深圳市医疗机构校验现场核查表

深圳市医疗机构校验现场核查表（一级综合医院）宝安区卫生监督所二七年二月医疗机构注册登记的基本情况医疗机构名称：级别登记号（医疗机构代码）： 医疗机构地址：设置单位（人）：主管单位：所有制形式： （1）全民（2）集体（3）私人（4）中外合资合作（5）其他 （ ）服务对象： （1）社会 （2）内部 （3）境外人员 （4）社会+境外人员 （ ）服务方式： 门诊 急诊 住院 家庭病床 巡诊 其他 法定代表人：主要负责人：诊疗科目：预防保健科( )、内科( )、外科( )、妇科( )、产科( )、妇女保健科( )、儿科( )、儿童保健科( )、眼科( )、耳鼻咽喉科( )、口腔科( )、皮肤科( )、医疗美容科外科( )、皮肤科( )、中医科( )、口腔科( )( )、传染科( )、肿瘤科( )、急诊医学科( )、康复医学科( )、精神科( )、医学检验科( )、病理科( )、医学影像科( )、核医学( )、超声诊断( )、介入放射学专业( )、中医科内科( )、外科( )、妇科( )、骨伤科( )、针灸科( )、推拿科( )、肛肠科( )、肿瘤科( )、老年病科( )( ) 中西医结合科内科( )、外科( )、儿科( )、妇科( )、皮肤科( ) ( )、结核病科( )、职业病科( )、运动医学科( )、麻醉科( )床位数：牙椅数：医疗机构执业许可证有效期限： 年 月 日至 年 月 日经营性质： 1、营利性医疗机构 2、非营利性医疗机构 （ ）占地面积 m2建筑面积 m2绿化面积m2建筑面积中业务用房面积 m2校验情况：电话：传真：邮政编码：是否持有母婴保健技术服务执业许可证 是( ) 否( )许可项目：是否持有医疗美容服务执业许可证是( ) 否( )许可项目：是否持有麻醉、第一类精神药品印鉴卡是( ) 否( )发证时间：深圳市医疗机构校验现场核查表项目核查内容核查情况记录情况记录备 注名称标牌1、医疗机构的名称与医疗机构执业许可证核定的名称是否相符。2、医疗机构的标牌是否按规定的要求制作。1、是( ) 否( ) 其它( )2、是( ) 否( ) 其它( )执业地点执业地点与医疗机构执业许可证核定的地址是否相符。是( ) 否( ) 其它( )科室设置1、 开设的诊疗科目与医疗机构执业许可证核定的科目是否相符。2、是否有不符合条件或实际未开展的诊疗科目。3、是否存在出租承包科室的情况。1、是( ) 否( ) 其它( )2、是( ) 否( ) 其它( )3、是( ) 否( ) 其它( )人员1、医院主要负责人是否具有执业医师资格证书并经执业注册，在一级以上医院从事临床工作5年以上，并亲自主持医疗工作。2、各专业科室负责人是否均为相应专业的主治医师以上职称的医师。3、临床科室是否至少有5名具有副主任医师以上职称的专业医师。4、麻醉科是否至少有1名从事麻醉专业工作10年以上的副主任医师以上职称的医师。5、现场检查急诊科、妇科、产科、儿科、手术室的医师是否具有相应的执业资格并经执业注册。6、是否每床平均至少配备0.4名护士。7、是否每床平均至少配备0.88名卫生技术人员。1、是( ) 否( ) 其它( )2、是( ) 否( ) 其它( )3、是( ) 否( ) 其它( )4、是( ) 否( ) 其它( )5、是( ) 否( ) 其它( )6、是( ) 否( ) 其它( )7、是( ) 否( ) 其它( )建筑设施与环境放射卫生是否持有放射工作许可证或辐射安全许可证及放射防护监测报告是( ) 否( ) 其它( )压力容器1、消毒炉是否有质量技术监督部门的检测验收合格证。2、高压消毒炉操作人员是否具有上岗证。3、高压氧是否有质量技术监督部门的检测验收合格证。4、高压氧是否有省级卫生行政部门的许可证书。5、高压氧操作人员是否具有上岗证。1、是( ) 否( ) 其它( )2、是( ) 否( ) 其它( )3、是( ) 否( ) 其它( )4、是( ) 否( ) 其它( )5、是( ) 否( ) 其它( )深圳市医疗机构校验现场核查表建筑设施与环境消防安全医疗用房是否符合消防部门要求。(消防安全检查意见书)是( ) 否( ) 其它( )医疗废物处理1、是否制定医疗废物管理的制度和应急预案。2、医疗废物管理人员是否个人防护。3、医疗废物是否按要求分类放置于专用包装物或容器内4、培养基、标本、菌毒种保存液等高危险废物的处置前有否消毒措施。5、是否使用警示标识和分类说明标识。6、收集、运送流程和运输工具是否符合要求。7、暂存点的选点和设置是否符合要求。8、是否存在转让、买卖医疗废物，医疗废物混入生活垃圾的行为。9、是否签定医疗废物转移协议。10、是否对医疗废物进行登记和保存。1、是( ) 否( ) 其它( )2、是( ) 否( ) 其它( )3、是( ) 否( ) 其它( )4、是( ) 否( ) 其它( )5、是( ) 否( ) 其它( )6、是( ) 否( ) 其它( )7、是( ) 否( ) 其它( )8、是( ) 否( ) 其它( )9、是( ) 否( ) 其它( )10、是( ) 否( ) 其它( )污水处理污水处理是否符合环保要求。是( ) 否( ) 其它( )电梯是否有质量技术监督部门的检测验收合格证。是( ) 否( ) 其它( )环境1、每床平均占地面积是否不少于130平方米。2、病房每床使用面积是否不少于8平方米，3、绿化面积占总占地面积是否至少达35%，4、每100床位是否至少配有30个停车位。1、是( ) 否( ) 其它( )2、是( ) 否( ) 其它( )3、是( ) 否( ) 其它( )4、是( ) 否( ) 其它( )诊室1、各诊室相对独立。2、使用面积不少于10平方米。1、是( ) 否( ) 其它( )2、是( ) 否( ) 其它( )建筑布局1、同一层的平面是否有无障碍设置。2、医疗区是否铺设防滑、防噪音的地面3、病房及走廊墙面是否使用方便清洗和消毒的材料，墙角防尘设计。4、是否有方便残疾人的无障碍通道和设施。5、是否有中心吸引，中心吸氧。1、是( ) 否( ) 其它( )2、是( ) 否( ) 其它( )3、是( ) 否( ) 其它( )4、是( ) 否( ) 其它( )5、是( ) 否( ) 其它( )ICU1、是否方便转运病人。2、是否方便检查检验。3、是否有良好的采光、通风。4、是否设有双重门（锁气室）。5、是否有现代化的通气设备：空气滤器、轻度正压、空气流向、层流等。6、是否有病人通道、工作人员通道、污物及尸体通道、探视通道。7、是否有洗手设施。8、是否有隔离设施。1、是( ) 否( ) 其它( )2、是( ) 否( ) 其它( )3、是( ) 否( ) 其它( )4、是( ) 否( ) 其它( )5、是( ) 否( ) 其它( )6、是( ) 否( ) 其它( )7、是( ) 否( ) 其它( )8、是( ) 否( ) 其它( )深圳市医疗机构校验现场核查表建筑设施与环境急诊科1、是否有独立的出入口和回车道，开放式的抢救环境，2、急救设备是否齐备且处于正常备用状态。1、是( ) 否( ) 其它( )2、是( ) 否( ) 其它( )手术室1、是否远离有细菌感染的部门。2、每间手术间使用面积是否至少25平方米。3、分区及通道是否设计合理，符合医院感染控制的要求。1、是( ) 否( ) 其它( )2、是( ) 否( ) 其它( )3、是( ) 否( ) 其它( )药房1、住院、门诊药房面积是否各不少于100平方米。2、中、西药库面积是否不少于200平方米1、是( ) 否( ) 其它( )2、是( ) 否( ) 其它( )检验室1、住院检验室面积是否不少于150平方米。2、门诊检验室面积是否不少于80平方米。1、是( ) 否( ) 其它( )2、是( ) 否( ) 其它( )信息管理1、医院应有齐备的信息管理系统。2、信息网络楼宇布线率达100%。3、医院人均计算机拥有率不少于50%，达到信息共享。1、是( ) 否( ) 其它( )2、是( ) 否( ) 其它( )3、是( ) 否( ) 其它( )消毒供应室1、是否形成一个相对独立的区域，便于组织内部工作流水线。2、是否分为污染区、清洁区、无菌区。3、是否有接收、洗涤、专用晾晒物品场所、敷料制作、消毒、无菌贮存、发放和工作人员更衣室。1、是( ) 否( ) 其它( )2、是( ) 否( ) 其它( )3、是( ) 否( ) 其它( )相关项目批准是否开展母婴保健技术服务、医疗美容、辅助生殖等医疗项目，并依照有关规定申请批准。是( ) 否( ) 其它( )人体器官移植技术的应用1、 是否开展人体器官移植技术临床应用。2、 是否在省级卫生行政部门办理器官移植相应专业诊疗科目登记。3、 从事器官移植技术临床应用人员的资质是否合格。1、是( ) 否( ) 其它( )2、是( ) 否( ) 其它( )3、是( ) 否( ) 其它( )处方管理1、 是否制定药品处方集。2、 是否建立处方点评制度。3、 是否填写处方评价表。4、 是否对处方实施动态监测及超常预警。5、 是否登记并通报不合理处方。6、 各类处方是否按规定期限保存。7、 处方保存期满后，是否经主要负责人批准、登记备案后销毁。处方书写是否规范（抽查5份处方）。8、处方书写是否规范（抽查5份处方）。1、是( ) 否( ) 其它( )2、是( ) 否( ) 其它( )3、是( ) 否( ) 其它( )4、是( ) 否( ) 其它( )5、是( ) 否( ) 其它( )6、是( ) 否( ) 其它( )7、是( ) 否( ) 其它( )8、是( ) 否( ) 其它( )价格公示是否执行医疗收费价格公示制度。是( ) 否( ) 其它( )便民设施是否有良好的就医环境，有基本的便民服务设施：如饮水机、电话、示意图、路标指示牌、咨询台、座椅等。是( ) 否( ) 其它( )投诉处理是否有医疗投诉登记,有整改处理措施。是( ) 否( ) 其它( )管理制度是否有健全的管理制度和医疗护理技术操作规程并成册使用。是( ) 否( ) 其它( )麻醉药品和第一类精神药品管理1、医师是否有麻醉药品和第一类药品处方资格（查培训合格证）2、医疗机构是否成立麻醉药品和第一类精神药品管理机构。3、麻醉药品和第一类精神药品入库验收是否做到双人开箱验收4、医师在开具麻醉药品和第一类精神药品是否采用专用处方5、储存麻醉药品和第一类精神药品库（柜）是否加锁。6、麻醉药品、第一类精神药品处方是否进行专册登记。1、是( ) 否( ) 其它( )2、是( ) 否( ) 其它( )3、是( ) 否( ) 其它( )4、是( ) 否( ) 其它( )5、是( ) 否( ) 其它( )6、是( ) 否( ) 其它( )医师未注册人数情况表机构名称： 姓名是否持有医师资格证书医师执业证书的执业地点医师执业证书的执业科目医疗机构人员情况表职工总数其中卫生技术人员数行政后勤人员数医生主任医师副主任医师主治医师住院医师医士药剂人员主任药剂师副主任药剂师主管药剂师药剂师药剂士检验人员主任检验师副主任检验师主管检验师检验师检验士护理人员主任护师副主任护师主管护师护师护士护理员放射技术人员主任技师副主任技师主管技师技师技士工程技术人员高级工程师工程师助理工程师技术员研究人员研究员副研究员助理研究员实习研究员教学人员教授副教授讲师助教财会人员高级会计师会计师助理会计师会计员管理人员工人营养师营养士康复治疗人员助产士乡村医生村卫生员其他人员医疗机构仪器设备情况表医疗机构：基本设备临床诊疗设备：呼吸机( )、电动吸引器( )、自动洗胃机( )、心电图机( )、心脏除颤器( )、心电监护仪( )、多功能抢救床( )、万能手术床( )、无影灯( )、麻醉机( )、胃镜( )、妇科检查床( )、冲洗车( )、裂隙灯( )、牙科治疗椅( )、牙钻机( )、银汞搅拌机( )、500MAX光机( )、彩色B超( )、冷冻切片机( )、紫外线灯( )临床检验设备：、显微镜( )、血球计数仪( )、分析天平( )、离心机( )、接种器具( )、钾钠氯分析仪( )、尿分析仪( )、石蜡切片机( )、CO2培养箱( )、厌氧培养箱( )、生化分析仪( )、酶标洗板机( )、酶标分析仪( )、光电比色计( )、超净工作台( )。供应室设备：手套烘干上粉机( )、蒸馏器( )、高压灭菌设备( )、下收下送密闭车( )、常水、热水、净化过滤系统( )、冲洗工具( )、净物存放、消毒灭菌密闭柜( )、热源监测设备(恒温箱、净化台、干燥箱)( )。大型仪器设备名 称数 量大型仪器设备是否具有许可证操作人员是否具有上岗证1、伽马刀是( ) 否( )是( ) 否( )2、核磁共振成像仪（MRI）是( ) 否( )是( ) 否( )3、CT是( ) 否( )是( ) 否( )4、钴-60治疗仪是( ) 否( )是( ) 否( )5、加速器是