暴聋 突发性耳聋电子病历

第一次病程记录2008.1.21患者：王芳，性别：女，年龄： 37岁。 主诉“左耳听力突然下降伴耳鸣3天”，门诊诊断为“耳聋”入院。患者3 d前无明显诱因左耳听力突然下降，伴耳鸣，未予系统治疗，未见好转。 今天来我院门诊，经检查以“耳聋”诊断入我院。 目前患者左耳听力下降，耳鸣，持续呈高调。 无头痛，无头晕，无恶心呕吐，无耳痛及耳脓。 病无发热，睡眠欠佳，饮食好，二班正常。 否认最近耳毒性药物的应用史。体格检查： T:36.0，P:80次/分，R:187次/分，BP:130/80mmHg。 脸色好，走进病房，一般状态好。 双肺呼吸音清晰，未闻及干湿罗音心音纯，律整，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。 肝脾未及。 舌质红，苔薄黄，脉弦专检：双耳鼓膜标志清，活动良好。 自发性眼震()电测：左耳感音神经性聋曲线。 右耳正常听力曲线。 的双曲馀弦值。中医辨证依据：患者左耳听力突然下降，耳鸣持续3 d，睡眠欠佳，可饮食，二便正常。 舌质红，傲娇，脉弦。 四诊参，证据肝气郁结、气滞血瘀、痞塞孔。 病传入耳中，是有证据的。 本病应该进行耳膨胀相鉴别。 后者检查时鼓膜充血，内陷，液面水平，可以鉴别。西医诊断依据：1.左耳听力突然下降，耳鸣持续3天。 2、专业检查：双耳鼓膜标志清晰，活动良好。 自发眼震(-)。 3 .电测：左耳感音神经性聋曲线。 右耳正常听力曲线。 本病应与分泌性中耳炎相区别，后者检查见鼓膜充血、内陷或液位，电测呈传导性耳聋曲线，气骨分离可鉴别。住院诊断：中医诊断：耳聋(气滞血瘀症)西医诊断：突发性耳聋(左)诊疗计划：1 .三级护理2 .普餐3 .完善各项住院常规检查4、中药汤剂协定方治聋号100 ml日口服3次，活血化瘀通窍。5.0.9%盐水250ml，舒血宁注射液25ml日一次静点改善微循环。6.0.9%盐水250ml，腺苷三磷酸二钠氯化镁注射液0.2天一次静脉注射营养神经。7.654-2注射液1 ml、2%利多卡因注射液1 ml、ATP注射液1 ml、川芎注射液1 ml、维生素B1注射液1 ml、维生素B12注射液1 ml、0.9%盐水5ml左耳回声中频电25分钟1次。8 .左耳针灸日一次疏通经络，穴位组成：耳门、听宫、头风9 .左耳耳穴压种星期二次。10 .该病人是医疗保险病人经治医生：主治医生：2008.1.229:00吕洪主治医患者主诉“左耳听力突然下降伴耳鸣3 d”入院。 今天第二天。 复习病史。 目前患者左耳听力下降，伴耳鸣，语调高，持续性，无头痛及头晕，无恶心及呕吐，无发热，无耳痛及耳脓，无饮食及排便，睡眠不佳。 检查：入院时BP:130/80mmHg。 一般情况良好，心肺听诊无异常。 舌质红，傲娇，脉弦。 专项检查：专项检查：双耳鼓膜标志清晰，活动良好。 自发性眼震()电测：左耳感音神经性耳聋曲线，右耳正常耳聋曲线。 诊室意见：四诊参加，证实本病为肝气郁结、气滞血瘀、痞塞耳孔所致。 病传入耳中，是有证据的。 中西医诊断依据明确，目前诊断正确，中医诊断：暴听(气滞血瘀症)，西医诊断：突发性耳聋(左)。 本病应鉴别为耳闭。 后者的电测呈传导性耳聋，鼓膜可见内凹或液位，易于鉴别。 目前辨证法合理，治疗方法正确，继续现行治疗。主治医生：2008.1.239:00孙海波主任医师患者主诉“左耳听力突然下降伴耳鸣3 d”入院。 今天第二天。 复习病史。 目前患者左耳听力下降，伴耳鸣，语调高，持续性，无头痛及头晕，无恶心及呕吐，无发热，无耳痛及耳脓，无饮食及排便，睡眠不佳。 检查：入院时BP:130/80mmHg。 一般情况良好，心肺听诊无异常。 舌质红，傲娇，脉弦。 专项检查：专项检查：双耳鼓膜标志清晰，活动良好。 自发性眼震()电测：左耳感音神经性耳聋曲线，右耳正常耳聋曲线。 诊室意见：四诊参加，证实本病为肝气郁结、气滞血瘀、痞塞耳孔所致。 病传入耳中，是有证据的。 中西医诊断依据明确，目前诊断正确，中医诊断：暴听(气