肾移植及术后监护--首都医科大学附属北京友谊医院泌尿科付凤齐.ppt

肾移植及术后监护,付凤齐,授课目标,了解肾移植的基本原则了解免疫药物的作用及副作用熟悉肾移植的适应症及禁忌症掌握术后并发症掌握术前评估的内容及重要性掌握术后观察护理的要点及健康教育的重要性,肾移植的发展现状,移植数量稳定增长34832例次存活率大幅提高亲属活体供肾肾移植增多三联用药方案成为基本模式供肾保存时间延长最长可达72小时有健全的学术组织，定期组织学术交流,移植术:通过手术将一有活力的器官移植到自身某一部位或另一个体内。,二、肾移植适应症,受者选择:终末期肾病是侯选人群。,肾移植适应症,原发疾病的种类：最常见的原发病是慢性肾小球肾炎，其次是慢性肾盂肾炎、间质性肾炎、遗传性肾病、血管性疾病、代谢性疾病、自身免疫性疾病等。,受者年龄肾移植受者的年龄范围也在不断的扩大，最低和最高年龄已没有一个绝对的界限。一般认为12-50岁患者接受肾移植手术治疗的效果最佳。,供者的选择:1免疫学选择:血型:至少符合输血原则，否则发生超级排异反应。淋巴细胞交叉配合实验:人类组织相容性复合物即人类白细胞抗原:HLA淋巴细胞混合培养群体反应性抗体,肾移植的基本原则,2非免疫学因素:供者年龄:19-30岁，5年生存率为68%，大于60岁时则为44%。活体供者须进行泌尿系全面检查包括静脉肾盂造影、肾动脉造影。了解肾脏形态、功能、解剖结构。,四、肾移植受者术前评估,对心血管疾病的评估：血压心衰史糖尿病患者的评估类型血糖值原发病既往史透析时间脱水量干体重精神状态泌尿系统的评估,术前准备,1化验检查血、尿、便常规，血型。凝血象检查全套生化检查全套肝炎抗原、抗体检查全套病毒学检查。,术前准备,2一般外科常规准备3护理评估表体温血压干体重既往史透析时间4患者准备心理评估术前宣教5房间准备6仪器准备7测体重,五、手术方法,麻醉：连续硬膜外+腰麻。切口：下腹部腹股沟上方二横指斜形切口。左右髂窝部位。,肾上面有膈肌罩住。,术后护理医嘱,1.24小时内检查生命体征，每30-60分钟一次，平稳后每4小时一次,详细记录2.24小时内每小时记录出入量,然后每2-4小时一次3.补液按医嘱,掌握输液速度,定期评估出入量4.鼓励翻身咳嗽、深呼吸，每6小时测体温一次5.术后第一天改半卧位床头抬高30度,术后护理医嘱,6.每4-6小时检查透析通路,不在有瘘的肢体测血压和静脉穿刺7.定期检查尿管,保持通畅8.多尿少尿及时通知医生9.收缩压大于180mmHg或小于110mgmHg，要通知医生10术后前三天每日晨查血生化检查11保护性隔离12每日雾化吸入2次,六、术后监护,术后评估：查阅手术记录，了解术中失血量，术中血压及生命体征的变化，输血输液量，第一次排尿时间。,术后监护,生命体征监护、重点是血压和水电解质的观察及护理。排异反应及并发症的观察。,生命体征的监护:体温、脉搏、血压、呼吸、每3060分钟一次，伤口情况、心电监护，吸氧，必要时检测中心静脉压。重点是血压的监护.,术后监护,水和电解质的管理多尿期的管理：术后第一个24小时补液量=（24小时尿量+不显性失水量）1000-2000ml。,少尿及无尿的管理,肾移植术后无尿很少见，少尿是相对的，通常小于50ml/h，少尿可发生在术后的任何时间。,少尿原因的分析,正常血容量或高容量血症,速尿100200mgIV,尿量,0.9%NS(250-500)继续补液,尿量,超声扫描,无血流,考虑探查术,血流正常,移植肾功能延迟,低容量血症,250500ml生理盐水,尿量,术后护理,术后第1天平卧第2-3天改半卧位第4-5天床上活动第5-6天床边活动第6-7天下床活动,排异反应:是一种典型的免疫反应，移植物被识别为异己后发生的一系列的细胞免疫和体液免疫反应。,1超急性排斥反应:一般发生在开放循环后的几分钟至几小时内。其原因往往是受者体内预存有抗HLA类抗原。表现为开放循环后移植肾表面变紫，有斑块，质软，失去张力。不可逆,2加速性排斥反应:不可逆的，发生在术后25天，出现体温升高、尿少、压痛、移植肾区肿胀、病情呈进行性发展。多见于反复输血、多次妊娠和再次移植等体内已产生预先致敏抗体的病例。,3急性排斥反应:发生在术后数天至数周内，是一种全身性的明显的炎症性变化。伴有全身症状如发热、寒战、肌肉关节痛多发生在术后一个月内，发生率占肾移植受者的40%80%，一般发生在术后25个月内。,4慢性排斥反应:发生于肾移植半年以后。是急性排异发应反复的结果，也可以是隐匿性缓慢发展。是影响患者长期存活的重要因素。目前任何药物不能逆转。,七、术后免疫抑制剂的应用,药物1皮质激素作用免疫抑制的作用是通过阻断几种细胞因子的表达而实现的。副作用库欣综合症、感染、高血压、糖耐量异常、白内障、骨无菌性坏死、神经精神异常。,2硫唑嘌呤Aza广谱的骨髓抑制剂，主要是对造血系统的影响，WBC减少、骨髓抑制、感染、易患癌症、肝毒性、脱发、恶心呕吐,3环孢素对T淋巴细胞有选择性的抑制作用。主要的不良反应是肝、肾毒性、表现为低蛋白血症、高胆红素血症胆汁淤积和转氨酶增高。毛发增生、高血糖，震颤、手掌和足底烧灼感，刺痛麻木、精神错乱、肿瘤,4Fk506与环抱素作用位点相同。肾毒性、高血糖、胃肠道症状、震颤头痛失眠思维紊乱高钙低磷血症,5霉酚酸酯（骁悉）与环孢素协同加强抗排异作用。可替代AzaCMV感染、肝损害、糖尿病、腹泻胃肠道症状、焦虑抑郁、骨髓抑制,ATG、ALG冲击治疗高热、寒战、肌痛、皮疹,三联用药：环孢素A+硫唑嘌呤+激素环孢素A+MMF+激素FK506+MMF+激素,八、肾移植术后并发症,外科并发症1、出血原因:血管吻合口缝合不良、患者长期尿毒症，供血机制障碍、透析应用抗凝剂。治疗:严重时手术探察。,移植肾破裂,不论动脉或静脉破裂均为严重并发症，一般发生在术后1-3周，发生率0.2%-2%原因大多数与继发感染有关；急性排异反应术后腹压突然升高表现隐匿性疼痛、局部肿胀、伤口出血,2、尿瘘原因:供肾输尿管血供受损、吻合技术失误引起梗阻；排异反应。治疗:手术探察。3、切口感染原因:抵抗力低、手术创伤、尿瘘、伤口引流不畅防治:无菌操作，应用抗生素，引流通畅。,（二）内科并发症:1感染并发症:是造成移植肾失败和患者死亡的主要原因。,细菌感染:占用80%常为混合感染，肺部感染是正常人10-20倍。结核感染:肺、胸膜、腹膜、骨结核泌尿系感染:可无膀胱刺激症状。病毒感染:CMV感染:CMV广泛存在于唾液、尿液、眼泪宫颈、阴道分泌物。,2非感染性并发症血液系统并发症:注意保护性隔离防治感染。消化系统并发症:消化道出血:肝脏并发症:心、脑血管系统并发症:糖尿病高脂血症、高血压、移植物失功和排异，激素、CsA、FK506都影响糖耐量。,复发性肾小球肾炎:骨骼系统并发症:骨无菌性坏死、骨质疏松等与皮质激素有关。糖尿病:免疫药物有关:激素、FK506、CsA、恶性肿瘤:与病毒感染有关免疫抑制剂使用，同时抑制正常的免疫监视，使恶性细胞不受控制的生长和分化。精神方面并发症:药物的应用导致精神状态的变化。,心血管疾病影响移植后人、移植物的长期存活,危险因素,心血管疾病,高脂血症,高血压糖尿病,人存活率降低,移植物存活率降低,高血压的不良后果,引起移植和非移植肾产生慢性肾功能不全加速肾小球硬化通过增加肾小球内压从而损伤肾单位增加肾小球蛋白滤过量,导致肾脏炎症和瘢痕,肾移植受者产生高血压的原因,肾移植受者中的高血压发生率很高，约80%可能的发病因素包括：免疫抑制治疗原肾病变肾动脉狭窄因慢性移植物肾病导致肾功能减退移植前即存在的高血压,肾移植术后的健