抗菌药物及其管理.ppt

抗菌药物及其管理，2011年7月14日，抗菌药物相关管理的内容、分类和功能抗菌药物的不良反应和对日光的附加损害药物及其影响，抗菌药物相关管理，定义：抗菌药物一般指具有杀菌或抑菌活性的药物，包括磺胺类、咪唑类、硝基咪唑类、喹诺酮类和其他化学合成药物。通过培养微生物如细菌、放线菌和真菌获得的一些产品，或通过化学半合成方法产生的相同或相似的物质，也可以完全化学合成。抗菌药物可以在一定浓度下抑制和杀死病原体。抗感染药物：抗微生物药物抗微生物药物抗微生物药物抗微生物药物化疗药物化疗药物抗微生物药物相关管理抗菌药物临床应用指导原则卫生部第38条抗菌药物特殊处理抗菌药物临床应用指导原则第一部分抗菌药物治疗应用基本原则诊断为细菌感染，只有在表明抗菌药物的应用能尽快查明感染原因时。根据病原菌种类和细菌药敏试验结果选择抗菌药物根据抗菌作用特点和药物体内过程特点选择抗菌药物应根据患者的病情、病原菌种类和抗菌药物的特点、抗菌药物临床应用的指导原则、第一部分抗菌药物治疗应用的基本原则选择品种：根据病原菌种类和药敏结果选择抗菌药物。剂量：根据各种抗菌药物的治疗剂量范围进行给药。用于治疗严重感染(如败血症、感染性心内膜炎等)。)和不易接触到抗菌药物的地方的感染(如中枢神经系统感染等。)，抗菌药物的剂量应相对较大(治疗剂量范围为上限)；然而，在简单下尿路感染的治疗中，由于大多数药物的尿药浓度远高于血药浓度，因此可以应用较小的剂量(治疗剂量范围低)。第一部分是抗菌药物治疗应用的基本原则。对于可口服的轻度感染患者，应选择完全口服吸收的抗菌药物，而不是静脉或肌肉注射。对于严重感染和全身感染的患者，应通过静脉注射进行初始治疗，以确保药物疗效。当病情好转并可以口服时，患者应尽快口服。应尽可能避免局部应用抗菌药物：在皮肤和粘膜局部应用抗菌药物后，很少被吸收，在感染部位达不到有效浓度，很容易引起过敏反应或耐药菌。因此，在治疗全身感染或器官感染时，应避免局部应用抗菌药物。局部应用或外用抗菌药物可感染口腔、阴道等皮肤表面和粘膜表面，但应避免局部应用以全身应用为主的品种。抗菌药物临床应用指导原则第一部分抗菌药物治疗应用的基本原则为保证药物在体内发挥最大功效，杀灭感染病灶的致病菌，应按照药动学和药效学相结合的原则给药。青霉素类、头孢菌素类及其他内酰胺类、红霉素、克林霉素等。消除半衰期短的患者应每天服用多次。氟喹诺酮类、氨基糖苷类等。可以每天服用一次(严重感染除外)。疗程：抗菌药物的疗程因感染而异。一般适用于体温正常、症状消退后72-96小时。然而，败血症、感染性心内膜炎、化脓性脑膜炎、伤寒、布鲁氏菌病、骨髓炎、溶血性链球菌咽炎和扁桃体炎、深部真菌病、结核病需要长期治疗，但致病菌容易感染，对某些抗菌药物有耐药性，如结核病和深部真菌病。具有协同抗菌作用的药物可以联合使用。联合用药通常使用两种药物，而三种或三种以上药物的联合用药仅适用于个别情况。抗菌药物临床应用指导原则第一部分抗菌药物预防性应用的基本原则抗菌药物在内科和儿科的预防性应用可有效预防一种或两种特定致病菌侵入体内引起的感染。如果目的是防止任何细菌入侵，它通常是无效的。在一段时间内预防感染可能是有效的；长期的预防性药物治疗往往达不到目标。如果病人的主要疾病可以治愈或减轻，预防性药物治疗可能是有效的。如果原发疾病无法治愈或减轻，应尽可能少用或不用预防性药物。用于感冒、麻疹、病毒性肝炎、灰脊髓炎、水痘、昏迷、休克、心力衰竭、应用免疫抑制剂等病毒性疾病引起的发热患者。预防性药物既无适应症又无疗效，且容易引起耐药菌感染。对于上述患者，通常不宜使用常规预防性抗菌药物。抗菌药物临床应用指导原则、手术中抗菌药物的预防和应用目的：预防手术部位感染，包括手术中涉及的切口感染和器官及腔隙感染，但不包括与手术无直接关系且术后可能发生的全身感染。术前有细菌感染的手术属于抗菌药物的治疗性应用，不属于预防性应用。抗菌药物临床应用指导原则和外科手术预防性用药的基本原则：是否使用抗菌药物进行预防应根据手术区域是否被污染或可能被污染来决定。清洁手术：手术区是人体无菌区，无局部炎症或损伤，不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道及人体其他与外界沟通的器官。作业现场没有污染。通常不需要抗生素来预防。预防性药物只能在以下情况下考虑：(1)手术范围大，手术时间长，污染机会增加；(2)手术涉及重要器官，一旦感染会造成严重后果；异物植入手术；高危人群，如老年人或免疫功能低下者。洁净污染手术：上、下呼吸道、上、下消化道、泌尿生殖道手术，或通过上述器官进行的手术，由于手术部位存在大量人体定植菌，手术可能会污染手术区域并引起感染，因此应使用抗菌药物预防此类手术。污染手术：由于胃肠道、泌尿道和胆道液体大量溢出或非侵入性开放性外伤而导致手术区域严重污染的手术。在这种手术中，应该使用抗生素进行预防。外科手术中抗菌药物的选择和管理：抗菌药物的选择取决于预防目的。为防止术后切口感染，应选择针对金黄色葡萄球菌(以下简称金黄色葡萄球菌)的药物。为防止器官腔隙性感染，应根据手术现场污染或可能污染的细菌类型进行选择，并参考该院细菌耐药性。手术期间抗菌药物的临床应用、预防性应用和给药方法的指导原则：对于进行清洁手术的患者，在手术前0.5-2小时内或在麻醉开始时给药(静脉内给药可以在手术前0.5小时内进行，肌肉内注射可以在手术前0.5-2小时内进行)，使得手术切口暴露时的局部组织达到药物浓度手术时间相对较短(0.05，手术部位感染的主要影响因素：年龄、肥胖、营养不良、糖尿病、免疫抑制治疗前的住院时间、术前血糖控制、营养状况、是否有感染失血、手术时间。手术部位最常见的感染细菌是葡萄球菌(金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌)，其次是肠杆菌科细菌(大肠杆菌、肠杆菌科、克雷伯氏菌属等)。)。它们可以是内源性的或外源性的，并且大多数是内源性的，即来自患者自身皮肤、粘膜和中空器官的细菌。皮肤携带的大多数致病菌是革兰氏阳性球菌，但在会阴和腹股沟区，皮肤经常被革兰氏阴性杆菌和厌氧菌的粪便污染。当胃肠道、胆道、泌尿道和女性生殖道手术切开时，手术部位感染的典型致病菌为革兰氏阴性肠杆菌，在结肠和阴道中也发现厌氧菌(主要是脆弱杆菌)。在任何部位，手术切口感染大多是由新入院患者的葡萄球菌引起的，携带细菌一般比较简单，但如果在病房呆几天或更长时间，可在皮肤、粘膜表面定植病房固有的其他耐药病原体。预防用抗菌药物的选择一般被认为是用于心血管、头颈部、胸部和胸壁、四肢软组织手术和骨科手术的-内酰胺类抗菌药物。葡萄球菌是主要的感染病原体，一般首选第一代头孢菌素。进入腹腔和盆腔器官的手术，革兰阴性杆菌是感染的主要病原体，主要使用第二代头孢菌素。对于具有高感染风险的复杂和创伤性手术，可以使用第三代头孢菌素。厌氧菌污染常见于下消化道手术、涉及阴道的妇科和产科手术以及通过口咽粘膜的头颈手术。厌氧菌有时必须被透视。肝胆系统的复杂手术，特别是对于那些过去经历过多次手术的患者，可以选择在肝脏、胆囊组织和胆汁中浓度较高的头孢曲松和头孢哌酮。当头孢菌素不适用于药物过敏患者时，克林霉素可用于葡萄球菌和链球菌，氨曲南可用于革兰氏阴性菌。氨基糖苷类药物具有耳毒性和肾毒性，不是理想的预防药物。喹诺酮类药物在中国的耐药率较高，不适合预防性用药，但可以考虑进行泌尿道手术。抗菌药物专项治疗，医疗机构第一责任人负责抗菌药物临床应用，开展抗菌药物临床应用基础调查，严格执行抗菌药物分类管理制度，加强抗菌药物采购和使用管理，控制抗菌药物使用率和使用强度：住院抗菌药物使用率不超过60%，门诊抗菌药物处方比例不超过20%，抗菌药物使用强度力争控制在40DDD以下， 接受类切口手术的患者预防性使用抗菌药物不超过30%，住院患者手术时间预防性使用抗菌药物控制在手术前30分钟至2小时内，接受类切口手术的患者预防性使用抗菌药物不超过24小时。 抗菌药物的特殊处理，药师和医师资格的严格管理，抗菌药物处方的特殊意见，抗菌药物抗感染和特殊处理的临床药师的医嘱，抗菌药物的分类和功能。-内酰胺类抗生素青霉素类：头孢菌素类：其他-内酰胺类抗生素：头孢霉素青霉素类和碳青霉烯类糖肽类氟喹诺酮类氨基糖苷类大环内酯类四环素类酰胺类林可霉素利福霉素磷霉素磺胺类硝基咪唑类抗菌药物的分类和功能，第一类：生殖期杀菌药物：如干扰细菌细胞壁的合成：粘膜肽合成分为三个阶段：第一阶段：磷霉素第二阶段：杆菌肽和万古霉素第三阶段：青霉素类，头孢菌素类(-内酰胺类)第二类：静止期杀菌药物(2)影响蛋白质合成(蛋白质合成起始、肽链延伸和终止)如氨基糖苷类药物，利奈唑胺(3)抑制细菌核酸合成：如在细菌DNA复制过程中喹诺酮类与亚单位A的结合，抗菌药物的分类和功能，第三类：速效抗菌药物：影响蛋白质合成的一个或两个阶段(蛋白质合成起始、肽链延伸和终止)，如氯霉素、大环内酯、四环素和林可霉素。第四类：缓效抑菌药物：抑制细菌的叶酸代谢：磺胺类药物、环孢菌素、生殖灭菌药物、糖肽：万古霉素-对金黄色葡萄球菌、化脓性链球菌、肺炎链球菌等有很强的作用，对艰难梭菌、炭疽杆菌、白喉等有很好的作用，替考拉宁-对革兰氏阳性菌如葡萄球菌、链球菌、肠球菌和大多数厌氧菌敏感。-内酰胺类抗菌药物青霉素类、青霉素类、苯氧青霉素类、青霉素类、甲氧西林：抗菌活性弱，不良反应多。萘夫西林(乙氧苯青霉素):青霉素酶已在中国停止使用。抗酶金黄色葡萄球菌活性=苯并噁唑组的异噁唑青霉素：抗厌氧菌、g-无效的苯唑西林二氯青霉素、邻氯青霉素、双氯西林、氟氯西林、广谱青霉素1、氨基青霉素类：对流感敏感、肠球、大肠、对绿脓杆菌无效、肺纤维化和肠茎；氨苄青霉素水解成氨苄青霉素：海棠、庚二酮、美坦、邻苯二酰胺、氨苄青霉素杆菌；类似阿莫西林；氨苄青霉素；头孢噻肟环己林对青霉素和大环内酯类肺炎链球菌有耐药性：产ESBL菌(大肠杆菌、肺炎克雷伯菌)、阴沟肠杆菌、脆弱杆菌、吲哚阳性变形杆菌3、头孢唑肟革保喜灵、氨苄西林、头孢甲肟4、头孢甲肟hist、-内酰胺类抗菌药物-头孢菌素。对假单胞菌具有强活性的第三代头孢菌素有：1 .头孢他啶头孢他啶：耐药性：艰难梭菌，李斯特菌2，头孢哌酮头孢烯先锋：头孢他啶对铜绿假单胞菌，沙来强，对G-G，它不如他唑胺3，头孢磺啶达可林4，头孢咪唑5，头孢匹胺头孢匹胺。第三代头孢菌素为口服：头孢克肟、头孢他美、-内酰胺类抗菌药物-头孢菌素、第四代头孢菌素1、头孢吡肟(maspin)。第三代头孢菌素的特点是体内活性高，对G-G有效，最强的阴沟肠杆菌近年来增加了其对铜绿假单胞菌的敏感性，特别是产AmpC的肠杆菌科、产气肠杆菌、弗氏柠檬酸杆菌和铜绿假单胞菌具有耐药性：耐甲氧西林金黄色葡萄球菌、肠球菌、嗜麦芽假单胞菌、厌氧菌、艰难梭菌2、头孢匹罗、许多第三代头孢菌素和-内酰胺类抗生素-头孢菌素。其他-内酰胺类抗菌药物(一)头孢霉素：头孢西丁，抗菌谱=第二代头孢菌素抗厌氧菌头孢美唑头孢西丁(二)青霉属和碳青霉烯类：1，青霉烯类：2，碳青霉烯类：敏感：对革兰氏阴性菌有效，特别是肠杆菌科和嗜肺军团菌。耐药性：肠球菌、嗜麦芽假单胞菌、洋葱假单胞菌、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌沙眼衣原体氨基糖苷类：协同头孢菌素：拮抗(1)硫霉素(2)亚胺培南亚胺培南(硫霉素衍生物)。泰诺(亚胺培南/西司他丁)(3)美罗培南、-内酰胺酶抑制剂(细菌耐药性是由质粒转移产生的-内酰胺酶导致某些药物的-内酰胺酶环水解和失活引起的)竞争抑制：可逆竞争：耐酶青霉素(甲氧西林)不可逆竞争：1、克拉维酸：2、青霉素砜：舒巴坦和他唑巴坦单用效果差，联合应用增强了原抗生素的抗菌能力。-内酰胺类抗生素、氧头孢菌素类抗生素：1。拉氧头孢克肟，拉氧头孢噻肟：第一个引入临床的氧头孢菌素抗生素是敏感的：=第三代头孢菌素耐药性：肠球菌2，氟头孢菌素：对需氧和厌氧均敏感，-内酰胺类抗生素-头孢菌素，氨基糖苷类链霉素，新霉素，卡那霉素，妥布霉素，核糖霉素庆大霉素，西索霉素阿米卡星，奈替米星阿贝卡星异帕米星，静息期杀菌剂，静息期杀菌剂，利奈唑胺是一种结合到核糖体23s位点的细菌蛋白合成抑制剂前者是细菌翻译过程中非常重要的组成部分。需氧和兼性革兰氏阳性病原体、屎肠球菌(仅指耐万古霉素珠子)、金黄色葡萄球菌(包括耐甲氧西林珠子)、无乳链球菌、肺炎链球菌(包括耐多药菌株mdrsp)和