《中医内科学》教学课件-黄疸

黄疸,【概述】,定义：以目黄、身黄、小便黄为主要表现的病症。其中以目睛黄染为主要特征。,文献摘要：病名及症状表现古代黄疸病症的论述始见于素问平人气象论篇：“溺黄赤安卧者，黄疸目黄者曰黄疸。”灵枢论疾诊尺：“身痛面色微黄，齿垢黄，爪甲上黄，黄疸也。”详尽描述黄疸的主要症状。分类及治疗金匮要略黄疸病脉证并治将黄疸分为黄疸、酒疸、谷疸、女劳疸和黑疸。,治疗上提出“诸病黄家，但利其小便”等原则，首创茵陈蒿汤、茵陈五苓散、麻黄连翘赤小豆汤等方剂。诸病源候论黄疸诸侯认识到“卒然发黄”的“急黄”是由热毒并加，并首次提出“阴黄”病名。医学心悟发黄篇指出“瘀血发黄”的理论，提出“祛瘀生新而黄自退”。卫生宝鉴总结前人经验，进一步明确湿从热化为阳黄，湿从寒化为阴黄，把阳黄和阴黄的辨证论治系统化，对临床实践指导意义较大。,病机景岳全书初步认识到黄疸的发生与胆汁外泄密切相关，提出“胆黄”这一病名，认为“胆伤则胆气败，而胆液泄，故为此证。”传染性沈氏尊生书黄疸认识到黄疸的传染性及严重性，指出“又有天行疫疠，以致发黄者，俗称之瘟黄，杀人最急。”,本病与西医所述黄疸意义相同，包括肝细胞性黄疸、阻塞性黄疸及溶血性黄疸。临证中急慢性病毒性肝炎、自身免疫性肝炎、药物性肝炎、肝硬化、胆石症、胆囊炎、蚕豆病、钩端螺旋体病、消化系统肿瘤等以黄疸为主要表现的疾病，均可参照本篇辨证论治。黄疸常与胁痛、癥积、鼓胀等并见。,【病因病机】,感受邪毒，湿热内侵感受时邪疫毒，从表入里，蕴结中焦，脾胃运化失常，湿热交蒸于肝胆，肝失疏泄，胆液外溢，浸淫肌肤，下注膀胱，身目小便俱黄。饮食所伤，脾胃湿热饥饱失常或嗜酒过度，损伤脾胃，以致运化功能失职，湿浊内生，郁而化热，熏蒸肝胆，胆汁外溢，浸淫肌肤而发黄。素体阳虚，脾胃虚寒脾胃虚弱或久病脾阳受损，脾胃运化失司，湿浊内生，湿从寒化，久之肝失所养，疏泄失职而至胆汁外溢。久病迁延，脉络瘀阻久病迁延，积聚日久不消，脉络瘀阻，或因砂石、虫体阻滞胆道，肝胆疏泄不畅，胆道瘀滞，胆汁外溢，发为黄疸。,【总结】,病因：外感多属湿热疫毒，内伤常与饮食、劳倦、久病有关。病机关键：湿邪。病理性质：湿热和寒湿。阳盛热甚，胃火偏旺之人，湿从热化，湿热内蕴，多为阳黄。阴盛寒甚，脾阳不振之人，湿从寒化，寒湿阻遏，多为阴黄。湿热夹毒，热毒炽盛发为急黄。病位：主要在脾胃肝胆功能失调。,【类证鉴别】,黄疸与萎黄,【辨证论治】,辨证要点（一）辨阳黄与阴黄,黄色鲜明,黄色晦暗,肝内,（二）阳黄须辨湿热偏胜热重于湿者，身目俱黄，黄色鲜明，发热口渴，恶心呕吐，小便短少黄赤，便秘，舌苔黄腻，脉弦数；湿重于热者，身目俱黄，其色不如热重者鲜明，头重身困，胸脘痞满，恶心呕吐，便溏，舌苔厚腻微黄，脉弦滑；热极火盛，热毒内蕴，邪入营血，内陷心包，则为急黄，多变现为黄色鲜明如金，迅速加深，高热烦渴，或神昏谵语等证，舌红降，苔黄腻，病情危重。,（二）阳黄须辨湿热偏胜热重于湿者，身目俱黄，黄色鲜明，发热口渴，恶心呕吐，小便短少黄赤，便秘，舌苔黄腻，脉弦数；湿重于热者，身目俱黄，其色不如热重者鲜明，头重身困，胸脘痞满，恶心呕吐，便溏，舌苔厚腻微黄，脉弦滑；热极火盛，热毒内蕴，邪入营血，内陷心包，则为急黄，多变现为黄色鲜明如金，迅速加深，高热烦渴，或神昏谵语等证，舌红降，苔黄腻，病情危重。,（三）阴黄须辨虚实阴黄证情危重，预后欠佳，尤应辨清虚实。若阴黄兼有胁下积块刺痛，肌肤甲错，舌紫，为瘀血阻滞；若兼有腹胀脘闷，便溏，舌淡胖，为脾胃寒湿；若兼面色恍白，心慌，头晕，舌淡，为气血亏虚之虚黄。,（四）辩证结合临床辅助检查血清总胆红素能准确地反映黄疸的程度,结合胆红素、非结合胆红素定量对鉴别黄疸类型有重要意义。总胆红素、非结合胆红素增高见于溶血性黄疸。总胆红素、结合胆红素增高见于阻塞性黄疸。三者均增高见于肝细胞性黄疸。尿胆红素及尿胆原检查亦有助鉴别。此外,肝功能、肝炎病毒指标、B超、CT、MRI、胃肠钡餐检查、消化道纤维内镜、逆行胰胆管造影、肝穿刺活检均有利于确定黄疸的原因。,治疗要点黄疸主要因湿邪阻滞中、下二焦，日久可以导致气血亏虚、脉络瘀阻。治疗上首先应以化湿邪、利小便为主，并根据湿热、疫毒、寒湿及气血的具体情况灵活施治。（一）利湿退黄，参合他法黄疸病机关键在于湿邪，为使湿邪有出路，治疗当以化湿邪、利小便而大法。（二）调畅气机，贯穿始终脾胃为气机升降之枢纽，肝胆主气机之疏泄，气失调畅则湿邪阻滞，故辩证运用利湿退黄治法的同时，应注意和胃舒肝，使气机条达，输布归常，则湿邪可祛，黄疸可退。,基本辨证分型及治疗（一）阳黄1.热重于湿证机概要湿热熏蒸,困遏脾胃,壅滞肝胆,胆汁泛溢。症状白睛发黄，迅速至全身发黄，黄疸较重，色泽鲜明，壮热口渴，心中懊侬，恶心，呕吐，纳呆，小便黄赤短少，大便秘结，胁胀痛而拒按，舌红苔黄腻或黄糙，脉弦数或滑数。治法清热利湿，佐以通腑方药茵陈蒿汤加味常用药茵陈蒿为清热利湿退黄之要药；栀子、大黄、黄柏、连翘、垂盆草、蒲公英清热泻下；茯苓、滑石、车前草利湿清热,使邪从小便而去。,证候分析湿热熏蒸，胆汁外溢肌肤，因热为阳邪，故身目俱黄，黄色鲜明。湿热之邪方盛，热耗津液，膀胱为热邪所扰，气化不利，故发热口渴，小便短赤。阳明热盛，故大便秘结，腹部胀满。湿热蕴结，肝胆热盛，故舌苔黄腻，脉弦数。湿热熏蒸，胃浊和胆汁上逆，故心中懊侬，恶心欲吐，口干而苦。,2.湿重于热证机概要湿遏热伏困阻中焦,胆汁不循常道。症状身目发黄，但不如前者鲜明，身热不扬，头重身困，嗜卧乏力，胸脘痞闷，纳呆呕恶，厌食油腻，口粘不渴，小便不利，大便溏垢，舌苔厚腻微黄，脉濡缓或弦滑。治法利湿化浊，佐以清热方药茵陈五苓散或甘露消毒丹常用药霍香、白寇仁、陈皮芳香化浊,行气悦脾;茵陈、车前子、茯苓、苡仁、黄芩、连翘利湿清热退黄。,证候分析湿遏热壅，胆汁不循常道，溢于肌肤，因湿重于热，湿为阴邪，故身目俱黄，其色不如前者鲜明。湿邪内阻，清阳不得发越，故头身困重。湿困脾胃，浊邪不化，脾胃运化功能减退，故胸脘痞满，食欲减退，恶心呕吐，腹胀便溏。湿重热轻，故舌苔厚腻微黄，脉弦滑或濡缓。,（二）急黄证机概要湿热疫毒炽盛,深入营血,内陷心肝。症状起病急骤，黄疸迅速加深，身目呈深黄色，壮热烦渴，呕吐频作，尿少便结，腹胀，胁痛，烦躁不安，或神昏谵语，或呕血便血，皮下瘀斑，舌质红绛，苔黄而干燥，脉弦数或洪大。治法清热解毒，凉血开窍方药千金犀角散常用药犀角(用水牛角代)；黄连、栀子、大黄、板蓝根、生地、玄参、丹皮清热凉血解毒；茵陈、土茯苓利湿清热退黄。,证候分析湿热夹毒，郁而化火，热毒炽盛，故发病急骤，高热烦渴。热毒迫使胆汁外溢肌肤，故黄疸迅速加深，其色如金。热毒内盛，气机失调，故胁痛腹满。热毒内陷心营，故神昏谵语。热毒迫血妄行，故见瘀斑，便血。肝胆热盛，灼伤津液，故舌质红绛，苔黄燥，脉弦滑数或细数。,（三）阴黄证机概要中阳不振,寒湿滞留,肝胆失于疏泄,或黄疸日久,脾虚血亏,湿滞残留。症状身目俱黄，黄色晦暗不泽，或如烟熏，痞满食少，神疲畏寒，腹胀便溏，口淡不渴，舌淡苔白腻，脉濡缓或沉迟。治法温中化湿，健脾和胃方药茵陈术附汤常用药黄芪、桂枝、生姜、白术益气温中；当归、白芍、甘草、大枣补养气血；茵陈、茯苓利湿退黄。,证候分析寒湿阻滞脾胃，阳气不宣，胆汁外泄，因寒湿为阴邪，故身目俱黄，黄色晦暗。湿困中土，脾阳不振，运化功能失常，故纳少、脘闷、腹胀、大便不实、口淡不渴。阳气已虚，气血不足，故畏寒神疲。阳虚湿浊不化，寒湿留于阴分，故舌淡苔腻，脉濡缓或沉迟。,（四）虚黄症状黄疸时退时发，发则病急，发热振寒，身目发黄，其色较淡不鲜，呕吐恶心。平素可见食欲不振，肢体倦怠乏力，心悸气短，头晕，脘腹作胀，或胁下痞块，大便溏薄，舌淡苔薄腻，脉濡细小数。证候分析治法补益脾气，升阳泻浊方药升阳除湿汤合当归补血汤常用药黄芪、柴胡益气升阳猪苓、泽泻、半夏、陈皮、苍术、防风、羌活化浊利湿神曲、麦芽、益智仁助运和中当归补血养荣,【演变与预后】,阳黄病程较短,消退较易；但阳黄湿重于热者,消退较缓,应防其迁延转为阴黄。急黄为阳黄的重症,湿热疫毒炽盛,病情重笃,常可危及生命,若救治得当,亦可转危为安。阴黄病程缠绵,收效较慢；倘若湿浊瘀阻肝胆脉络,黄疸可能数月或经年不退,须耐心调治。黄疸经久不愈，湿浊之邪积聚于内，气机不畅，血行瘀阻，可转为积聚；水停于腹间则为鼓胀；湿邪化毒，热入营血，或瘀血阻络，血不循经，或气血亏虚，不能摄血，可转为血证；久病耗伤气血，后天复损化生之源，脏腑失养，可转为虚劳。总之，黄疸以速退为顺。金匮要略黄疸病脉证并治指出:“黄疸之病,当以十八日为期,治之十日以上瘥,反剧者为难治。”若久病不愈,气血瘀滞,伤及肝脾,则有酿成癥积、鼓胀之可能。,【预防与调护】,保持良好心态，饮食清淡。黄疸急性期或慢性活动期，应适当卧床休息，有利整体功能恢复。黄疸恢复期，忌暴饮暴食，以防重伤脾胃，加重病情。急黄患者发病急骤，传变迅速，病死率高，所以调摄护理更为重要。患者应绝对卧床休息，流质饮食。密切观察病情变化，黄疸加深或皮肤出现斑疹为病情恶化之兆。若烦躁不宁，神志恍惚，脉象变为微弱欲绝或散乱无根，为欲脱之象。,【结语】,证候特征:黄疸是以目黄、身黄、小便黄为主要表现的病证，目睛黄染为本病重要特征。病机:湿邪困遏脾胃，壅塞肝胆，疏泄不利，胆汁泛溢，是黄疸形成的主要病机。病因:外感湿热疫毒、内伤饮食、劳倦、它病续发。病理因素:湿邪、热邪、寒邪、疫毒、气滞、瘀血六种，但以湿邪为主。,案1,唐，男，45岁，职员，20020510初诊。平素体健，三天前突然发热，T：38，乏力，不思饮食，继而尿如酱油汤，目睛黄染，全身皮肤明显黄染，其色如金。一天前出现神志恍惚，有时胡言乱语，两上肢皮肤出现瘀点瘀斑，遂来诊。查见：T：39P：102次分，R：22次分，Bp：13080mmHg。神志欠清晰，中等体形，舌质红绛，苔黄燥，脉弦滑数。巩膜黄染，全身皮肤明显黄染，两上肢皮肤瘀点瘀斑，肝浊音界缩小，扑翼样震颤（），未见其他阳性体征。实验室检查：肝功能：谷丙转氨酶（ALT）：1032IUL(060IUL),谷草转氨酶（AST）1363IUL(050IUL),总胆红素（SB）295umoIL（3.422umoIL.）。凝血酶原时间（PT）：36s(1114s)。HBVM（乙肝病原学检查）：HBsAg（+），HBeAg（+）抗HBc（+），抗HBcIgM（+）。甲、丙、戊肝病毒均阴性。,入院诊断：中医诊断：黄疸急黄西医诊断：急性重型乙型肝炎治则：清热介毒，凉营开窍方药：犀角散加味：水牛角山栀12g川连3g茵陈30g丹皮15g玄参15g石斛30g仙鹤草30g麦芽30g水煎服安宫牛黄丸吞服,案2,姜，女，52岁，教师，20020603初诊。既往有肝炎病史15年，反复出现目黄身黄，平时不规则服用中西药物，具体不详。一月前劳累后又出现目黄，身黄，黄色晦暗，伴乏力，纳少，口淡不渴，畏寒，大便不实，脘闷，腹胀，遂来诊。查见：T：36P：78次分，R：18次分，Bp：13075mmHg，神志清，体态偏瘦，舌质淡，苔腻，脉濡缓。巩膜、全身皮肤黄染，肝掌（+），未见其他阳性体征。实验室检查：肝功能：谷丙转氨酶（ALT）：131IUL(060IUL),谷草转氨酶（AST）183IUL(050IUL),总胆红素（SB）85umoIL（422umoIL.）。HBVM（乙肝病原学检查）：HBsAg（+），抗HBe（+），抗HBc（+），B超：慢性肝损。,入院诊断：中医诊断：黄疸阴黄（脾阳不振，寒湿困脾）西医诊断：慢性乙型病毒性肝炎治则：健脾和胃，温化寒湿方药：茵陈术附汤加味茵陈30g附子3g白术15g干姜3g茯苓15g郁金15g川朴6g甘草3g水煎服,案3,沈，男，23岁，职员，20020425初诊。平素体健，一周前无明显诱因下出现发热，T：38，自认为感冒，服感冒药和消炎药后热渐退，三天前出现目黄，身黄，黄色鲜明。尿如红茶，伴恶心呕吐，口干苦，腹胀，纳呆，口渴，大便秘结，遂来诊。查见：T：36.8，P：82次分，R：18次分，Bp：11070mmHg。神志清，中等体形，舌质红，苔黄腻，脉弦数。巩膜黄染，全身皮肤黄染，肝肋下3Cm，质软，轻压痛，肝区叩痛（+），未见其他阳性体征。实验室检查：肝功能：谷丙转氨酶（ALT）：1523IUL(060IUL),谷草转氨酶（AST）1236IUL(050IUL),总胆红素（SB）125umoIL（3.422umoIL.）。HBVM（乙肝病原学检查）：HBsAg（+），HBeAg（+），抗HBc（+），抗HBcIgM（+）。B超：肝大，光点略粗，脾不大。,入院诊断：中医诊断：黄疸阳黄热重于湿西医诊断：乙型病毒性肝炎治则：清热利湿，佐以泄下方药：茵陈蒿汤加味：茵陈30g山栀15g制大黄12g茯苓15g猪苓15g黄连3g陈皮6g青皮9g麦芽15g,案4,患者陈某某,男,47岁,农民。住院号:37542。1999年3月5日诊。患者3年前因胆囊结石行胆囊切除术。2年前开始出现右上腹部不适。3天前出现右上腹部阵发性绞痛,向背部放射,畏寒、发热、呕吐、腹胀满、大便干结,已有6一7天未解。在乡医院输液,服中药2天,病情无明显改善体格检查:体温38.7,脉搏112次/分,呼吸22次/分,血压16/9kPa。神志清晰,发育正常,消瘦,急性发热病容,皮肤、巩膜重度黄染,未见出血点、皮疹。颈部、右腹股沟可扪及数个如黄豆大的淋巴结,质中、活动,无粘连,压痛。无口角炎,口腔粘膜光滑,甲状腺不大,胸骨无压痛。双肺呼吸音清晰,未闻及干、湿性罗音。心律112次/分,心律整齐,无病理性杂音,腹部微隆起,叩诊呈鼓音,右上腹明显压痛,反跳痛,肌紧张,肝脾未扪清,麦氏点(一),腹水征(士),关节无红肿,肛门、外生殖器未检查,未引出神经系统病理反射,实验室检查:血液检查显示血红蛋白84.9/L,血红细胞3.45x1012/L,血白细胞16.9xl09/L,中性0.83,淋巴0.17,血小板22x109,/L,黄疽指数60U,血清胆红素68Umol/L,凡登白试验双相即速反应阳性。大便、尿液常规检查显示正常。B超检查示:胆总管1.6cm左