残疾人需求调查问卷1

问卷编号： 中南路街道残疾人需求调查问卷尊敬的朋友：您好！我们是中南路街道的残障社工社工，服务残障人士，在阳光家园服务近两年了已在阳光家园开展服务两年。为了更好的向广大残疾朋友提供社工服务，本次调查采取不记名形式，向大家了解中南路街31个小区内的残疾人社会生活及社会需求状况。对于在问卷中涉及的个人信息，我们将为您保密并保证这些信息只用于统计。感谢您的合作，谢谢！ 中南路街阳光家园社工站 2014年 11月填写说明：请在适合自己情况的答案上画“”或在“ ”上填写适当的内容；若注明“可多选”的，属多项选择。所在小区： 1.您的性别？ A.男 B.女2.您的年龄 岁 3.您的家庭人口数 人412.您觉得您与家人的关系如何（ ）A.很融洽 B.比较融洽 C.一般 D.有点隔阂 E.很少与他人接触54.您的受教育程度（ ）A.大学及以上 B.高中或中专 C.初中 D.小学 E.没上过学65.您目前的婚姻状况（ ）A.未婚 B.已婚 C.离异 D.丧偶 E.其它 76.您目前的住房状况是（ ）A.自有住房 B.租房 C.其它 87.您所参加的医疗保障形式是（ ） A.享受城镇职工基本五险 B.得到医疗、康复救助 C.城镇居民医疗保险 D.重度残疾人低保 E.费用全部自理 F.其它 98.您目前的职业状况（ ）A.企业单位设置的残疾人岗位工作 B.失业或待业 C.公益性岗位 D.打零工 E.个体户 F.已退休 G.其它 9.您的主要生活来源可多选（ ） A.工资性收入 B.家庭经营收入 C.低保D.家庭供养 E.不定期社会救助 F.其它_10.您的月收入是_元，家庭人均月收入是_元。 （请将适宜的选项数字填在横在线） A.0-500元 B.501-1000元 C.1001-1500元 D.1501-2000元 E.2001元以上11.以下几项家庭支出请按从多到少排序_A.食品支出费用 B.衣着及日用品支出费用 C. 缴纳社会保障费用 D.医疗费用 E.住房支出费用 F.教育性支出 G.其它_ 1215.导致您残疾的原因是（）A.遗传或先天 B.疾病 C.工伤 D.意外 E.原因不明 F.其它_13.您残疾的类别（ ） A.视力残疾 B.听力残疾 C.言语残疾 D.智力残疾 E.肢体残疾 F.精神残疾 G.多重残疾 14.您的残疾等级是（ ） A.一级 B.二级 C.三级 D.四级 15.您目前生活自理能力如何（ ） A.完全自理 B.需他人部分帮助 C.完全依赖他人帮助16.您现在的生活主要由谁照料（） A.配偶 B.父母亲C.兄弟姐妹D.亲戚 E.保姆F.自理 G.其它 _ 17.您一般康复治疗的方式有哪些可多选（ ） A.住院康复 B.家庭康复 C.小区社区康复 D.康复机构 E.定期体检 F.无18.在下列康复需求中，按顺序列出您认为最需要的前三位元，第一位_；第二位_；第三位_。 A.身体功能恢复训练指导 B.辅助器具配发 C.康复知识宣传 D.心理辅导 E.生活自理能力训练 F.家庭无障碍改造 G.其它_ 19.在下列社会保障中，按顺序列出您认为最需要的前三位元，第一位_；第二位_；第三位_。 A.生活保障 B.医疗康复保障 C. 住房保障 D.无障碍环境保障 E.教育保障 F.生活照料服务保障 G.就业保障 H.其它 20.您日常的文化娱乐活动有哪些可多选（）A.读书看报 B.看电视、听广播 C.书法 D.唱歌 E.上网 F.下棋打牌 G.运动健身 H.旅游观光 I.其它_21.日常生活中，您有机会参与公共活动吗？（ ）A.根本没机会 B.很少有机会 C.多数有机会 D.完全有机会22.如果有机会，您愿意参与小区公共活动吗？（ ）A.很愿意 B.一般愿意 C.不愿意 D.非常不愿意23.当您有负面情绪，如心情郁闷或不开心时，您的排解方式是（ ）可多选A.自己想办法调节情绪 B.向亲人朋友倾诉 D.心理咨询师或其它专业人士 C.无能为力 E.其它_24.您愿意希望社工为你提供哪些服务？ A.入户探访 B.心理辅导 C. D.文娱活动25.您对您目前的生活状况的满意程度（ ）A.非常满意 B.比较满意