颈椎病诊疗基础

颈椎病诊疗基础,武汉市第一医院脊柱外科,年龄长期屈颈姿态遗传：发育性颈椎椎管狭窄外伤。,危险因素,广泛性 颈椎退行性变 25岁以下10%；40岁以下25% 40岁以上50%；60岁以上85% 多发性 1个节段 65yrs/F75%；60yrs/M95% 40-60岁，M:F为3:2，C5-6,流行,病理基础-1,退行性变：椎间盘椎骨&关节韧带,病理基础-2,继发性改变： 稳定性改变：椎管容积减小 运动性改变：椎体相对移动 炎症、水肿,内容提要,颈椎基本应用解剖、神经功能定位颈椎X线片、MR、CT的阅片意义颈椎病的基本概念与分型颈椎病的诊断与治疗原则颈椎病的手术方式选择,一、应用解剖,颈椎的解剖特点,7个椎体 6个椎间盘 8对神经,皮肤感觉与神经节段的关系,颈2：枕骨粗隆颈3：锁骨上窝颈4：肩锁关节顶部颈5：上臂外侧颈6：前臂外侧及拇示指颈7：中指颈8：环小指及前臂尺侧胸1：肘前窝的尺侧,肌肉运动与神经节段的关系,颈5：屈肘肌（肱二头肌，肱肌）颈6：伸腕肌（桡侧腕长伸肌和短肌）颈7：伸肘肌（肱三头肌）颈8：中指屈指肌胸1：小指外展肌,脊髓节段 脊椎体节段,上颈椎C1-4 与相应脊椎节段同高下颈椎C5-8 较相应脊椎节段高1个椎骨上胸椎T1-4 较相应脊椎节段高1个椎骨中胸椎T5-8 较相应脊椎节段高2个椎骨下胸椎T9-12 较相应脊椎节段高3个椎骨腰髓 L1-5 平对第10、11、12胸椎骶尾髓S1-5、Co 平对第1腰椎,二、挖掘X线片，MR，CT的临床意义,X片：看什么？节段曲度椎管狭窄不稳定（标准？）退变（椎间隙，骨赘）,颈椎管狭窄,发育性颈椎管狭窄：椎管矢状径与椎体矢状径之比值0.75，则视为椎管狭窄。（在CSM病人中约有40%是存在发育性椎管狭窄）继发性椎管狭窄：C3-7的正常椎管矢状径约1718mm，骨性椎管管径小于13mm可以诊断为继发性椎管狭窄。动力性椎管狭窄：在颈椎侧位片上，测量椎体后下缘到下位椎板前上缘的距离，小于12mm则认为椎节间相对运动可导致脊髓受压，即所谓动力性狭窄。,辅助检查X-ray,颈椎管狭窄： Pavlov比值：颈椎管矢状径/颈椎体矢状径,辅助检查MRI,颈椎不稳定,辅助检查X-ray,颈椎节段性不稳： 成角：11 位移：3.5mm,White和Panjabi颈椎不稳量化表,退变,椎间隙高度骨赘骨化,MRI看什么？,81床,后纵韧带骨化椎管狭窄白线消失脊髓信号改变,小结,颈椎基本应用解剖、神经功能定位颈椎X线片、MR、CT的阅片及意义,什么是颈椎病？,颈椎病（Cervical Spondylosis） 颈椎间盘退行性变及其继发性椎间关节退变所致脊髓、神经、血管损害而表现的相应症状和体征。,颈椎病是退行性疾患 间盘椎间关节颈椎病根据受到损害的结构通常分为四种基本类型相应的症状和体征与退变造成的损害能相互印证、解释,颈椎病分型,神经根型：60-70%脊髓型：12-13%（根据症状，而不是部位判断）交感型：10%椎动脉型：少见（10年见不上1例，有没有？）颈型？（有吗？京沪说法不一，各有道理）,神经根型颈椎病,临床表现：（神经根激惹症状） 肩、臂、手放射性疼痛、麻木 颈部用力、咳嗽加重 上肢无力、持物易落 肌肉萎缩临床体征：（神经根激惹体征） 颈椎旁压痛、放射痛 椎间孔挤压试验（Eaton test）（+） 臂丛神经牵拉试验（Sperling test）（+）,影像学表现,神经根型颈椎病,鉴别诊断 肩周炎： 腕管综合征： 尺神经损害： 肌萎缩型侧索硬化： 胸廓出口综合征：,胸廓出口综合征,包括：前斜角肌综合症、肩锁综合症、肋锁综合症。均表现为臂丛受压的症状。,Adson试验：坐位，仰头，下颌转向患侧， 深吸气摒住，下压患肩，致患肢疼痛 桡动脉减弱或消失立正挺胸试验：出现桡动脉减弱或消失， 上肢麻木酸痛，示臂丛与锁骨下动脉在 锁骨与第一肋骨间受压敬礼（超外展）试验：外展上臂作敬礼动 作，观察桡动脉有无减弱或消失 举手试验：高举双手反复握拳与放松1， 观察桡动脉强弱与双手颜色变化,颈部特殊体征,脊髓型颈椎病,临床表现后果最严重脊髓损害症状： 上肢麻木、无力，持筷困难 下肢麻木、行走不便、瘫痪 束带感 括约肌功能障碍,脊髓型颈椎病,锥体束征 肌张力增高 减反射活跃、亢进 病理征（+）：Hoffmann，Rossolimo Babinskin，Chaddock,脊髓型颈椎病,影像学检查：X-Ray： 退行性改变 后凸畸形 发育性颈椎管狭窄 退变性颈椎管狭窄,脊髓型颈椎病,影像学检查：CT、MRI： 骨赘形成 椎间盘突出 黄韧带肥厚 压迫脊髓,脊髓型颈椎病,鉴别诊断 颈椎后纵韧带骨化症 运动神经元病（肌萎缩型脊髓侧索硬化） 脊髓空洞症 椎管内肿瘤,交感型颈椎病,主要由于颈椎存在节段性不稳定使颈椎周围的交感神经末梢(椎管内、椎管外)受到刺激产生交感神经功能紊乱的表现,交感型颈椎病,症状多、体征少，发作性，与颈椎活动有关头晕、头痛、记忆力减退心血管：心慌、心律失常消化道：恶心、呕吐、腹胀、腹泻视觉：视物模糊、复视听觉：耳鸣、听力下降位置觉、体温调节等功能紊乱影像学检查：X-Ray：节段性不稳定 CT和MRI无诊断意义,临床表现,鉴别诊断,神经科：脑血管病变，TIA耳科：前庭功能障碍眼科：屈光不正内科有关疾病,椎动脉型颈椎病,椎动脉型颈椎病常因颈椎节段性不稳定造成椎动脉扭曲并受到挤压、或刺激其周围的交感神经末梢使椎动脉痉挛出现椎动脉血流瞬间变化，导致颈椎基底动脉供血不足而出现症状因此不伴有椎动脉系统以外的症状,临床表现,颈性眩晕椎-基地动脉供血不足猝倒影像学检查：X-Ray：节段性不稳定椎动脉MRA：难以确诊椎动脉血管造影：诊断金标准鉴别诊断：脑血管病变，TIA，颈动脉病变,颈椎病的诊断,颈椎病的诊断原则,(1)具有颈椎病的临床表现(即临床症状和体征)(2)影像学显示了颈椎间盘或椎间关节有退行性改变(3)影像学征象能够解释临床表现。,颈椎病诊断的基本格式,颈椎病脊髓型 发育性颈椎管狭窄 颈椎后纵韧带骨化 C5/6椎间盘突出（其他突出？） C5/6不稳定,颈椎病诊断的错误格式,“颈椎间盘突出”“颈椎病”“髓型颈椎病”“随性颈椎病”,颈椎病的两个亲戚和一个远房亲戚,无骨折脱位型颈脊髓损伤颈椎间盘突出症颈椎后纵韧带骨化症,颈椎病的治疗,治疗-基本原则,非手术治疗手术治疗 非手术治疗 脊髓型颈椎病需根据病情及时手术 必须是正规的非手术治疗方案 必须有专业人士指导 手术治疗 合理选择手术方案 解除狭窄原因，重建颈椎稳定性,非手术治疗-1,牵引治疗：最常用，最有效 解痉、减压、消肿 重量、角度、时间 物理治疗 解痉消肿 直流电离子导入疗法 低频调制的中频电疗法 光疗 。 中西医结合,非手术治疗-2,运动疗法： 各型颈椎病症状缓解期及术后恢复期 徒手操、棍操、哑铃操。 缓慢牵拉：椎动脉型 手法治疗： 推拿、正骨。 禁忌症：诊断不明，存在狭窄、受压、畸形等情况 矫形支具应用 颈托、颈围。,颈椎病的手术指征,脊髓型 一旦确诊手术治疗 ！神经根型 1、出现肢体力量损害 2、出现剧烈根性痛，患者无法忍受 3、正规保守治疗2-4周无效交感型 1、确诊 2、保守治疗1年以上无效 3、严重影响病人生活，病人有手术要求,手术治疗-前路手术,目的：彻底解除脊髓和神经根的压迫，稳定脊髓 适应征：脊髓单节段或二个节段受压而椎管比值等于或大于 0.75 者、颈椎后凸畸形或有明显不稳定者，采用前路减压、椎体间植骨融合术。 术式： 椎间盘切除 + 椎体间植骨融合术 椎间盘切除 + 椎体次全切除术 + 椎体间大块植骨融合术 椎间盘切除 + 人工椎间盘置换术,手术治疗-后路手术,目的：扩大椎管、解除脊髓的压迫 适应征：脊髓多节段受压（三个或三个以上节段），尤其是 MRI 上显 示脊髓腹背侧均受压者，如发育性和退变性颈椎管狭窄、 OPLL ，应当采用后路椎板成形术 优点：减压充分、可以较好地保留颈椎的活动 术式： 后路椎板成形术（单开门、双开门） 后路椎板成形术 + 侧块（椎弓根）钛板螺钉内固定、椎板间植骨融合术 后路椎板成形术（单开门、双开门） + 神经根管扩大术,颈椎病术式选择的基本原则,一般来说，广泛的狭窄做后路，局限的狭窄做前路广泛的狭窄包括： 发育性椎管狭窄 （连续型、长节段）颈椎后纵韧带骨化局限的狭窄包括： 1-2个椎间盘突出，伴或不伴骨赘 局限在单个椎体