疾病出院主要诊断

编写疾病诊断和主要诊断选项江城县人民医院第一，编写疾病诊断1.医生对编写疾病诊断的责任疾病分类以疾病诊断名称为基础。也就是说，疾病诊断名称是分类的基础如果没有诊断名，就没有疾病分类，不能写诊断名，疾病代码也不能做好。因此，临床医生编写诊断是疾病分类工作的关键步骤。疾病的诊断是医生的责任，毋庸置疑。各级临床医生负责写疾病诊断书，治疗师负责写诊断书，直接负责。上级医生对年轻医生有严格的要求和指导责任，系主任负责检查、审查。2.疾病诊断的构成常规的疾病诊断是按病因诊断、病理生理诊断、临床方面的顺序写的。县市的实际情况更加混乱，大多数情况下还是用传统的方法写诊断名，但也有不填写的情况。例1:慢性肾功能衰竭，尿毒症前慢性肾小球肾炎肾性贫血肾骨病示例2:心脏功能等级风湿性二尖瓣狭窄两个患者先强调心脏功能和肾功能，然后以传统方式记录，在一些大型医院很容易找到。从疾病分类方面看，我们更加欢迎的是传统的写作方式。疾病分类也主要强调病因分类，因为对于没有因疾病诊断而住院的患者，疾病分类有相应的主要诊断选择规则。无论疾病诊断是以什么方式编写的，疾病诊断的完整性都是最重要的，根据ICD的编码情况，影响疾病代码的因素包括：病因病理部位临床症状这意味着疾病诊断的构成必须包括这些成分，但不是所有疾病诊断都必须包括。病理学只会影响肿瘤形态学和肾病综合征分类。也就是说，一般诊断不需要包括病理诊断。有时个别临床症状可以作为病因不明、部位不确定、全身性症状的腹痛、发烧等诊断名。一般的疾病诊断包括脑膜炎、脊椎全蔓症等临床症状。这两个主要组件称为核心组件。部分诊断包括结核性胸膜炎、肠病毒性脑脊髓炎等发病部位的临床特点。医生写诊断名时，必须尽可能清楚地说明上述构成，不能只写“急性”、“缓慢”等诊断。性、复发、通透性、心内膜等特定部位都直接影响编码的结果。当然，心肌梗塞在不能诊断的时候也可以编码，但是编码的特异性下降，以后使用数据的价值下降。3.疾病诊断书写顺序主要治疗的疾病是战后未治疗的疾病和旧时代。严重的疾病在前面，轻微的疾病在后面。本病在前，泰科疾病在后。写复杂的疾病诊断，原因之前，症状之后。二、主要诊断选择规则住院患者情况很复杂，如因疾病接受治疗，因创伤或中毒接受治疗，或因康复治疗或怀疑住院观察等。出院的人都至少要诊断一个，即使是无病。对于有多种疾病诊断的患者，应选择主要诊断并填写医疗记录网站。1.总则在这次医疗事件中，选择对健康最有害，消耗医疗精力最多，住院时间最长的诊断名是患者的主要诊断。(1)对于复杂诊断的主要诊断选项，如果存在可能包括一般临床情况的原因诊断，请选择“原因诊断”。如果病因不是通常的症状，而是某种严重的结果，疾病发展的阶段，最好选择这个重要的临床成果作为主要诊断，不要选择呼吸循环衰竭等疾病的最终情况作为主要诊断。例1:高血压动脉硬化性心脏病心律失常选择：高血压动脉硬化性心脏病例2:冠状动脉粥样硬化性心脏病急性膈肌正面心肌梗塞选择：急性膈肌前后壁心肌梗塞例3:老年慢性支气管炎的急性感染支气管哮喘肺心脏病选择：老年慢性支气管炎急性感染，J44.0慢性阻塞性肺疾病和急性下呼吸道感染。范例4:老年慢性支气管炎支气管哮喘肺心脏病选择：肺动脉疾病2.对于已治疗和未治疗的疾病，选择已治疗的疾病作为主要诊断例1:急性胃肠炎(治疗)高血压心脏病(非治疗)选择：急性胃肠炎实例2:重症肌无力(非治疗)流行性感冒(治疗)选择：流行性感冒3.如果患者因特定症状或体征或异常检查结果住院，治疗结束时还没有得到诊断，症状、体征或异常发现可以用作主要诊断范例1:过热选择：发热范例2:血红蛋白尿选择：血红蛋白尿4.因疑诊住院出院时也没有确诊，疑诊要用肯定诊断代码进行，可以用作主要诊断。调查后可能排除的情况是Z03。(对怀疑的疾病和情况进行医学观察和评价)。-示例1:排除急性胆囊炎选择：急性胆囊炎示例2:可疑肺癌-排除选择：可疑恶性肿瘤的观察5.多个诊断更不明显，多个诊断“多个.”可以归类为名为“多个.”类别的代码是默认代码，可以在列出的每个情况下使用可选的附加代码。这些编码主要用于与HIV疾病相关的情况，以及受伤和后遗症。例1: HIV病毒引起的分枝杆菌感染、脑病和卡波氏肉瘤选择：被归类为HIV疾病的多发性疾病是主要代码，由h 病毒引起的分枝杆菌感染、HIV病毒引起的脑病、HIV病毒引起的卡波氏肉瘤需要逐个编码，但用作附加符号。示例2:头部和颈部擦伤选择：选择头部、颈部擦伤、头部擦伤和颈部擦伤代码作为附加代码。6.如果两种疾病或一种病伴有相关并发症，此时可以表示合并分类代码，则应选择合并代码作为主要代码，不能单独编码。范例1:肾功能衰竭高血压肾病选择：高血压肾病合并肾功能衰竭范例2:慢性胆囊炎总管席选择：慢性胆囊炎合并胆总管结石7.后遗症的夹板(B90-B94，E64)。-，E68，G09，169-，097，T90-T98，Y85-Y89)用来指出现今疾病的成因。主要符号是选择正在治疗的这种疾病。后遗症符号可以用作附加符号。例1:陈旧性脑梗死导致的语言障碍选择：难以说话例2:脑血管病后偏瘫(旧式)选择：偏瘫8.紧急情况如果慢性病突发时有合并代码，请选择合并代码作为主要诊断。如果没有合并代码，并且对急性和慢性情况的索引单独编码，则选择急性编码作为基本诊断。示例1:慢性阑尾炎急性发作选择：急性阑尾炎例2:慢性阻塞性支气管炎的急性加重选择：慢性阻塞性支气管炎是伴随急性恶化的慢性阻塞性肺疾病，急性加重(j 44.1)。9.选择损坏关键代码：多种损坏需要以复合代码为基础，每种损坏情况的编码可以作为可选附加代码。例如：膀胱和尿道损伤的主要代码：S37.7多骨盆器官损伤(附加代码S37.2肩膀)顺式损伤S37.3尿道损伤。)，以获取详细信息内部损伤如果伴随有浅表性损伤或开放性伤口，则以内部损伤为主要代码例：胸腔穿刺同伴有气胸选择：创伤性气胸S27.2颅骨和面骨骨折伴有颅内损伤，作为主码。例如颅底骨折合并脑挫裂伤选择：脑挫裂伤S06.3颅内出血伴随头部的其他损伤，以颅内出血为主要代码。例如：外伤性硬膜下出血伴随头部挤压损伤选择：外伤性硬膜下出血S06.4骨折伴随着同一部位的开放性伤口，以骨折为主要代码。例如：尺骨骨折合并开放性损伤选择：尺骨骨折S52.21损坏代码的情况下，主代码已确认，如果不想将开放性标记为代码，则进行分析。0特写。1可以标记为开放。分析符号是可选的，但在受伤中毒这一章中建议使用。10.怀孕、分娩和分娩过程中的主要代码选择本章的主要代码选择是影响并发症的选择，即怀孕、分娩和分娩过程中处理的最主要并发症。堕胎或自然遗产伴随不孕者，选择不孕作为主要诊断。分娩伴随着杀菌剂，分娩的并发症被选为主要诊断。如果产科患者做了剖腹产、分娩等手术，这时如果指出操作原因，就要以疾病的原因为主线，手术要按手术编码。只有在没有提到操作的疾病的情况下，操作才能成为主要符号。11.恶性肿瘤的主要编码选择原发性肿瘤伴有转移。接受第一次诊疗后，选择第一次肿瘤作为主要诊断，否则根据治疗情况进行选择。没有明确第一部位第二肿瘤，选择第二肿瘤作为第一代码。肿瘤通过化疗或放射治疗，第一次访问时，根据上述原则选择主要肿瘤或选择次要肿瘤。如果是再次住院的维持治疗，选择化疗或放射治疗的情况是主要诊断。接受化疗或放疗的患者在治疗过程中死亡的话，选择肿瘤的符号作为主符号。三、修改规则1.次要的或长期存在的疾病或伴随的疾病被记录为初级诊断，另一个更重要的诊断被记录为与患者治疗专科大学接受相关的其他诊断，初级诊断应选择后者。例1:主要诊断：急性鼻窦炎其他诊断：白内障高血压住院部：眼科手术：白内障手术选择：白内障例2:主要诊断：癫痫其他诊断：耳霉菌病住院部门：耳鼻喉科选择：耳朵霉菌病2.如果医疗记录表明，某些独立的疾病诊断在主要诊断栏中一起列出，其中一个是针对患者的主要疾病，则选择该病作为主要诊断。示例1:主要诊断：白内障葡萄球菌脑膜炎缺血性心脏病其他诊断：病人住院5周，住在神经科。选择：葡萄球菌脑膜炎示例2:主要诊断：二尖瓣狭窄急性支气管炎类风湿性关节炎其他诊断：住院部门：一般内科没有关于治疗的信息。首先选择提到的二尖瓣狭窄症。3.记录为主要诊断的名字是其他诊断显示的症状，如果是接受治疗的其他诊断显示的征兆、症状或问题，则应选择后者作为主要诊断。例1:主要诊断：血尿其他诊断：下肢静脉曲张膀胱移行乳头状瘤选择：膀胱移行乳头状瘤示例2:主要诊断：腹痛其他诊断：急性阑尾炎选择：急性阑尾炎4.主要诊断只是一般用语，其他诊断对性质有更具体的说明，选择后者作为主要诊断。例1:主要诊断：脑血管意外其他诊断：糖尿病高血压脑出血选择：脑出血例2:主要诊断：风湿性心脏病二尖瓣狭窄选择：风湿性二尖瓣狭窄5.主要诊断的权衡记录为主要诊断的是症状或征兆，如果两种疾病中有一种是病因，可以