心律失常教案.doc

心律失常一、教学对象：临床医学本科二、授课时间：4小时三、目标要求：(I)掌握一般心律失常的原因、临床特点、诊断和治疗原则。熟悉一般心律失常的心电图特征和动态心电图和诊断。(iii)了解心律失常的发病机制；四、时间分配：(I)心律失常的解剖学和生理学复习10分钟心律失常分类10分钟(iii)快速心律失常100分钟1.发病前8分钟2.早搏16分钟房间的早期定义、临床特点和治疗5分钟房室边界早搏3分钟早期脑室定义、临床症状及治疗8分钟阵发性室上性心动过速21分钟4分钟的原因和临床症状心电图诊断4分钟鉴别诊断4分钟 9分钟治疗4.室性心动过速16分钟4分钟的原因和临床症状心电图诊断和鉴别诊断8分钟治疗和预防4分钟心房扑动8分钟的诊断和治疗心房颤动8分钟的诊断和治疗心室颤动8分钟的诊断和治疗药物治疗15分钟(iv)缓慢心律失常40分钟窦性心律失常8分钟诊断2.鼻窦综合征16分钟原因4分钟临床症状4分钟心电图诊断4分钟治疗4分钟房室传导阻滞11分钟病因和临床症状3分钟心电图诊断6分钟治疗2分钟4.心脏室内5分钟第五，讲座重点：快速心律失常诊断，窦房结综合征诊断和治疗。第六，艰难的教学：阵发性室上性心动过速。7.方法：说明合作性问题，并举临床案例进行说明。八、考试问题：1.亚斯综合征临床症状？乐室里有什么？2.简述室性心动过速和室性心动过速的诊断、鉴别诊断和治疗。心房颤动的心电图表现及治疗原则简述。Ix。教区：多媒体教学设备和典型案例。列，参考书：内科学(第6版)任高六载英主编，人民保健出版社，2006年出版。内科学王纪菜亚李源豪品镇主编，人民保健出版社，2005年出版。实用内科学陈浩州主编，人民卫生出版社，2005年，第12版。临床心电图学(第5版)黄万编辑了人民卫生出版社。11、讲座内容：心律失常概括正常心脏兴奋源于窦房结，成人以60 100/min的频率沿着正常的心脏传导系统，在一段时间内，心房和心室依次激动。心律失常是心脏的兴奋频率、节奏、起搏部位、传导及兴奋顺序有异常。一、心律失常的分类心律失常的发生机制、频率及部位不同，分类方法也有所不同。根据心律失常的发生机制，可分为兴奋起源异常或兴奋传导异常两类。(I)兴奋起源异常窦性心律失常窦性心动过速；窦性心动过缓；窦性心律失常；窦停止。肾异位心律失常(1)倡议异位心律失常：全收缩(房室边界，房室边界)；阵发性心动过速(房室边界，心室)；心房扑动、心房颤动；心室颤动，心室颤动。(2)被动异位心律失常：起搏(房室边界，室性)；逃逸的心脏节律(房室边界，心室性)。(ii)兴奋传导异常生理干扰和房室分离。病理窦房结传导组停滞；室内传导组停滞；房室传导组阻滞；束分支或分支传导组延迟(左、右束分支和左束分支传导组延迟)或室内传导组延迟。房室传导通路异常wpw综合征。根据心律失常的发生频率，可分为快速心律失常和缓慢慢性心律失常两类。根据心律失常的发生部位，可分为窦、房室边界、房室4类。第二，心律失常的机制心律失常的发生机制以心力衰竭活动异常为基础。包括冲动形成异常和冲动传导异常。(I)冲动形成异常包括两个主要机制：自主异常和触发活动，两者都有独特的细胞电生理基础。自主异常心肌细胞具有自动引起节律性兴奋的特性。自主是形成心脏冲动的最基本的机制，自主异常是心律失常的原因之一。(1)窦房结自主异常：正常情况下窦房结是心脏兴奋起源的生理起搏点。窦性心律失常是由多种生理、病理因素及药理作用引起的，发生频率太快、太慢或节奏不规则时发生的。(2)加强异位自律：窦节点以外的心脏传导系统和一般心肌细胞也有自主性，这种自主性细胞称为异位起搏点。正常情况下，窦房结的自律性最高，其他自律组织的自制力从上到下逐渐下降。窦房结通过抑制频率控制异位起搏点，这是高频率起搏点对低频率起搏点的抑制作用。异位心律失常只能发生在窦兴奋频率低于异位起搏点或异位起搏点高于正常窦房结频率的情况下。主动异位心律失常：异位起搏点兴奋增加，发生频率高于正常窦房结频率。如期收缩，阵发性心动过速，心房，心室颤动和震颤等；被动异位心律失常：正常固有的窦房结兴奋频率低于异位起搏点频率，异位起搏点冲动调节心脏活动引起的心律失常，如各种起搏，起搏心律失常；影响心脏自律的常见因素：低血钾、缺氧、酸中毒、交感神经兴奋性增加、血液中儿茶酚胺浓度增加、准交感神经剂使用等，可以提高自制力；高钾、低钙、碱中毒、迷走神经兴奋性增加等可以减少自制力。艉触发活动在正常动作电位后发生脱极活动，称为脱极。扳机活动目前被认为是引起心律失常的重要机制。后方制戏的振幅增加，达到阈值时，会引起重复的兴奋。触发活动可能在心脏兴奋形成期间之前发生收缩，触发活动连续发生，形成心动过速。诱发活动的一般因素是缺氧血症、高脂血症及血液中儿茶酚胺的浓度增加。急性心肌缺血，急性心肌梗塞；低钾血症，低钙；心肌纤维损伤，如动脉瘤、心力衰竭；数码中毒。冲动传导异常包括传导障碍和返回兴奋。传导功能障碍是兴奋传导异常中最常见的机制，心肌细胞的传导功能完全或部分丢失，心脏兴奋传导过程中传导中断或延迟的现象称为传导块。阻断可根据发生机制分为生理和病理阻断。(1)生理上的中断：兴奋过早到达心脏的某个地方时，那里就是前兴奋反应后正常的不响应时间，所以在那里传导中断或延迟的现象称为中断。(2)病理性块：由于不适应期间的病理延长，兴奋到达那里时，传导中断或延迟的心肌。临床上所谓传导组停滞意味着病理区块。兴奋是指在向下传达兴奋激动的过程中，通过另一条路回到原位，再次引起心脏兴奋的现象，是很多心律失常的发生机制。后援兴奋的必要条件：心脏两个以上部分的导电性与成绩不一样。其中一个通道发生单向块；其他频道的传导速度慢，原来被切断的通道可以有足够的时间恢复兴奋。原先切断的通道再次兴奋，递归感兴趣完成了。三、心律失常的诊断兵力详细询问病史，了解心律失常的原因、症状、发作时的心率、节律、发作开始和结束及持续时间、发作时没有低血压、晕厥、痉挛、心绞痛或心力衰竭等症状，可以为心律失常的初步诊断提供重要信息。体格检查发作时身体检查应着重判断心律失常的性质及其对血流动力学的影响。仔细听诊的心跳、心跳、心音强度的变化也有助于心房颤动听诊特征等心律失常的诊断。心跳绝对不规则；第一心音强弱不等。脉搏低于心率。另外，通过颈动脉按摩，可以提高迷走神经的张力，减缓窦房结冲动频率，延长房室结传导时间和不应期，影响部分心律失常，有助于心律失常的鉴别诊断。窦性心动过速的反应是心率逐渐减慢。室性心动过速的反应不会突然结束或改变。心房颤动，心房颤动反应是心室速度减慢，停止按摩后恢复了原来的速度，但心房颤动和心房颤动仍然存在。有些心脏体征有助于诊断心律失常。例如，当整个房室传导组停滞或房室分离时，S1强度也取决于PR间隔，如果心房收缩和房室瓣同时发生，你会在颈静脉看到大a波。左束分支传导组延迟可能伴随S2异常分裂。心电图检查诊断心律失常最有效和最常见的方法是记录12导通，即肢体导通、加压单极肢体导通和单极胸导通，并记录清晰显示p波导情侣(通常为V1或导通)的长心电图，以便进行分析。主要反映心脏兴奋的电活动对包括传导障碍在内的各种心律失常的诊断具有决定性意义，绝大多数心律失常可以通过心电图诊断。但是，由于不能容易识别心动过速p波，因此，具有窄QRS波和宽QRS波的心动过速的鉴别诊断存在局限性。另外，1，3度窦阻塞不能诊断，房室传导阻滞也不能精确定位。霍尔特心电图是给患者戴上小心电图仪，连续记录24小时心电图，然后用电脑再生，确认和诊断心律失常。这反映了昼夜处于不同状态的人体心律失常状态，可以提高心律失常检出率，推测晕厥的原因、抗心律失常药的疗效的评价、心源性猝死预测、心肌缺血检测等，进行准确的定性和定量分析。现在最新型的heartbeat还具有心率变异性分析功能。也就是说，在测量窦节律时，保持连续的R-R间隔，通过计算机处理，找出其差异变化和离散度，反映自主神经对心脏的影响。负荷心电图指通过运动或其他方法增加心脏负荷，增加心肌耗氧量，引起冠心病患者心肌缺血，提高冠心病的诊断率。运动负荷与心律失常的关系，尤其是室性心律失常是否与运动相关的室性心律失常也可以用来判断，但诊断心律失常的敏感性不如霍尔特好。常用的方法有两步测试、胎面测试和活动平板运动测试。食管导联心电图食管导联电极接近左心房，记录的心电图的心房波(p波)较大，在表面心电图中难以识别心房波时，可以记录食管导联心电图，确认心律失常。食管心房调搏手术是将导管电极放置在食管上，对心脏起搏的技术，目前主要用于窦功能测量和阵发性室上性心动过速的诊断和鉴别诊断。快速心房刺激也可以治疗没有治疗效果的心室反流性心动过速。临床心电生理检查目的利用心脏导管技术将多根电极导管送至心室的特定部位，同时记录窦性心率、起搏心律、程序刺激和心动过速，了解电冲动的起源部位、传导途径、速度、顺序和传导过程中发生的异常心电图现象，研究心脏电活动的生理和病理学。患者的电生理检查大部分由以下三个原因诊断建立心律失常及其类型，了解心律失常的起源和发生机制。疗效：评价电刺激是否能终止心动过速，或者特定的治疗方法是否能预防电刺激引起的心动过速。可移植性电气装置能否正确识别和终止电引起的心动过速；参与心跳形成的心肌通过电极导管被切除为多种能量(RF、超声波等)，达到治疗心动过速的目的。预后判断：用电刺激判断患者是否容易诱发室性心动过速，是否有发生SCD的危险。实施电生理检查适应证：窦房结功能测定窦房结恢复时间窦房结传导时间房室和室内传导组阻滞越过心动过速原因不明的晕厥窦性心律失常正常情况下，心脏的生理起搏点位于窦房结，频率为60 100/min。兴奋源于称为窦性节律的窦性节律。窦性心律失常意味着窦性心律的频率，节律的异常。包括窦性心动过缓、窦性心动过缓、窦性心律失常、窦性停止、窦性传导组停滞等。窦性心动过速成人的窦性心律超过100/min的窦性心动过缓。一、心电图检查窦p波(p ，aVF直立，PaVR反转)；P-R间隔0.12s-0.20s；P-P时间间隔 1.00s；窦性心律失常常伴有。也就是说，相同导引长度的P-P间隔差异 0.12 S二、临床意义生理性见于睡眠状态、运动员、老人、呕吐、颈动脉窦压迫、眼球压力等。病理发现于病态窦房结综合征、急性下壁心肌梗塞、梗阻性黄疸、甲状腺功能下降症、颅内高压等。受体阻断剂、胆碱剂、双歧杆菌、维拉帕米、胺碘酮等的药物效果。三、治疗心率50/min以上通常没有症状。心跳低于50/分钟会降低心脏的血液量，导致头晕、乏力、胸闷或晕厥。无症状窦性心率缓慢，不需要特殊治疗，有症状的人可以根据需要应用阿托品、麻黄碱或异丙基肾上腺素等治疗，严重窦性心率慢，药物治疗无效，反复出现晕厥的人应考虑安装人工起搏器治疗。窦停止窦停止，也称为窦停止，是指在一定时间内或永久不冲动的窦房结。一、心电图检查没有长间歇窦p波；长间歇和正常P-P间隔不是倍数。交点或心室起搏可能发生在较长的间歇。二、临床意义生理颈动脉窦过敏，咽刺激，气管插管。病理窦节点损伤或退行性改变。药物效应digitalis、quinidine中毒和脉搏矫正、受体阻断剂等。三、治疗短时间窦房结停止可能没有症状，或者心悸、乏力、长时间窦房结停止可能导致眩晕、黑梦、晕厥、甚至昏迷、痉挛。偶发的、无症状的人不需要特殊的治疗，频繁、持续时间长、症状明显的人需要接受诱发窦性麻痹的药物停用、高钾血症纠正等原因的治疗。如有必要，请使用阿托品、异肾上腺素等药物治疗。药物治疗