GOLD 2013 更新要点及常见临床诊治问题-.ppt

GOLD2013更新要点及常见临床诊治问题,GOLD2013:第2章诊断和评估,第2章诊断和评估第15页,修改标题为:当根据GOLD分级或急性加重史评估风险时，选择风险最高者(一次或以上因COPD急性加重住院治疗应被视为高风险),COPD诊断、处理和预防全球策略COPD综合评估当根据GOLD分级或急性加重史评估风险时，选择风险最高者(一次或以上因COPD急性加重住院治疗应被视为高风险),风险(气流受限GOLD分级),风险(急性加重史),2或一次或以上住院的AE,1,0,(C),(D),(A),(B),mMRC0-1CAT2CAT10,症状(mMRC或CATscore),2013GlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDisease,第2章诊断和评估,关键点:“和/或”改为“和”有呼吸困难、慢性咳嗽、咳痰和疾病危险因素暴露史的患者应考虑临床诊断COPD。（第10页）症状:COPD特征性症状为慢性、进行性呼吸困难，咳嗽，咳痰，这些症状每天可以不同（第11页）肺活量测定注意事项(表2.3).(100增加至150ml)应该从三条满意的FEV1和FVC曲线中选择最高值，而且三条曲线之间变异不应超过5%或150ml(第12页)COPD临床问卷（CCQ）新增加部分CCQ可进行自我管理，监测临床控制等(第13页)（不包括在图2.3中。症状、肺功能测定分类和急性加重未来风险的关系-AKA“方”）,PropertyofGlaxoSmithKline,ODonnell,etal.ProcAmThoracSoc.2007;4:145168.,北美和欧洲COPD患者电话问卷调查,持续性呼吸困难,活动后呼吸困难,进行性加重的呼吸困难,GOLD2013呼吸困难是诊断COPD的关键线索,Globalinitiativefofchronicobstructivelungdisease.2013.,PropertyofGlaxoSmithKline,PropertyofGlaxoSmithKline,第2章诊断和评估,关键点:“和/或”改为“和”有呼吸困难、慢性咳嗽、咳痰和疾病危险因素暴露史的患者应考虑临床诊断COPD。（第10页）症状:COPD特征性症状为慢性、进行性呼吸困难，咳嗽，咳痰，这些症状每天可以不同（第11页）肺活量测定注意事项(表2.3).(100增加至150ml)应该从三条满意的FEV1和FVC曲线中选择最高值，而且三条曲线之间变异不应超过5%或150ml(第12页)COPD临床问卷（CCQ）新增加部分CCQ可进行自我管理，监测临床控制等(第13页)（不包括在图2.3中。症状、肺功能测定分类和急性加重未来风险的关系-AKA“方”）,PropertyofGlaxoSmithKline,第3章治疗方法的选择,新增加了一段“临终关怀”的讨论(第27页)新增加三段姑息治疗、临终护理和临终关怀（第29页）,PropertyofGlaxoSmithKline,GOLD2013第3章最相关变化,治疗选择:抗胆碱能药物不良反应噻托溴铵旧-一项荟萃分析表明，通过Respimat装置吸入噻托溴铵具有潜在的毒性，并需要对经手持吸入器吸入噻托溴铵进行进一步的比较新经RESPIMAT雾化吸入噻托溴铵被证明死亡相关风险显著高于安慰剂。请注意，直到有进一步比较给药装置和药物剂量的研究报告（第23页）,PropertyofGlaxoSmithKline,第4章稳定期COPD患者的处理,旧D组患者首选治疗与C组患者相同，因为减少急性加重风险显得更为重要。新首选吸入性糖皮质激素加长效2-受体激动剂，或长效抗胆碱能药物，部分证据显示三联疗法也有效果（证据B）（第35页）ICS+LABAand/orLAMA,PropertyofGlaxoSmithKline,急性加重/年,2,1,0,mMRC0-1CAT2CAT10,GOLD3,GOLD2,GOLD1,SAMAprnorSABAprn,LABAorLAMA,ICS+LABAorLAMA,COPD诊断、处理和预防全球策略稳定期COPD处理:药物治疗推荐首选,A,B,D,C,ICS+LABAand/orLAMA,2013GlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDisease,第5章急性加重的处理,旧建议泼尼松龙每天30-40毫克使用10至14天（证据D）新-建议泼尼松龙每天30-40毫克使用10-14天（证据D）虽然没有充足的数据，以提供COPD急性加重时糖皮质激素治疗的确切最佳时间（第42页）旧在急性呼吸衰竭的数项随机对照试验中，无创机械通气（NIV）被证实持续提供80%-85%的成功率。新随着时间的推移，无创机械通气（NIV）的使用显著增加（第43页）新支持的自我管理对再住院或COPD死亡的时间没有影响（第45页）,PropertyofGlaxoSmithKline,一种急性起病的过程，其特征是患者呼吸系统症状恶化，超出日常的变异，并且导致需要改变药物治疗。,GOLD2013：COPD急性加重定义,GOLD2013修订版,优点,缺点,GOLD2011TrappenburgJCA,etal.EurRespirJ.2011;37:1260-8.SeemungalAR.etal.AJRCCM.1998:157:1418-1422,（急性加重史）风险,2或2以上,10,症状（mMRC或CAT）,（气流受限的GOLD分类）风险,4321,mMRC0-1CAT2/(1),(0,1),mMRC0-1orCAT2orCAT10,症状评估,ICS/LABAAnd/orLAMA,C,D,B,A,急性加重次数（既往1年）,住院加重次数（以往任何1年）,全球专家共识及中国专家建议COPD急性加重临床问诊,根据最新的维也纳ERS，GOLD委员会会议的共识精神：A、是否因症状加重住过院？B、是否有非计划的经常的门急诊就医？只要有一项是yes，就是急性加重。,COPD急性加重的诱因和机制,WedzichaJA.Lancet2007；370：786-796AntonioAnzueto.ProcAmThoracSoc2007；4：554564,COPD气道炎症越严重，病理生理改变越明显，导致症状加重，使患者寻求医疗帮助，通常被诊断为急性加重。,全身性炎症,支气管狭窄；水肿；痰液,呼气性气流受限,心血管疾病,动态性肺过度充气,病毒,x,x,慢性炎症基础上发生的急性炎症加重COPD急性加重机制,COPD病情持续进展的慢性病,DonaldsonGC.Thorax2002;57:847-853SilvermanEK.ProcAmThorSoc2007;4:586-590,急性加重发生更频繁，程度更严重，均会增加患者的死亡风险,Soler-CataluaJJ,etal.Thorax.2005;60:925-931.,JonesetalERJ2003;21:68-73,0,5,10,15,20,25,30,0,0-1,1-2,2-3,3-4,4-6,6-8,8,患者百分比,0,5,10,15,20,25,30,0,0-1,1-2,2-3,3-4,4-6,6-8,8,患者百分比,年急性加重率,GOLD分期IIFEV150%预计值的COPD患者,GOLD分期III-IVFEV199%,白种人,84%,81%,男性,65,64,年龄(岁),噻托溴铵,舒利迭,基线时的平均SGRQ评分,48.6,49.1,参加研究时停用ICS的人数n(%),319(48),340(51),WedzichaJAetal.AmJRespirCritCareMed2008,INSPIRE主要终点：急性加重,利用医疗资源的急性加重,HCU:利用医疗资源;OCS:口服糖皮质激素;ab:抗生素,WedzichaJAetal.AmJRespirCritCareMed2008,p=0.656,p=0.039,p=0.028,如何理解这个结果？,噻托溴铵组退出率显著高于舒利迭组，所以留下的患者相对病情较轻，发生急性加重几率较低。舒利迭组发生肺炎不良反应的比例高，包括在急性加重统计中，所以急性加重发生率也高。作用机制：我们知道，急性加重的本质是炎症，舒利迭通过抗炎机制减少急性加重的发生，噻托溴铵？启示：联合激素和抗生素治疗急性加重是应该选择的治疗方案。,INSPIRE次要终点:生活质量,与噻托溴铵相比，舒利迭治疗2年中显著改善且维持了患者的生活质量（P=0.038）,WedzichaJAetal.AmJRespirCritCareMed2008,INSPIRE次要终点:死亡率,与噻托溴铵相比，舒利迭治疗组2年总死亡风险明显降低52%，（p=0.012）,降低52%P=0.012,舒利迭,噻托溴铵,事件发生的概率(%),到发生事件的时间(周),WedzichaJAetal.AmJRespirCritCareMed2008,7,0,013263952657891104,1,6,5,2,3,4,INSPIRE次要终点:退出率,与噻托溴铵相比，2年中舒利迭组退出试验的风险显著降低29（P=0.005）,013263952657891104,0,4,8,12,16,20,24,28,32,36,40,44,退出研究的概率(%),到退出研究的时间(周),舒利迭,噻托溴铵,41.7%,34.5%,与噻托溴铵相比舒利迭组患者退出治疗的风险低29%,WedzichaJAetal.AmJRespirCritCareMed2008,INSPIRE次要终点:肺功能,用药后FEV1(L),用药后FEV1的变化(L),0,0.01,0.03,0.05,0.07,周数,-2,10,22,34,46,58,70,82,94,106,舒利迭,噻托溴铵,WedzichaJAetal.AmJRespirCritCareMed2008,P=0.218,不良事件,435(66%)122(19%)115(17%)50(8%)48(7%)34(5%),414(62%)104(16%)98(15%)24(4%)60(9%)26(4%),舒利迭,噻托溴铵,WedzichaJAetal.AmJRespirCritCareMed2008,任何不良事件COPD鼻咽炎肺炎头痛咽喉痛,结论,GOLD2013更新：无论肺功能情况如何一次或以上因COPD急性加重住院治疗应被视为高风险。D组患者的稳定期首选ICS+L