SOAP病历书写及案例解析PPT课件

.1，天津市第四中心医院全科医生书写及案例分析，2，什么是SOAP医疗记录，社区工作包括什么，社区的SOAP案例分析，全科医生的诊断和治疗思维，A，B，C，D，目录，内容，3、社区卫生服务中心的部门设置及职责，下设1个中心和5-6个社区站，病案服务在工作内容上体现诊疗思想和健康理念。4.建立社区卫生服务中心，全科医师基本医疗：个，基本医疗中妇女保健和计划生育技术：个，儿童免疫科妇女保健和计划生育技术：个，社区儿童保健和预防接种：个。预防保健科：卫生信息电子化管理、卫生知识普及、传染病疫情及突发公共卫生事件相关信息、传染病防治报告、突发公共卫生事件治疗报告、结核病防治报告、艾滋病防治报告、重点地方病防治卫生监督协调报告、结直肠癌筛查服务报告、中医科：国家医疗大厅建设口腔科：窝沟封闭医学影像科、医学检验科。5、社区卫生服务社区站的职责，城乡居民健康档案管理，老年人健康管理，高血压患者健康管理，糖尿病患者健康管理，脑卒中患者健康管理，重性精神疾病患者健康管理，残疾人社区管理，健康管理重点人群健康教育，天津市社区公共卫生项目简介，1。城乡居民健康档案管理2。老年人健康管理。高血压病人的健康管理。糖尿病患者的健康管理。结核病预防艾滋病和重点地方病预防。卫生监督和协调处。结肠直肠癌筛查9。窝沟封闭术。妇女保健和计划生育技术指南。11.社区儿童保健12。接种疫苗。中风患者健康管理。严重精神疾病患者的社区管理。残疾人健康管理。重点人群健康教育。电子健康信息管理。健康知识普及。传染病疫情和突发公共卫生事件相关信息报告20。传染病防治和突发公共卫生事件处置、社区重点工作、高血压和糖尿病患者健康管理服务方法、高血压或糖尿病患者基础图书的建立、高血压或糖尿病患者健康管理档案的建立、随访时间的约定、年度体检随访的实施、归档对象流程图的确定、居民健康档案的封面、天津市居民个人基本信息表、天津市居民家庭信息表、 天津市居民/慢性病患者年度体检、天津市居民/慢性病患者年度体检、入院记录表、老年人健康管理等，(1)辖区内60岁及以上常住居民服务对象。 (2)服务内容每年为老年人提供一次健康管理服务，包括生活方式和健康评估、体检、辅助检查和健康指导。一、老年人健康管理服务流程，老年人健康管理服务方法，健康评估和老年人体检后分类，提出危险因素控制建议和健康指导。同时进行体检、慢性病筛查(高血压筛查、糖尿病筛查、脑卒中筛查、重症精神疾病筛查)、高血压和糖尿病患者的健康管理，以及(1)辖区内35岁及以上原发性高血压或2型糖尿病患者的服务对象。(2)服务内容1。原发性高血压或2型糖尿病患者的筛查。2.后续评估3。分类干预4。健康体检、高血压患者健康管理服务流程、高血压患者健康管理服务流程、糖尿病患者健康管理服务流程、什么是SOAP病历、什么是纳入社区工作、社区SOAP案例分析、全科医生的诊疗思维、A、B、C、D、目录、内容、家庭医师能力建设的基本内容、分级诊疗合同服务与医疗服务的结合、临床能力、管理能力、教育能力、沟通能力、协调能力、科研能力、医疗质量、人文素质、经济素质、 政治素质、基本公共卫生、基本医疗服务、团队工作方式、家庭医生服务和专业医疗服务之间的区别、家庭医生服务和专业医疗服务之间的区别、家庭医生服务和专业医疗服务之间的区别、家庭医学：以问题为导向的诊断和治疗思维模式、患者的主诉、症状(主观经验)体征和其他临床表现(客观证据)疾病和预后(诊断、治疗、治疗、疗效评估)心理/精神问题、个人和群体预防身心疾病的需求、疾病行为、 医疗行为，依从行为，家庭，社会和经济问题相关的行为干预，以解决真正的健康问题，社会环境相关的健康，社会卫生保健系统的自然环境，法律法规，家庭医学：诊断和治疗的问题导向的思维模式，和一般实践的原则。 基层医疗是以门诊为主体的一线医疗。它是寻求医疗和保健服务时的第一次接触，最常见的用途是尽早作出诊断，主要是对最初或未分类的疾病，然后决定适当的治疗、及时和准确的转诊和提供医疗服务。注意观察患者的需求、担忧、担忧和期望，注意患者的个人、家庭和社会状况，注意疾病对患者的影响，在治疗方面应以患者重视的结果为依据。治疗计划必须对患者明确、可接受、可行，充分发挥患者的能力，使患者成为治疗的伙伴。为了解决患者就医的主要问题，并发现和处理其他重要的健康问题和危及健康的各种治疗方法，对患者给予详细的解释、健康指导和安慰、非药物治疗、药物治疗和适当的转诊等。有时会涉及社会福利和社区服务转介。全科医生应该积累他的健康记录和家庭健康记录，不管他是健康还是生病。当无症状时，做好预防和普查工作，当有症状时，承担起对人群的整体医疗保健管理责任，能够做出准确的诊断，掌握每种疾病的预期发展和结果，制定全面的治疗计划，提供其他治疗选择，并建立相互信任的医患关系。新诊断的疾病应该得到解释、治愈、缓解或安慰。对于不能准确诊断的疾病，应进行疾病分类，并及时转到相应的上级医院。对长期慢性病患者进行管理和随访，以控制慢性病的发展，防止并发症的发生，并在经过上级医院治疗后病情稳定转移回社区后，持续评估治疗效果和有效性。对功能减退的老年患者应给予支持治疗和护理。治疗应在保持患者正常功能和生活的前提下融入患者的日常生活。患者的自主权应得到尊重。应了解患者在家庭、社交和工作中的情况，并考虑到他们的文化、价值观、信仰、生活习惯和公众认可。约翰莫塔，1岁。最有可能的诊断是什么？什么是概率诊断？2.哪些重要疾病不能错过诊断？有什么严重的混乱？3.哪些疾病经常被漏诊？通常需要什么样的条件？4.病人是否患有可以掩盖其他疾病的疾病？这个病人会有医学实践中的“伪装”吗？(伪装)5。病人来访还有其他原因吗？澳大利亚莫纳什大学全科医学，2007，安全诊断策略：五步诊断法，根据概率诊断对呃逆症状的鉴别诊断：严重的食物和酒精过量疾病心理影响/功能功能性胃肠疾病：肿瘤：中枢神经系统、颈部、食管、肺心肌梗塞/心包炎中枢神经系统疾病的膈下脓肿慢性肾衰竭， 酒精中毒吸烟吞咽胃肠疾病：食管炎消化性溃疡食管裂孔疝胆囊炎突发温度变化颈部囊肿和血管需要考虑其他药物问题患者的情绪因素使用常见的7种变相疾病清单，什么是肥皂病历，什么是社区工作包括在内，社区肥皂案例分析，全科医生的诊断和治疗思维，A，B，C，D，目录，内容，国际初级医学(社区医学，家庭医学)分类； 由于初级保健问题涉及生物、心理和社会问题，ICD分类系统往往难以涵盖，世界全科医生/家庭医生、大学和协会组织(WONCA也被称为：世界家庭医生协会)不接受ICD代码，但建立了自己的分类。该系统比ICD-9更详细，不仅包括诊断代码，还包括医疗原因代码、治疗原因代码和测试结果代码。ICPC可以根据SOAP标准构建病人的治疗代码。这是大多数国家书写病历的程序，也是全科医学档案中广泛采用的以问题为导向的记录方法的核心部分。SOAP病历(主题-目标-评估-计划)，普通SOAP病历与普通专科病历的区别，临床表现，a. SOAP评分表，标准/，标准/，B .健康教育评分表，什么是SOAP病历，什么是社区工作，包括，社区SOAP案例分析，全科医生的诊断和治疗思维，A，B，C，D，内容，第1章，案例摘要，第2章，SOAP，第3章，评估，第4章，案例提示，第1章，案例摘要，男性患者，69岁，已婚章节，第2章，肥皂，第01节，主观材料，第02节，客观材料，第03节，问题评估，章节，p问题处理计划，第04节，7年间歇性头晕，加重1个月。七年前，病人没有明显的头晕原因。在单位诊所测得的血压为160/90毫微克。之后，血压超过140/90毫微克，最高为180/100毫微克。诊断为“高血压3级”。然而，它没有得到重视，没有定期服用降压药，也没有监测血压。三年前，头晕反复出现，血压明显升高。我去了一家三级医院，开始服用抗高血压药物。我先后改变了几个抗高血压方案。我定期使用“苯磺酸左旋氨氯地平5mgqd”，但没有定期监测血压。在过去一个月中，无明显诱因的患者出现间歇性头晕、头痛、恶心、呕吐、视觉物体旋转等症状，血压测量值在“130-160 mmHg/70-100 mmHg”范围内，并到社区门诊进行治疗。目前，患者精神健康状况不佳，情绪紧张，饮食和大便正常，睡眠不佳。否认冠心病、脑血管疾病、血脂异常、慢性气管炎和慢性肾病的病史；吸烟和饮酒史超过50年，每天吸烟1520支；喝大约1或2盎司的白酒。每日含盐量为8-10克，主食为300克，油脂为40克，肉和蛋约为200克。工作日缺乏锻炼；家庭和睦和良好的经济条件；他的父亲患有高血压，(2)客观数据(o)，体检温度36.2，脉搏82次/分钟，呼吸18次/分钟，血压160/90毫微克，身高175厘米，体重82公斤，腰围96厘米，体重26.8公斤/平方米，头脑清楚，爱心前区不抬高，心尖冲动位于左侧第五肋间锁骨中线0.5-2厘米范围内，无震颤和心包摩擦，叩诊心脏边界大小正常，心率82次/分钟，节律一致，A2P2，无杂音和额外心音，无心包摩擦声，无腹部压痛、反跳痛和腹部血管杂音。两个下肢都没有肿胀。四肢的肌肉力量和肌肉张力正常，没有诱发病理体征。辅助检查：在95: Tcho 6.5毫摩尔/升，LDL-C 4.3毫摩尔/升，TG1。MMO/升，HDL-C 1.2毫摩尔/升，血尿素氮5.4毫摩尔/肌酐68毫摩尔/升，丙氨酸氨基转移酶12U/升，FPG 5.5毫摩尔/升颈动脉超声：双侧颈动脉扩张处多发性高回声斑块，右颈外动脉起始处高回声斑块。(3)问题评估(a)，目前诊断为高血压3级(高风险)；血脂异常；颈动脉硬化伴斑块形成。当前健康问题(1)危险因素：名老年男性，超重、吸烟、饮酒、盐摄入、脂肪过多、缺乏锻炼、血脂异常。(2)目前，患者患有间歇性头晕和血压控制不稳定。(3)颈动脉粥样硬化伴斑块形成目前已经存在。要积极控制危险因素，延缓疾病的发生和发展，避免冠心病、心肌梗死、心功能不全、猝死、脑血管疾病等疾病的发生。(4)患者受教育程度高，经济条件好，家庭和睦，能坚持药物治疗，但无血压监测意识，(4)问题管理计划(P)，(2)治疗计划(1)非药物治疗：合理饮食：减少盐摄入量，每日盐消耗量小于5g/d；建议20-30g/d的脂质含量定期有氧运动：患者可每天进行中等强度的有氧运动，主要是耐力运动，并可选择步行、太极等。锻炼时间超过30分钟可以达到锻炼的目的；(3)减肥：饮食运动疗法减肥，尽量达到理想体重，体重24公斤/平方米，腰围90厘米；戒烟和限制饮酒：吸烟是心源性猝死和冠心病的重要危险因素之一，应立即实施戒烟。高血压患者不建议饮酒。例如，如果饮酒，男性饮酒量应为50毫升/天，葡萄酒为100毫升/天，啤酒为55年，女性为65年。(2)家族史：早发心血管疾病家族史：一级亲属，发病年龄50岁。高血压有明显的家族聚集性。父母双方都有高血压。儿童发病率高达46%。大约60%的高血压患者可以询问高血压家族史。该患者的危险因素是33，360名老年男性，超重、吸烟、饮酒、过量盐摄入和脂肪摄入、缺乏锻炼和血脂异常。心理社会评估，1，2，3，4，5，患者现在紧张并担心高血压或低血压是否会导致对抗高血压药物的依赖，心血管疾病甚至危及生命。有必要帮助患者及其家属了解高血压的病因、对身体的危害、常用药物的使用以及日常生活中应注意的问题，消除患者的焦虑，减少不必要的心理压力，并积极配合制定治疗方案。疫情、危险因素、心理社会评估、家庭评估、协调和持续护理、家庭评估、1、2、3、4、5、患者的家庭是典型的三口之家，受过良好教育，能够充分理解全科医生的指导和建议并配合治疗；患者本人和妻子均已退休，家庭经济基础稳定，能够支付患者的治疗费用。家庭和睦，全科医师在治疗患者的同时，应重视患者的家庭进行与疾病相关的健康教育，给予患者精神鼓励和支持。疫情，风险因素，心理社会评估，家庭评估，协调和持续护理，协调和持续护理，1，2，3，4，5。在与患者沟通和干预后，患者及其家属积极配合全科医生的工作。完善相关实验室检测，未发现明显靶器官损害。严格按照、疫情、危险因素、心理社会评价、家庭评价、协调和持续护理、提示、病例提示，目前有许多在专科接受治疗的高血压患者仅服用抗高血压药物进行治疗，他们没有监测血压的习惯，不知道他们的降压方案是否合理，也不知道他们是否有高血压并发症的可能性。患者连续7年出现间歇性头晕，并持续1个月加