速发作。药物不能终止发作者可选用经食道快速心房调搏。伴有血流动力学障碍或上述方法无效时可选用同步直流电复律，能量在100-200焦耳为宜，但洋地黄中毒或低血钾者禁用。经导管射频消融能有效根治阵发性室上性心动过速。,阵发性室性心动过速疾病概述,绝大多数见于器质性心脏病，特别是冠心病、急性心肌梗塞和心肌病，少数见于无明显器质性心脏病和药物中毒、低血钾者，由于室速可导致严重的临床后果，门诊应谨慎处理，一般应收入院治疗。（一）病史、症状：室速多突然发作，患者感明显的心慌胸闷，可在室性早搏的基础上发生，当心率200次/分或有明显的器质性心脏病时可有心绞痛、急性左心衰、出现阿斯综合征，甚至猝死。（二）体检：短阵室速或持续性室速不伴有血流动力学障碍者一般生命体征较平稳，心脏听诊心率快而大致规则，发作间歇可闻及早搏。有基础心脏病或心率200次/分者可伴有血压降低、呼吸困难、大汗、四肢冰冷等血流动力学障碍的表现，说明患者病情危急，需要紧急处理。（三）心电图检查：可记录到连续3次或3次以上快速的宽大畸形QRS波，与P波无关，频率：100-250次/分，节律较规则或稍有不齐；有时可见到心室夺获和室性融合波。,阵发性室性心动过速,阵发性室性心动过速治疗,（一）急性发作的处理；室性心动过速能导致血流动力学紊乱，必须得到及时纠正，绝大多数应入院治疗。药物治疗首选利多卡因，50-100mg稀释后缓慢静推，无效时可重复使用，起效后以1-4mg/分静滴维持，也可选用心律平75mg或胺碘酮150mg稀释后缓慢静推，并静脉点滴维持。存在明显血流动力学障碍时首选同步直流电复律。同时应积极治疗基础心脏病和补充血钾。（二）发作的预防；预防发作时可静脉点滴利多卡因，口服慢心律450mg-800mgd，或心律平450-800mg/d，胺碘酮200-600mg/d。有效的原发病治疗和长期补充血钾对室性心动过速发作的预防有帮助。,心房扑动和心房颤动疾病概述,心房扑动（atrialflutter，简称房扑）和心房颤动（atrialfibrillation，简称房颤）。房扑时心房内产生300次min左右规则的冲动，引起快而协调的心房收缩；房颤时心房发生350600次min不规则的冲动，引起不协调的心房乱颤。房室传导系统仅能接受部份心房兴奋的传导。房颤是成人最常见的心律失常之一，远较房扑多见，两者发病率之比为10201。房扑和房颤各有阵发性和持久性两种类型，前者时发时愈，后者持续不止可达数月以上。阵发性的经过反复发作可转变为持久性的。,心房扑动和心房颤动病因病理,【病因】绝大多数发生在有器质性心脏病的患者，其中以风湿性二尖瓣病变、冠心病最为常见。亦可见于原发性心肌病、甲状腺功能亢进、慢性缩窄性心包炎和其他病因的心脏病。低温麻醉、胸腔和心脏手术后、急性感染及脑血管意外也可引起，少数可发生在洋地黄中毒及转移性肿瘤侵及心脏时。部份长时间阵发或持久性房颤患者，并无器质性心脏病的证据。又称为特发性房颤。【发病机制】与房速相似，主要有两种学说。（一）异常自律性心房内一个异位起搏点以高频率反复发出冲动，发出的冲动如有规律，即形成房扑；如发出的冲动不规则，或心房内多个异位起搏点同时活动，互相竞争，则形成房颤。（二）环行运动或多处微型折返学说由于生理或病理原因使心房肌不应期长短差别显著时，冲动在房内传导可呈规则或不规则的微型环形折返，分别引起房扑和房颤。,心房扑动和心房颤动化验检查,特点：P波消失，代之以连续、规则的房扑波或连续、不规则的房颤波。（一）房扑:P波消失，以连续的锯齿样形状、大小一致和频率规则的房扑波（F波）代之，250350次min。房室比例大多为21，其次为41，有时呈不规则房室传导。QRS波群形态多与窦性心律的相同。（二）房颤：P波消失，代之以大小、形态不一且不整齐的颤动波（f波）；频率为350-600次/分；QRS波群形态正常；QRS波群间距绝对不规则。,房扑,心房扑动和心房颤动治疗,除病因和诱因治疗外，应考虑心律失常发作时心室率的控制和心律失常的转复、以及预防复发的措施。（一）控制心室率发作时心室率不快且无症状的房扑和房颤患者，可以不予以治疗。发作时心室率快的，宜按心率增快和影响循环功能的程度，选用受体阻滞剂、维拉帕米或洋地黄制剂。有器质性心脏病基础，尤其是合并心功能不全时，首选洋地黄制剂静脉给药，使心室率控制在100次min以下二）转复心律1复律的指征及时转复为窦性心律，可恢复心房辅助心室充盈的作用，从而增加心搏量，改善心脏功能；其次尚可防止心房内血栓形成和栓塞现象。下列情况可考虑复律：基本病因去除后房颤持续存在，如甲状腺功能亢进、二尖瓣病变手术后；由于房颤的出现使心力衰竭加重而用洋地黄类制剂疗效欠佳者；有动脉栓塞史者；房颤持续一年以内，心脏扩大并不显著且无严重心脏病损者；房颤伴肥厚型心肌病者。下列情况不宜复律：房颤持续一年以上，且病因未去除者；房颤伴严重二尖瓣关闭不全，且左房巨大者；房颤心室率缓慢者（非药物影响）；合并病窦综合征的阵发性房颤；复律后难以维持窦性心律者。2复律的方法（1）同步直流电复律（2）药物复律常用奎尼丁或胺碘酮。3外科手术复律（三）预防复发房扑与房颤反复发作，用药物或电转复后，需长期口服奎尼丁、普罗帕酮、胺碘酮等药物维持。病因未去除者复发率较高。（四）预防血栓栓塞持续房颤，伴心功能不全和（或）二尖瓣病、心肌病者，宜长期口服华法林抗凝预防血栓形成。,心室扑动和心室颤动疾病概述,心室扑动（ventricularflutter，简称室扑）和心室颤动（ventricularfibrillation，简称室颤）分别为心室肌快而微弱的收缩或不协调的快速乱颤，其结果是心脏无排血，心音和脉搏消失，心、脑等器官和周围组织血液灌注停止，阿-斯综合征发作和猝死。室颤是导致心源性猝死的严重心律失常，也是临终前循环衰竭的心律改变；而室扑则为室颤的前奏。心电图：室扑时，无正常QRS-T波群，代之以连续快速而相对规律的大振幅波动，频率达200250次/min。室颤时：QRS-T波群完全消失，出现波形、振幅、频率均极不规则的低小波，频律为200-500次/min,房室传导阻滞疾病概述,房室间传导障碍，统称房室传导阻滞（atrioventricularblock）。房室传导过程（即心房内、房室结、房室束以及束支-浦顷野系统传导）中，任何部位的传导阻滞都能引起房室传导阻滞。从解剖生理的角度看，房室结、房室束与束支的近端为传导阻滞的好发部位。,房室传导阻滞化验检查,房室传导阻滞可发生在窦性心律或房性、交接处性、室性异位心律中。（一）I度房室传导阻滞每个P波后均有QRS波群，但PR间期在成人超过020秒，老年人超过021秒，儿童超过018秒。（二）度房室传导阻滞1型（Morbiz）、p波规律地出现，P-R间期逐渐延长，直至P波后漏脱一个QRS；漏脱后P-R间期又趋缩短，之后又渐延长，周而复始。如：2、型：P-R间期恒定，部分P波后无QRS波群，凡连续出现两次或两次以上的QRS波群脱漏着，称高度房室传导阻滞如：3:1或4:1房室传导阻滞（三）度或完全性房室传导阻滞