高润霖：心力衰竭的现状和治疗进展

高润霖：心力衰竭的现状和治疗进展 中国医师协会心力衰竭专业委员会成立大会暨中国心力衰竭防治战略高峰论坛于2015年7月4日在北京隆重召开。中国医学科学院阜外医院的高润霖院士在会上就中国心力衰竭现状和研究进展进行了详细介绍。一、心力衰竭的流行病学和疾病负担心力衰竭已成为全球的健康重负，目前全球心力衰竭患者约有2600万，患病率为1-2%。欧美国家70岁以上人群心衰患病率10%。74%的心力衰竭患者病程中至少有一个合并症，此类患者更容易发生疾病的恶化，导致再住院率和死亡率居高不下。晚期心衰预后比部分实体肿瘤和心肌梗死更差，严重者的5年存活率不足20%。心力衰竭同时为社会带来巨大的经济负担，在欧洲及北美心衰住院占住院量的1%4%，24%的出院患者在30天内因心衰再次入院，46%的出院患者在2个月因心衰恶化再次入院，平均住院时间510天，占据了大量医疗资源；在欧洲和北美，心衰治疗费用占总医疗支出的1%2%；2010年美国用于心衰的花费约为393亿美元，未来10年心衰患者的总花费预计将增加50%-100%。2003年顾东风教授等发表的中国心衰流行病学调查数据显示，35岁至75岁人群心衰的患病率为0.9%，保守估计2003年心衰患者大约为450万。2103年的荟萃分析结果显示，中国心力衰竭的患病率达1.3%，较2003年增加0.4%。中国迫切需要建立新的心力衰竭的流行病学数据。新的流行病学调查正在进行，十二五期间国家心血管病中心组织开展了一项基于超声心动图和调查表为诊断依据的5万人的流行病学调查，预计明年下半年将得到初步结果。中国心衰患者注册登记研究（China-HF）是正在进行的一项前瞻性、多中心、国内最大规模的住院心衰患者登记研究，涉及100多家医院。根据截至2014年底提交至数据中心的88家医院的8516 例心衰患者的临床资料，该研究新近公布了病因、临床特点和治疗情况初步分析的结果：中国住院心衰患者最主要的病因是高血压（54.6%），其次是冠心病（49.4%），非缺血性心肌病（26.9%），糖尿病（21.7%），瓣膜性心脏病（17.6%），先天性心脏病（3.5%）；急性心衰发作的诱因包括感染（45%）、劳累过度（26.0%）、心脏容量超负荷（16.8%）与缺血（23.1%）等。二、心力衰竭的药物治疗进展研究表明，ACEI/ARB、受体阻滞剂与醛固酮受体拮抗剂是改善心衰预后及减少死亡的主要药物，约有50%的中国心衰患者在出院后使用此类药物，而国外患者的使用率在80%以上，因此还需充分加强此类药物在国内患者中的使用以改善心衰预后。中国心衰患者平均每年每人住院2次，每次住院平均每人花费7千9千元。对中、美、日三国心衰研究的分析显示，中国心衰患者平均年龄低于美、日两国患者，其他特征则无显著差异，住院死亡率介于美国和日本之间，说明我国心衰治疗水平与国际整体水平接轨，但仍有较大提升空间。洋地黄是最早用于心衰治疗的药物，随后出现了利尿剂、血管扩张剂与非洋地黄类正性肌力药物，但这类药物只能改善患者心衰症状，而无法真正延长患者生命。直到上世纪90年代，ACEI/ARB、受体阻滞剂与醛固酮受体拮抗剂的应用才降低了患者病死率，因此神经内分泌抑制剂治疗是心衰药物治疗中的重要里程碑。2014中国心衰指南推荐慢性HF-REF的基本治疗方案为ACEI/或ARB-受体阻滞剂-醛固酮拮抗剂组成的“金三角”。在心衰新药的探索中，我们一直期待有直接作用于受损心肌细胞，改善心肌细胞结构与功能，促使心肌细胞再生，逆转心室重构的药物，以期降低死亡率。重组人纽兰格林（recombinant human neuregulin-1,rhNRG-1）是直接作用于心肌细胞的药物，目前处于临床研究阶段。rhNRG-1/ErbB信号系统参与心肌细胞和心脏胚胎发育的分化调控，而且与成体心脏功能、心衰发生、发展乃至预后等病理过程密切相关。研究结果显示rhNRG-1可与心肌细胞表明的ErbB4受体结合，增强心肌细胞收缩能力，提高心衰患者的心泵功能、逆转心脏扩张趋势、改善其长期预后指标、降低再入院次数与、级心衰患者死亡率。中药治疗心力衰竭的研究也已取得一定结果，芪苈强心胶囊治疗慢性心衰临床试验结果显示芪苈强心胶囊治疗慢性心力衰竭显著降低NTPro-BNP，改善生活质量。三、心力衰竭的非药物治疗进展慢性心力衰竭在常规药物治疗的基础上，非药物治疗可进一步改善病人的预后。心脏再同步化治疗、埋藏式心脏复律除颤器及心脏机械辅助装置等慢性心力衰竭器械治疗发展迅速，基因、干细胞移植及植物神经干预等非药物治疗方法也不断在探索中前进。近年来一些非药物治疗的有效性给心衰患者带来了转机，非药物治疗方法也广泛应用于心衰。心衰的非药物治疗包括：再血管化（介入或手术），外科手术或介入治疗（二尖瓣修补、左室减容等），双心室起搏（CRT），ICD，心室辅助装置，超滤、血液透析，人工心脏，心脏移植。EVEREST II随机临床试验对二尖瓣夹（MitraClip系统）与外科修复术进行了对比，结果显示MitraClip系统治疗的安全性明显优于对照组（9.6% vs. 57.0%），而且具有非劣效性，该装置将于明年在我国进行上市前研究。数据表明，中国心衰患者只有50%在心梗后及时接受了再灌注治疗，未及时接受再灌注的患者易发生室壁运动异常，影响心功能。降落伞装置可封堵心尖扩张部位，通过介入方式达到减容目的，避免了外科手术。研究显示降落伞可降低心衰患者3个月时左室收缩末期容量及左室舒张末期容量。该装置可通过增加左室收缩的协调性，增强心脏收缩功能，改善心功能分级，提高患者生活质量。IABP在心肌缺血性患者的治疗中非常有效，相关治疗经验比较丰富，应用范围也较为广泛，但增加心排出量的作用有限，对严重心衰患者的疗效不理想。Impelia是通过在左室主动脉瓣下植入马达以增加心排出量的装置，能在一定程度上改善左室功能。体外膜肺氧合器（ECMO）能同时改善心脏泵血功能及肺部的气体交换，维持有效循环，减少心脏做功及药物应用。但ECMO属于恒流状态，组织灌注差，因此可与IABP（搏动性血流）联用，以达到互补的效果。HeartMate II是目前应用比较成熟的机械辅助装置，FDA已批准该装置上市。四、今后努力的方向一旦发生心衰，心脏会进入一个衰竭进展和加重的过程，衰竭心脏的心室重构过程不能被逆转。心衰的预防和治疗应该前移，有效治疗原发病-高血压、糖尿病、冠心病，早期应用防止心脏重构的药物。今后努力方向应集中于：推进急性心衰的预防，减少住院率，建立合理的急性心衰诊治转运机制，改善和提高终末期心衰的护理水平，进一步探索新的治疗方法的研究，促进心衰跨学科的协作研究，加强心衰诊治的质量控制和考核，提高患者的教育和支持系统效能，为所有的患者提供公平