医疗制度—新型农村合作医疗制度的变迁和发展.doc

中国政法大学政治与公共管理学院本科生论文大赛参赛论文题目：新型农村合作医疗制度的变迁和发展学号：2007405034 专业：公共事业管理专业 姓名：徐会文 学院：政治与公共管理学院摘要：新型农村合作医疗制度，作为解决我国农村“因病致贫，因病返贫”的主要措施，近年来在全国大多数地区开展，取得了不错的成效。本文充分利用现有的实证调查统计数据和重要研究成果，对新农合制度变迁做了一个系统梳理，并提出了目前制度运行中存在的一些问题，并提出相应的解决措施，希望借此给新农合未来政策走向提供一些参考意见。关键词：新型农村合作医疗、制度、变迁、发展Abstract：New rural cooperative medical-care system,as a main pubic policies to solve the healthy problems of rural residents,has got a great improvement and been put into effect in most area of our county。This paper is mainly to card the developing way of this system，which makes use of the current achievement of research ,and the writer hopes this paper can bring some useful views to people.Keywords : Institution ,Changes,Development ,New rural cooperative medical-care system. 新型农村合作医疗（以下简称新农合），作为保障我国8亿农民健康、解决我国农村“因病致贫、因病返贫”问题的一项基本公共政策 公共政策，根据美国学者伍德罗.威尔逊的定义：公共政策是由政治家（具有立法权者）制定的并由行政人员执行的法律和法规。我国由于议行合一的政治体制，因而我国的公共政策由三部分组成：中国共产党的政策、人民代表大会的立法、国家行政机关的决策。参见：谢明：公共政策导论，中国人民大学出版社2009年版，第5-6页。，自2003年试点推广以来，目前已经在全国超过90%的县市建立了基本的互助合作医疗制度。新农合制度的制定和推行得到了各级党政机关和广大农民的大力支持，在一定程度上缓解了广大农村居民“看病难，看病贵”的问题，但制度在实际运行之中也暴露出了一些亟待解决的问题。一、新农合的发展历程 新农合自2003年在全国试点推广以来，为了推行这项制度的顺利实施，党中央、国务院及各部委制订了相关的规定和规范性文件，各级地方政府也积极落实中央的政策并且根据当地的经济水平和实际情况制订了配套的政策。下面我们根据新农合发展的历程将其分为三个部分：试点建设时期、稳步发展时期、巩固完善时期。根据这样的划分，分别介绍这一时期的政策文献，以及中央的一些重要文件。1.新农合试点建设时期（20032005）：70年代末80年代初，原有的人民公社制度由于激励不足的制度缺陷而宣告解体，随之家庭联产承包责任制的逐步建立，原来的农村合作医疗失去了最重要的财政支持，农村合作医疗制度已经逐步瓦解，从1985年开始，合作医疗的实际覆盖率仅为5%左右。左菁：中国农村社会保障法律制度创新研究，厦门大学出版社，2007年版，第72-73页。随着市场经济的建设和发展，医疗的市场化程度越来越高，同时国家对于医疗的补助程度较低、监管力度不够，加上物价上涨过快，导致医疗费用上涨过快。农村“因病致贫、因病返贫”：农民完全依靠自费医疗的比重由84.11%上升到87.32%，1998年农村居民中因病致贫的家庭占总贫困家庭的21.62%。 卫生部：中国卫生服务调查，1993、1998年。这样的严峻现状，引起了广大的农村居民的强烈不满，医疗支出成为居民的沉重负担。为了减轻农民负担、提高其健康水平，党中央和国务院开始着手建立新型农村合作医疗制度，并推出了一系列的配套保障政策。其中最重要的一份政策文件是2002年在中共中央、国务院发布的关于进一步加强农村卫生工作的决定（以下简称决定），决定第18条确定了新农合的基本内容：各级政府要积极组织引导农民建立以大病统筹为主的新型农村合作医疗制度，重点解决农民因患传染病、地方病等大病而出现的因病致贫、返贫问题。农村合作医疗制度应与当地经济社会发展水平、农民经济承受能力和医疗费用需要相适应，坚持自愿原则，反对强迫命令，实行农民个人缴费、集体扶持和政府资助相结合的筹资机制。农民为参加合作医疗、抵御疾病风险而履行缴费义务不能视为增加农民负担。有条件的地方要为参加合作医疗的农民每年进行一次常规性体检。要建立有效的农民合作医疗管理体制和社会监督机制。各地要先行试点，取得经验，逐步推广。到2010年，新型农村合作医疗制度要基本覆盖农村居民。中共中央国务院：关于进一步加强农村卫生工作的决定，2002年。在此我们可以看出，决定中已经确定了新农合的基本原则：以大病统筹为主、坚持自愿原则、多方筹资机制、重视社会监督、强调政府责任。而正是这样的一些安排，为日后的新农合的发展和完善奠定了坚实的基础。此外2003年国务院办公厅转发卫生部等部门关于建立新型农村合作医疗制度意见的通知（国办发20033号）是关于新农合的最为详细的一项政策文件，对决定中关于新农合的内容作了一个更为详细的阐述。其中对新农合做出了一个概念界定：新型农村合作医疗制度是由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。 国务院办公厅：转发卫生部等部门关于建立新型农村合作医疗制度意见的通知，2003年。并且确定了“自愿参加，多方筹资；以收定支，保障适度；先行试点，逐步推广”的原则，对组织管理、筹资标准、资金管理也做出了详细的规定。之后的新农合的建设和推广正是按照这一通知予以实施的。在新农合试点推行的过程中，国务院和各部委也在不断总结试点过程中出现的问题和经验，并以此制定相应的规范文件。在此期间，主要的政策文件有：国务院办公厅：关于做好2004年下半年新型农村合作医疗试点工作的通知（国办函200456号）；卫生部、财政部：关于做好新型农村合作医疗试点有关工作的通知（卫农卫发2005319号）；国务院：关于同意建立新型农村合作医疗部际联席会议制度的批复等。2新农合稳步发展时期（20062008）： 经历了从20032005年新农合的试点期之后，在20062008年是新农合在全国范围内进行推广，参合人数、覆盖率、基金支出、受益人数都达到了一个新的高度，这一时期是新农合稳步、高速发展的时期。从下面的统计数字可以看出，自06年以来，新农合呈现一个井喷的良好态势，截止到2008年的的卫生部统计数据，新农合已经覆盖了全国农村居民总人数的91.53%，参合人数达到8.15亿，基本上实现了全覆盖的目标。而且基金支出数和收益人数也在不断增加，由此可以看出参合农民确实在享受新农合给他们带来的优惠。图一新型农村合作医疗情况年份开展新农合县(市、区)(个)参加新农合人数(亿人)参合率(%)当年基金支出(亿元)补偿支出受益人次(亿人次)20043330.8075.2026.370.7620056781.7975.6661.751.22200614514.1080.66155.812.72200724517.2686.20346.634.53200827298.1591.53662.315.85卫生部：2009中国卫生统计年鉴 这一时期，主要的中央文件有：卫生部等七部委关于加快推进新型农村合作医疗试点工作的通知（卫农卫发200613号）；卫生部、财政部关于做好2007年新型农村合作医疗工作的通知（卫农卫发200782号）；卫生部、财政部关于做好2008年新型农村合作医疗工作的通知（卫农卫发200817号）。 同时，为了规范新农合的基金管理，财政部、卫生部等部门联合发布了一系列的基金管理办法。其中主要有：财政部 卫生部关于调整中央财政新型农村合作医疗制度补助资金拨付办法有关问题的通知（财社发20075号）、财政部新型农村合作医疗补助资金国库集中支付管理暂行办法（财库200833 号）、财政部 卫生部关于印发新型农村合作医疗基金财务制度的通知（财社20088号）、财政部关于印发新型农村合作医疗基金会计制度的通知（财会20081号）。3新农合的巩固完善时期（2009）2009年以来，新农合进入了巩固和完善时期，这项制度已经不再停留在动员参与、努力提高覆盖面的初级阶段，经过了几年的努力，新农合基本上实现了广覆盖的目标。现阶段，需要做的是不断完善新农合的制度建设，努力使参合居民得到更多的实惠。 在卫生部办公厅关于做好2009年下半年新型农村合作医疗工作的通知（卫办农卫发2009108号）这一文件中，体现了新农合制度的进一步完善和发展，其中规定了“确保新农合补助资金及时足额到位”、“ 进一步提高参合农民受益水平”、“合理控制基金使用”等三个方面内容。同时在2009年3月17日发布的中共中央 国务院关于深化医药卫生体制改革的意见中，也提出了对于新农合发展的重要指导意见。意见提出“到2011年，基本医疗保障制度全面覆盖城乡居民”、 “到2020年，覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度基本建立”、“ 以提高住院和门诊大病保障为重点，逐步提高筹资和保障水平，2010年各级财政对城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗的补助标准提高到每人每年120元”，这些意见都对新农合的发展起到了积极的推进作用。2009年3月18日国务院发布国务院关于印发医药卫生体制改革近期重点实施方案（20092011年）的通知（国发200912号），也对新农合的发展提供了进一步的政策保障。要求“新型农村合作医疗参保（合）率均达到以上”、“2010年各级财政对城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗的补助标准提高到每人每年120元”、“新农合最高支付限额提高到当地农民人均纯收入的6倍以上。新农合统筹基金当年结余率原则上控制在15%以内，累计结余不超过当年统筹基金的25%”。紧接着，在2009年7月22日国务院发布医药卫生体制五项重点改革2009年工作安排，要求“新型农村合作医疗（以下简称新农合）参保率稳定在90%以上”、“ 50%的统筹地区城镇职工医保、城镇居民医保和新农合住院费用报销比例比2008年分别提高5个百分点”、“30%的统筹地区开展城镇居民医保门诊费用统筹试点，三分之一的统筹地区新农合门诊费用统筹得到巩固完善”。 总之，巩固和完善阶段，各项政策都在不断强化现有的成果，改进措施主要体现在四个方面：加大财政投入、提高补偿标准、提高报销比例、扩大门诊报销。这几项举措，每一项都切实提高了农村居民的收益水平，达到了制度设计的初衷。二、新农合制度运行中的问题 通过前面的介绍，我们可以看出来，新农合制度整体运行情况良好，参合人数、覆盖率、受益人数等方面都在不断创造新的记录。但是，由于政策还在不断地完善之中，所以政策执行的过程中，不可避免也出现了一些问题。只有正视这些问题，不断完善新农合制度设计和运作过程，才能最终让更多的农村居民受益。1就医问题没有得到根本改变 新农合在一定程度上缓解了农村居民“看病难、看病贵”的问题，但是就医问题并没有从根本上得到解决。从下面的统计数字可以看出，农村居民两周就诊率从2003年新农合开始的139.2上升到2008年的151.9，新农合政策取得了一定的成效，但是2008年的就诊率低于1993年和1998年的统计数字。对新农合效果提出一个更大的质疑的数据是两周应就诊而未就诊率，该数据从2003年的45.8下降到了2008年的37.8，这一现象表明，有更多的农村居民由于医疗费用上涨过快、政府投入不足等原因而未能及时得到治疗。图二 调查年份调查地区农村居民两周就诊及未就诊率()类别年份两周就诊率（）两周未就诊率（）1993159.7无1998164.633.22003139.245.82008151.937.8 注：1993年未统计两周未就诊率资料来源：卫生部2009中国卫生统计年鉴其中，政府和社会投入不足是导致就医难问题的一个重要原因。虽然中央提出要不断极大对农村医疗制度的投入力度，但是截止到2007年，个人的卫生支出依旧占到了卫生总费用的45.2%，虽然较2003年的55.9%有了一个不小的改变。而且财政投入在城乡之间还是有很大的差距，2007年城乡个人卫生费用比例达到了1480.1：348.5，约为4.24：1 。所以农村居民的就医问题并没有得到根本的解决。图三 卫生总费用年份卫生总费用(亿元)卫生总费用构成(%)城乡卫生费用(亿元)人均卫生费用(元)卫生总费用占GDP%合计政府卫生支出社会卫生支出个人卫生支出政府卫生支出社会卫生支出个人卫生支出城市农村合计城市农村20036584.101116.941788.503678.6617.027.255.94150.322433.78509.51108.9274.74.8520047590.291293.582225.354071.3517.029.353.64939.212651.08583.91261.9301.64.7520058659.911552.532586.414520.9817.929.952.26305.572354.34662.31126.4315.84.7320069843.341778.863210.924853.5618.132.649.37174.732668.61748.81248.3361.94.67200711289.502297.103893.725098.6620.434.545.28754.532534.95854.41480.1348.54.52注：本表系测算数；按当年价格计算；2001年起卫生总费用不含高等医学教育经费,2006年起包括城乡医疗救助经费。 资料来源：卫生部2009中国卫生统计年鉴2. 统筹层次较低 根据2003年的关于建立新型农村合作医疗制度意见的通知，新农合确定了县域统筹的基本原则，新农合的开展以县（市）为单位。这样的制度安排，较之于人民公社时期的以公社为单位，在统筹层次上已经有了一个很大的提高。但是，由于不同地区的经济发展水平差距较大，东部、中部、西部的经济实力相差很大，各地政府的财政支付能力不一致、农民的收入水平不一样，所以导致了虽然都建立了新农合，但是新农合的实际筹资水平和补偿能力却有很大的差异。从下面的统计数字可以看出来，无论是实际参合人数、补偿受益人次，还是筹资的总额，东部地区都比中西部要高。尤其是受益人次这一项，由于东部地区合作医疗基金数额较大，故其起付线设置较低、封顶线设置较高，所以在参合人数相近的情况下，实际收益人数约是中部的两倍。图四2008年各地区新型农村合作医疗情况地区县(市、区)数(个)开展新农合县(市、区)(个)参加新农合人数(万人)补偿受益人次(万人次)本年度筹资总额(万元)总计2859272981517.5558521.087845836.53东部88981028898.9927102.603198100.23中部89486627436.5212534.342442204.76西部1076105325182.0518884.152205531.54资料来源：卫生部2009中国卫生统计年鉴 统筹层次较低，也限制了参合农民就医和报销便利性。随着经济的不断发展，人口流动越来越快，农民工群体人数达到了2亿，由于新农合就医的定点医院的限制，这样的一些背井离乡的参合者的就医选择空间受到了极大的限制，就医后的报销程序也较为繁琐。一些开展新农合的县市，为了解决这个问题，也推出了一些举措，如内蒙古包头市九原区规定：在外地经商、务工、上学的参合农牧民，应在入院后5天内通知区合管办备案，出院后15日持相关材料报销。左菁：中国农村社会保障法律制度创新研究，厦门大学出版社2007年版，第203页。但是要想从根本上解决这个问题，还是要提高统筹的水平。 统筹水平提高，最为关键的有利之处是提高了资金的基数，更加体现了新农合的互助共济原则，也更加符合保险中的“大数原则”又称“大数定律”或“平均法则”，是概率论主要法则之一。此一法则的意义是：在随机险象的大量重复出现中，往往呈现几乎必然的规律，这类规律就是大数法则。大数法则是近代保险业赖以建立的数理基础。根据大数法则的定律，承保的危险单位愈多，损失概率的偏差愈小，反之，承保的危险单位愈少，损失概率的偏差愈大。因此，保险人运用大数法则就可以比较精确地预测危险，合理地厘定保险费率。来自：百度百科，网址：/view/635291.htm?fr=ala0，也凸显了公平的原则。3.筹资成本过高 新农合坚持的是自愿参与的原则，中央多次发文强调了这一原则。但是在实际运作之中，地方政府多会制定一个参合标准，这样处理主要基于以下三个原因：避免农民的逆向选择问题、参合率提高可以得到上级财政的补贴、参合率是政绩的表现。 陈佳贵、王延中主编：2007年中国社会保障发展报告转型中的卫生服务和医疗保障，社会科学文献出版社2007年版，100页。因此各级政府都在努力提高参合率，现在的高达90%的参合率和这样的规定不无关系。由于农民对新农合的认识需要一个过程，同时各地农民对于合作医疗的需求也不一样，而且参合农民对于政府的信任也是一个问题，这都导致了筹资成本居高不下。根据2006调查统计反映的数据，浙江省余姚市有关新农合负责人反映，新农合筹资的隐性成本约为所筹资金的10%；重庆市渝北区某镇新农合负责人反映，每年筹集基金3040万元，但是行政成本却高达10万元。陈佳贵、王延中主编：2007年中国社会保障发展报告转型中的卫生服务和医疗保障，社会科学文献出版社2007年版，102页。当然，随着新农合政策的不断推行，越来越多的农村居民已经认识并认可了此项制度，所以相应的筹资动员的成本将会逐渐减少。但是在筹资方式上，还是需要进一步完善，必须建立一个信息化的自动筹资机制，让农民主动前去缴纳资金；或者是和信用社合作，直接在个人账户上扣取，逐步扬弃由村干部上门收取的原始方式。三、完善新农合制度的建议综上，新农合在制度的建设和发展过程中，出现了诸多问题，但是只要认真解决这些问题，新农合的发展必将取得更大的成绩。下面是笔者关于完善新农合的一些建议：1. 完善基本制度建设，各地区别对待 在全国建立一个基本的新农合模式，主要包括筹资模式、资金管理模式、资金补偿模式等，制度的落实必须具有一定的稳定性。这样一来可以减少制度建设探索所需的时间和资金成本，把先进地区的宝贵经验推广到新农合较为落后的地区；另一方面，也可以避免某些地区以没有统一的制度安排而在政策落实上采取一些不利于参合者的行动。但是，由于各地的经济发展水平不一样，尤其是东西部差距较大，所以在具体实施的过程中，也应该因地制宜，区别对待。 筹资模式方面，发达地区可以率先采取信息化管理的措施，通过和当地的农村信用合作社合作，直接在农民的账户上扣除当年的合作医疗费用；或者是在合适的地点设置专门的网点，参合农民自行缴纳相关的费用。而一些经济欠发达地区，由于不具有这样的硬件条件，所以可能继续需要村干部上门筹集。但是，随着硬件设备的改善，也需要逐步向信息化过度。 补偿模式方面，现在主要有三种模式：“住院+门诊”、“大病统筹+家庭账户”、住院补偿。第一种模式，显然是很多人所期望的，而且在一些经济状况较好的地区，也确实在这样实行，门诊报销的制度安排可以提高参合者的参合医院，但是可能会影响新农合的大病统筹的初始目标的实现。第二种，建立家庭账户，主要是在参合过程中很多居民对新农合的制度产生了一定的怀疑，认为此项措施对其不能产生实际的作用，尤其是健康的居民，因而形成了逆向选择的情形。家庭账户的建立，将所缴纳的资金中的一部分设置成家庭账户，可以报销门诊的费用，未利用的资金则滚入下一年使用。但是，实际过程中，资金的沉积率较高，而且由于资金数量有限，对于门诊的补偿作用有限，并且影响了大病统筹基金抵抗大病风险的能力，笔者不支持第二种模式。第三种模式，是最为原始的模式，符合新农合的初衷，但是由于无法报销门诊费用，使得其吸引力较小，但是在经济较为落后的地区，这是落实和发展新农合的必经之路。 湖北经济学院财管学院 新型农村合作医疗科研小组: 新型农村合作医疗报销补偿结构的研究与探讨，载湖北经济学院学报(人文社会科学版)，2008年6月第5卷第6期。 总结上面的补偿模式，我们应该建立起以大病统筹为基础、报销部分门诊费用的制度，达到了“保大又保小”目的，真正保障农村居民的身体健康。这样的制度发展趋势，在医药卫生体制五项重点改革2009年工作安排也得到了体现，其中规定“30%的统筹地区开展城镇居民医保门诊费用统筹试点，三分之一的统筹地区新农合门诊费用统筹得到巩固完善”。 国务院：医药卫生体制五项重点改革2009年工作安排，2009年。 2. 理顺管理经办机制，提高行政效率 现行的新农合，在制度运行之中，还存在不合理之处，主要表现在以下方面：一是城镇居民的医疗保险由人力资源和社会保障部门负责，新农合则是由卫生部门主管，导致了全民的医疗保障制度建设实施困难，增加了不同制度之间的融合成本和城乡居民的互助共济。二是医疗保障经办机制的分割，不仅增加了制度管理及运行的成本，而且为未来的制度整合埋下了隐患。三是医疗费用的支付机制不合理，合作医疗基金没有建立有效地医疗购买机制，无法对医疗服务的质量进行监控和管理，也无法规避供方诱导需求现象。 郑功成：中国社会保障30年，人民出版社2008年版，第135页。 所以，在未来的制度建设之中，应该理顺新农合的运行机制，逐步将其主管部门从卫生部门过渡到人力资源和社会保障部门，和城镇居民医疗保险统一管理机构。并且，大力削减资金筹集和行政成本，同时减少农民报销的程序和成本，把资金最大限度使用到医疗服务之上。3. 加大财政补助力度，提高受益水平虽然新农合制度的建立在一定的程度上减轻了农村居民的医疗负担，但是农民的直接支出依然达到了45.2%，同时从下表可以看出，2008年农村居民医疗保健支出占消费性支出的6.7%，这一比例甚至比2007年都高，这一年度，医疗费用支出增多，可以看出，新农合并没有从根本上解决这一问题。 图五 农村居民医疗保健支出年份农村居民人均年生活消费支出(元)医疗保健支出占消费性支出%人均医疗保健支出(元)1990374.719.05.11995859.442.54.920001620042184.7130.66.020052555.4168.16.620062829.