英国海事调查局及海事调查.doc

英国海事调查局及其事故调查一、海事调查局概况海事调查局在1989年建立海事调查局时，只是为了通过对涉及商船、渔船和游艇的事故调查来促进海上运输安全，其实它是运输部内一个独立部门。运输部是一个政府部门，其负责所有在英国境内涉及的商船航运事宜。自从上世纪中叶开始，英国国内的各种航运事故或伤亡事故都接受调查。自1989年起，一个类似的政府部门海事理事会（众所周知是英国海事和海岸局），不仅负责英国商船运输规定和政策，而且负责调查海事事故。在自由企业号沉没事故正式事故调查后发现，当一个政府组织不但能负责制定和执行法规而且还能够调查事故时，各种利益矛盾就开始凸现。因此，调查组建议事故调查应该成为在政策和法规制订之外的一个独立部门。综合了所有的意见，还有公众的意愿，政府在1988年决定在运输部内成立一个独立的部门负责事故调查。一个新的部门在1989年成立的海事调查局，它以航空事故调查部为参考模型（其很早就成为一个独立组织）。航空事故调查部门的独立性在实践中是有保障的，首席检察官（chief inspector）直接向大臣汇报，而不要通过航空领域的逐级汇报制度。海事调查局的职责来源于1995年的商船航运法案，为了让那些检察官能够执行他们的权力，该法案授权运输大臣指定海事事故检察官，既为制订规定提供相关资料的权力。1996年，MAIB被授予“人民利益调查者”的称号事故调查局的目的1、通过以下措施，来促进海上安全：执行事故调查以判断事故的发生原因和详细过程；制订安全建议以降低类似事故和情况在未来再次发生的可能性；通过以船员和海事公司为目标的初始行动来提高发生事故的警惕性，从而鼓励更好的、更安全的船舶操作；根据海事组织规定，增加国内和国际海事事故调查合作；2、为了大体上满足公众的要求，尤其是整个海事行业，因此海事事故应该得到充分的调查；3、履行国际公约的要求安排海事调查，并向国际海事组织提供所要求的有关事故调查信息。目标：根据这个要求，海事调查局努力达到下列目标：高效、经济地判定海事事故的发生原因；在事故发生后尽快公布事故调查报告；确保事故调查的安全建议具有更有效的针对性；保持一个对事故整体趋势发展的总体看法，关心事故的共性原因，宣传事故发现情况并制定一些合适的安全建议；维护事故数据库，并保持其统一性从而能够对大臣、政策制订者和公众提出的数据要求有一个有效的响应；使用海事调查局认为适当的方法来鼓励在英国渔业工业中发展安全文化。在国际会议中起到积极的作用以增强海事调查质量，并在执行与之有关的其他船旗国或沿岸国船舶调查时增加调查合作。承担培训和培养员工的义务，仔细地评估这些活动的有效性，并不断鼓励部门内部的开放性交流，以及坚持任人唯贤的用人原则。二、MAIB的主要事故调查岗位和相关定义英国海事调查局遇到那些有人命伤亡和严重政治后果的重要事故的机会并不是很多。通常来说，一个事故可能要求调动多支队伍来提供与事故等级相匹配的人力和物力，以处置那些可能与事故有牵连的公司和机构。由于海事事故的不同属性，由英国海事调查局的值班长官（DHB）与值班协调员（DCO）协商确定恰当的海事调查程序。作为一个调查指导，当值班协调员认为整个团队（包括他本人）都被要求到事故现场参与事故调查时，那么已有的程序应该被执行。值班协调官（DCO）当值班协调官认为一个海事事故要求执行较严重等级事故程序时，他应主动与值班长官（DHB）讨论有关情况。若获得同意，值班协调官的职责将转移到待命的首要检察官（SPI），但是值班协调官和他的团队将到事发地点进行事故调查。在初始阶段，值班协调官（DCO）是负责事故调查的调查官，并保证他的团队携带适当的装备并尽可能快地赶到现场。MAIB值班长官（DHO）在同意执行较重要事故调查程序时，经与值班协调官（DCO）和待命的首要调查官（SPI）协商后，值班长官决定并建议待命的主要调查官所要求的支持水平。在初始阶段，上班时间以外的事故调查，由新的值班协调官队伍提供事故调查支持。当首席值班检察官（DCI）是值班长官时，他应该通知事故首席检察官（CI）并告知早期已采取的行动，同时他应负责建立辅助通讯系统直至首席检察官接手这个事故。然后，值班长官（DHB）将决定由谁加入控制中心组来处理、公布问题并建立与MCA和其他主管机关的通讯联络。待命的主要调查官（SPI）待命的首要调查官将接手值班协调官的责任，并开始负责将有关情况警示给他的团队。同时，在他确认他的团队会尽可能快的行动以支持事故调查队伍。他同样会安排将有关情况通报给剩余的其他人员，已经有关可能的要求以支持那些在现场或办公室人员的工作。现场在尽可能早的抵达现场后，负责检察官将通知值班长官和值班协调员，是否需要额外检察、专家和技术支持。安排支持由值班长官决定是否成立一个事故调查支持中心，其位置应该在MAIB办公楼的一个小型会议室内。它由一个新的值班协调长官管理，其目的是根据负责调查官的要求给予现场调查队伍以足够的支持，并承担重要任务之责任，例如公共关系，其有可能分散现场队伍的主要工作精力。还有其他工作，事故的媒体参与过程应被监视和记录，并保存为一个电子格式的叙述性故事。小会议室应配备三门电话，一个传真机，一个连接互联网和Ethos数据库的电脑，一个单独的电脑以及一个能够收看天空新闻、CNN和其他常规频道的电视机。值班长官（DHB）决定调查队伍的配员水平，其主要依据事故的性质和调查阶段，通常一般在26人之间。在初始阶段，待命队伍在工作以外时间应该配备移动电话以做到随叫随到。然后，新的值班协调官和行政长官（HOA）组织队伍。行政长官应确保上述设备有效性并处于工作状态。支持负责调查官的额外的现场人力资源由新的值班协调官从所有合适人群中挑选，其主要依据事故性质和专家的专长。若有必要，行政长官可以调配行政人员参与调查。三、事故调查等级标准行政性询问阶段：通常来说，若事发因素需要被查清，而显然未获得批准的事故调查将被归类于行政性询问。换句话来说，除了接受初始事故报告外，还应该找到其他详细资料和信息。若认为可以从事故中获取一些教训，那么应该考虑公布安全建议汇编。安全建议汇编是事故经验总结，每年发行三刊。调查程度海事事故涉及到公众关心的安全问题，或对正规的安全建议有一个合理的潜在要求，那么这个事故应该可以被安排一个初步检查或一个事故调查，除非：1）初始事故报告已经足够、充分，并明确认为不需要做进一步调查；2）已经由其他责任主体安排事故调查，例如MCA，HSE，港口或当地主管机关，一个海外主管机关或代表HM验尸官的警察；3）在一个失踪船舶案例中，无论在船舶尺度还是在船舶类型方面，其船舶和船员都不是由MCA颁发证书的，而且也没有任何人命损伤。初始检查阶段：一个初始检查应该识别出一个事故发生的原因和详细过程，以检查它是否满足开展事故调查的要求，并最终形成一个有效的公共报告。若初始检查发现其未能达到事故调查要求，MAIB就不可以执行事故调查。这个决定应该在事发后两周内做出，并通知所有的事故涉及单位。事故调查阶段：在所有的海事案例中，由一个检察官决定是否要开展事故调查，应该主要依据以下标准：1）对事故调查价值的客观性评估；2）事故的潜在后果（与事实相反）；3）公众关心程度；4）涉及事故船舶类型；5）事故调查的可能价值6）员工的人力资源必须牢记MAIB的目标是：保持一个对事故发展趋势的总体看法，关心事故的共性原因，制定一些合适的安全建议。为了达到这个目标，一部分不是非常重要的事故也需要接受事故调查。四、报告事故和行政性询问初始程序报告事故和调查程序源于1999年商船法（事故报告和调查章节（ARI）中部分规定。第115号海事导则备注解释了对船东和船长的不同程序和要求。根据事故报告和调查规定，目前有三类事故：1）一个事故，包含严重的受伤；2）一个非常严重的受伤；3）一个危险事故。当发生在规定的港口内，前两种事故要求英国籍船舶和外国籍船舶报告。危险事故，如果基本上属于NEAR MISS（安全隐患），那就不需要报告事故。前两种事故就需要MAIB进行调查。当第一类事故发生时，船长必须在24小时内通过有效的、快速的方法，向MAIB递交初始报告。报告应该按照115号海事导则备注附录二的要求尽可能提供足够、充分的信息。对第二类严重受伤事故，事故报告时间是14天，而不是24小时。所有的事故报告（ROA）必须向直接、立即向事故报告官（IRO）递交，他能够将详细信息输入到数据库，从而能够生成一个电子文档形式的事故报告备忘录（ARM），并授予一个编号。所有的事故报告收到必须被确认，事故报告卡片能够为此提供一些便利。当发生一个第一类事故，事故报告官（IRO）必须立即通知值班协调员（DCO），事故报告备忘录必须尽可能快的准备完毕。在其他案例中，事故报告备忘录必须向值班协调员递交，他能够通过他的团队接受和处理所有的事故报告备忘录。被指派的检察官应该了解事故备忘录的内容和信息，知道自己所需调查的内容，并在表格上批注自己需要采取的行动，然后将这个表格及时返还给值班协调员，以使值班协调员能够按照指示采取相应的行动。在这个阶段，事故报告官应将事故报告备忘录的后续详细信息继续输入到数据库，并加入值班协调员的要求。这个要求也可能是一些形式的行动或者不需要进一步行动（NFA）。当作出一个“不需要进一步行动”的指示时，事故报告备忘录就只需要一些编码（事故位置经纬度，海事法管辖海域，等等），这些具体信息最终将输入数据库。然后，这些备忘录就没用了。在很多海事案例中，当事故已经向MAIB报告，在决定是否采取初始检查或事故调查前，非常有必要收集更多的信息。要求获取更多信息的信件必须送给船长（或其他人）。这个阶段依然是行政性询问。对一个即将完成的事故报告表格（IRF）或额外信息的任何要求，应该在被MAIB收到事故报告后28天内提出。在这个阶段后，证据不能要求被保存或滞留（规定7(1)(b)）。在取证过程中，遇到任何困难应立即向团队内首席检察官（PI）报告。当要求额外信息的信件已经寄出，在一个月内未收到任何信息，那么必须寄出一份提醒函。如果仍然没有反应，团队首席检察官(principal inspector)应决定采取更进一步的行动。一旦决定已经形成：a）事故将进入初始检查阶段；2）事故将被接受事故调查。涉及事故的个人或主管机关必须向事故调查局报告事故。五、初始检查程序初始检查若检察官不满足于行政性询问（AE）中的相关信息，并决定有必要获取更多有用证据，团队中检察官可以被指定到事故现场检查或询问有关人员。这个程序就是初始检查程序，其可能会，也可能不会导致进入事故调查阶段。若团队执行了一个初始检查程序（PE），在做完记录后，事故报告官（IRO）应将事故报告备忘录（ARM）和有关信息内容递交给值班协调官（DCO）。若值班协调官要离开办公室一段时间，他应该通过E-MAIL告诉其他人员：他的离开，并让他们知道当他不在的时候，备忘录应该递交给谁。通常来说，那个人应该是团队中的另外一个人。值班协调员将决定现场调查人员的要求和水平。若事故的性质或影响防卫正好符合值班协调员的部署，那时在出发前他可将自己的责任移交给现场指定人员（SPI），同时向部门负责人汇报。一个初始检查行动应该遵循综合事故调查方法手册（IAIM）第3、4、5章所规定的程序和要求。在团队中负责初始检查程序的检察官都希望，在尽可能的规定时限内，能保留他们首席调查官（Principal Inspector）的建议权。当作出执行初始检查程序的决定：1、事故调查助理官（ISO）必须尽可能早地对每一个案件建立一个电子文档。它必须保存在G盘的相应目录内（g:maibe-fileyearvesse/），同时还应有三个子文件目录：通讯信件、草稿报告和获得信息。海事案例表中还应包括与事故报告文件的电子文档的连接。2、团队中的首席调查官应该确认将船舶名称、事故调查报告备忘录、MAIB文档编号、团队名称、事故日期、死亡人数或受伤人数、事故类型中一个或两个简单描述内容，必须输入到G盘初始调查目录下的事故调查目标时间表中。3、当团队首席调查官考虑到一些行使权力的形式时，他必须通过电子邮件通知MCA的运营值班长（DDO）。若他要执行初始检查程序时，他还必须通知新闻部门。这个电子邮件应该包括事故属性、船舶名称和事故日期。4、通过电话讨论的案件事实情况必须保存在MIDS中。所有人都必须这么做，不仅仅是负责检察官（lead inspector）。对那些无关紧要的电话可以不记录在案。5、关于案件的电子邮件应该保存在通讯目录中。所有人都必须这么做，而不仅仅是负责检察官。6、负责检察官必须对整个初始检查阶段制作出一个事件和原因因素图表。7、负责检察官应将所有的事故利益人名称、地址和联系方式汇编在一起。这个表格应该在初始检查过程中被不断调整。8、如果船上安装了VDR和电子导航设备，那么它的数据应该被调查并做好被“打包”带走的准备。9、团队首席检察官（Principal Inspector）应该填写事故评估表，并包括了领导调查官的个人资料。10、所有的涉案检察官必须确信在任何初始调查程序中使用MAIB的综合事故调查方法。在现场，检察官必须：1、保护已获取的所有数据，包括表格中的详细信息（文件复印件/原始文件，光盘，录像和录音等）；2、在初始调查中任何问题都应记录在反馈表中，例如健康和安全问题，妨碍调查的人或组织、沟通困难等；3、向团队中首席检察官（PI）提供已获取的近亲详细情况，并记录他们之间的所有联系。同时确认他们已经收到MAIB提供的“向亲属公告信息”小手册。4、向团队中首席检察官（PI）提供已获取的财政长官或验尸官的信息情况，并记录他们之间的所有联系。同时确认他们已经收到MAIB提供的“向财政长官或验尸官公告信息”小手册。5、定期向团队首席检察官（PI）报告初始检查的进展情况，并告诉他是否需要现场援助。在较长时间的初始检查过程中，若可能时，可以使用电子邮件进行汇报。6、一个完整的事件和事发因素图，并将它作为撰写报告的基础，并辅之一些有效的支持证据。开始制作反馈表草稿。7、在回到办公室前，负责检察官必须与团队首席调查官一起回顾整个案件，制作数据列表信息的参考目录和事件/因素图。在回到办公室途中：1、首席调查官（PI）必须安排一个团队会议来讨论整个案件。在会议期间，在听取报告前必须决定要采取的行动；2、必须完成事故的初始检查报告；3、有关的首席检察官应该在开始初始检查程序的两周内，安排编写一个回顾性简报；简报会议目的是给予团队队员一个机会：报告初始检查阶段的工作进度，并允许其他检察官说出自己考虑的想法；展示在初始调查阶段获取的证据，并做出决定是否需要将这个案件升级到一个等级事故调查；决定是否需要做出任何紧急安全建议；讨论其他团队的任何问题；4、在简要汇报后，负责检察官必须向办公室主任，调查支持官（ISO）和事故报告官（ARO）发送一个简要汇报情况的电子邮件。详细说明，是否需要一个全面的事故调查及其决定依据。电子邮件的内容应该增加到相关程序涉及的表格中。5、团队的首席检察官必须向船长和相关利益人通报是否需要执行一个全面的事故调查。在收到事故报告（ROA）、一个事故报告表格（IRF）或额外的要求信息后，在28天内做出调查通知。由于在超过规定期限后船长或有关人员没有责任保存有关证据，除非他已经接到通知MAIB将对事故进行调查的，因此在规定时限内做出通知是非常重要的。6、在简要汇报后两天内，所有的通讯记录草稿，例如有首席检察官（CI）签字的安全建议信，都必须完成。7、在初始检查阶段中的简要情况回顾会上，当决定不再将初始调查深入到一个全面的事故调查，那么事故的安全管理建议草稿应该完成，并且与整个事故概况和即将得到的安全观点放在一起。概况并不是报告，而是一系列要点，若有必要的话，可以在将来被参考使用。8、在完成初始检查程序后，电子文档必须被复制到光盘并被保存。这包括所有的照片、询问记录、通讯和报告。录像底片也应同样被保存。9、为了确保质量，这些文件应该被递交到值班协调检察官（DCI）。然后，他再将这些文件送给技术编辑以保证安全管理建议能够被汇编出版。10、初始检查报告只能在MAIB内部公布。然而，首席检察官信件和给验尸官信件可以使用有关摘要情况。11、涉案人员的近亲应该被通知，而且最好登门拜访或电话通知，而不是简单地一封信。检察官应该积极的解释我们采取什么行动，细节情况和事故经过，并解释验尸官或财政官的作用。同时应该正确使用小册子。12、若初始检查阶段没有深入到一个全面的事故调查阶段，那么事故调查报告文件应该在一个月内被完成。13、将文件输入到事故调查数据库中，并加入最终行动；14、文件必须递交到事故调查支持官（ISO），他将得到的任何建议输入到数据库中。对安全建议的对策也将输入到数据库，并且一旦所有的信息都被接收并输入到数据库，MAIB的事故调查文件将被封存起来；15、负责检察官应该完成反馈表；16、团队首席检察官（PI）和负责检察官一起完成评估表。它必须包含负责检察官的个人资料。国际海事组织在适当的地方，国际海事组织的附录表格也应该被完成。与其它主体的联系在决定行动方向后，团队应该尽可能早地与关心事故初始调查阶段的其他主管机关建立联系。根据事故情况，主管机关可能包括：例如当涉及到一个非英国籍船舶时，就可能与一个海外行政机关有关；高院验尸官；财政官；若涉及军舰，则是国防部；健康和安全执行局；或者港口和引航主管机关。在很多案例中，所有要求做的事情，至少做的第一件事情就是报告发生的事故，然后MAIB进行检查或调查，这些具体事宜由事故报告官（IRO）处置。然而，有可能其他主体也想询问当事人，那时负责检察官可以做出人员接触的决定。例如，在港口内发生一起涉及船舶人员的事故，HSE可能非常关心这件事故，那么他们必须与当地检察官保持联系。当事故造成死亡时，检察官可以希望与当地的船员或渔业管理机构保持联系。这些机构人员对于找到失踪人员亲属是非常有帮助的。在初始检查阶段或事故调查期间，检察官必须探视那些近亲，并向他们通报在事故调查程序。若可能，所有的近亲应得到MAIB关于“重大海事事故向亲属公告信息”的小册子复印件。若初始检查程序包括一个海外检查，检察官必须做出安排，让当地的英国大使馆知道他将因公出差到那个国家。六、MAIB声明历史根据1894年商船航运法案，MAIB声明是赋予检察官的权力之一。该法案的729章（1）（e）款之规定要求一个贸易检察官委员会可以“口头宣示，或除了口头宣示之外的其他形式，要求经过他审核的任何人做一个经审核过的真实情况陈述”。1979年商船航运法案第27章之规定再次重申了检察官的权力。1988年商船航运法案第33章之规定要求任命一个海事事故的首席检察官（chief inspector），其（7）款之规定陈述“为了履行赋予他的或本章节的所有职能，任何海事事故检察官应该具有1979年商船航运法第27章之规定授予检察官的所有权力”。1995年商船航运法第259章之规定要求“任何检察官有合理的理由相信一个人能够提供有关信息，那么他可以要求这个人接受事故调查，（1）在规定时间内到检察官所要求的地点；（2）回答检察官提出的有关问题；（3）对其回答的真实性做签字声明”。做出声明的原因MAIB的很多证据来源于事故证人。很多海事事故有幸存者和证人，那么就可以采用他们的声明。任何声明都应该由声明人签字，以证实其内容的真实性，这份书面证据是非常重要的。在事故调查的后面阶段，这些口头陈述可能会被否认，并会危急检察官的信誉度。通常情况根据1995年商船航运法案第259章之规定授予检察官的权力能够使他检查任何证人并要求以声明的形式回答任何问题。被提问的个人不得不回答问题，拒绝回答就是触犯法律。证词检查只涉及到证人与检察官。但是证人有法定权力来指定一个人陪伴。这个人可以为证人提供建议但是不能阻止证人直接回答检察官提出的任何问题。当有关船员被询问时，船东有时可以请求他们或他们代表能否出席。如果他认为证人有可能受到出席人的压制，这个要求应该被拒绝。若检察官同意这个请求，他应私下寻找证人与船东代表之间的协议。在任何情况下船东或其代表不允许干扰询问进程。尽管非常少见，船东以外的其他人可以要求参加询问。上述考虑过程同样适用于这个情况。声明通常是从一些重要人员中获得，如船长（获救的高级官员）、值班驾驶员、轮机长和值班轮机员和根据事故情况的其他重要证人例如舵工和了望人员。非值班人员或事故发生时机舱值班人员（例如，机舱室人员）也能够经常提供一些有用信息。在一些特殊案例中，非常有必要从其他人员那里得到声明，例如船东、造船人、修船人、船长或船舶代理。在某些情况下，其他证人可能是非常有用的。一个好的规则，至少在大多数案例中，可以预见那些提供有用信息的人，并在得到一个叙述内容的概况后，检察官决定是否需要一个声明。若他们的证据是非常有用的，但是只起到辅助作用。一个简要地给出关键点的“询问备注”将足够了。更好的信息，但不是非常关键的，则由证人和检察官共同签字的询问调查结论就足够了。“询问备注”不仅能减少时间，而且能减轻困惑，尤其是那些事故失踪人员近亲的证人。声明应该写在MAIB声明表格的一侧。由于特殊原因，表格没有空白处，那么声明就应该放在一张空白纸上，但是开头和结尾段落应该一起放在表格上。每一页纸应编号并由声明者签字。每一个声明应该在开头就简单描述证人背景和有关经验。在做个人询问前，制定一个涉及的关键点列表是非常明智的，它能避免在询问过程中遗忘有关项目。由于情况变化非常快，盲目地按照问题标准列表不是非常合适的。在某些案例中，对检察官来说，非常有必要配备一个翻译官，但他必须是独立的，与船长、官员、所有人、代理、保险人没有直接联系。翻译官应该完成附录2中声明的第一部分。当翻译官完成他的协助工作时，他应该被要求填写翻译的证据提供者姓名，并在声明的第二部分签字。当做声明完毕，检察官应该让声明者选择由他自己安静地朗读声明内容，还是由检察官大声朗读声明内容。声明的复印件应该递交给证人。若他选择，证人也可以将自己的声明复印件递交给第三方。无论如何，除非声明者书面同意或者法院命令要求出示，MAIB雇员不应将声明出示给其他人。声明是保密性文件，应该被恰当保管。然而，每一个人应该牢记声明应遵从法院命令，其可能在一个全面的海事调查阶段，在第61章之规定询问或在处理事故的任何法律程序中（尽管1995年商船航运法第259章（12）款之规定要求在声明中不涉及任何答案）。原则上（尽管它不是经常发生）声明可以在诉讼中被使用除非一个人反对这个声明。尽管声明不能被事故报告直接引用，但是其内容可以间接、清楚地出现在任何报告、出版物或其他材料中。坦白地说，将所有这些声明向证人出示并不是一种威胁。对检察官来说，最好是关注与那些积极的、简单的解释：声明的目的是支持调查，除非法院命令要求它出示，它将保留在MAIB。检察官必须防止做出任何不太成熟的结论，防止太多的直接原因。非常严重的事故是一系列因素的综合产物。尽管非常迫切地要求尽可能快地得到一个观点事故是如何产生的，从而为事故调查指定一个正确的方向，但是执行调查的检察官应该保持一种开放的心态来接受各种证据。乘客如果是一个涉及客船的较大等级事故，例如邮轮或轮渡，若很多乘客由于没有被询问以有助于信息收集，他们有可能感到非常悲痛。简单来说，检察官不可能询问每一位乘客，而且也不可能在同一个位置的很多人可以提供从其他资源中获得的任何信息。在另外一方面，对船员在危急情况下的表现行为或如何处理紧急情况，检察官应尽可能获得一个非常完整的想法。因此，给每一位在船乘客机会，让他们给出对整个事件的想法是非常重要的。所以，尽可能安排每一位乘客完成乘客调查表。对此，没有任何强制性要求，但是必须提供材料，甚至姓名和地址，可以为进一步行动提供便利。若一些人不愿意接受调查或提供信息，如果能够得到他的姓名并有一个拒绝或同意支持调查的记录，那将是非常有用的。无论是年龄、种族、国籍或性别，接触或询问的每一位乘客过程中，检察官都应以最大的诚信、深思熟虑后进行处置。专门派人接近那些可能受到事故影响的人，过去的经验表明，对幸存者的错误处置在最后阶段可能造成巨大的麻烦。七、综合性事故调查方法（IAIM）1、简介1.1 安全是什么？海事调查局的强制权是通过识别安全缺陷和事故隐患以增进海上交通运输安全。在海事和其他交通运输领域，安全通常被认为没有发生事故或摆脱了事故的负面影响。这种观点只是关注于幸运的输出结果是什么。在社会不断前进过程中，运输业开始重新定义安全，其定义：识别和去除那些有潜在影响或直接导致事故发生的不安全条件。这些行业已发现主动性查找程序是非常有用的，而且其安全管理成本远远低于事故发生成本。1.2 调查的目的通过调查事故和小事件，MAIB可以识别在航运和渔业领域的安全缺陷。这个目标就是识别那些可能进一步造成未来事故的海事行业缺陷。通过关注造成事故的条件，检察官可能识别和分析出涉及海事安全的共性问题。在这个方法上，重点是预防预防那些导致未来事故的不安全因素。然而，一个事故本身就是一种方法，用于揭示那些可能造成未来事故的潜在的一般因素。1.3综合性事故调查方法（IAIM）作为一个事故调查方法，其综合和汇编了加拿大运输安全局所强调的各种调查和分析技巧、流程。从一个方面来讲，IAIM是一种新的方法，它将在事故调查、安全缺陷分析、通讯、安全建议过程中各种常规操作步骤有机融合和程序化。IAIM的目标是识别和建立对不安全条件的认识，正是它们造成一个事故或可能造成一个未来事故。在IAIM中，安全定义就是识别和去除那些有潜在影响或直接导致事故发生的不安全条件。IAIM中安全定义的主要特征之一是关注导致事故的条件而不是事故输出结果。这个非常有助于海事行业识别安全漏洞。在IAIM中不安全条件的概念非常重要。IAIM由以下八个步骤组成：1）事故评估2）收集信息3）判断事件中的事故顺序4）识别不安全行动/条件和因素5）危险预测6）防卫系统分析7）危险控制选择措施分析8）安全缺陷通报尽管在IAIM中有一些清晰的步骤，它不是一个非常严格的线性过程。在这个方法中，主要是围绕着安全缺陷组织事故调查。在IAIM中检察官应使用所有的事故调查和分析步骤以判断与安全缺陷有关的每个重要因素。它可能执行一些类似的、与事故没有直接关系的调查，但是他们都能联系在一起。进一步来讲，这些步骤将经常被重复以用于发现一些新的信息。资料收集是一个循序渐进的过程，一个检察官对事故理解和它的事发因素将随着时间不断发展。当从事故中学到的越多，在事故调查中早期形成的安全缺陷将被不断抛弃，或与其他缺陷相整合，或被重新审视。同样，其他潜在的安全缺陷又不断出现。然而，在IAIM程序被重复使用过程中，其中一些重要步骤也可被重复使用从而对事故发生形成一个完整过程。同样地，分析过程将提出一些新的问题以指导数据的进一步收集。事故调查是复杂的。正是这个原因，IAIM设置了一些详细的步骤，以让那些思考者识别一些具体因素。1.4 为什么是IAIMIAIM在任何程度上都没有必要改变你执行事故调查的方法。相反，它会提供一个途径，来解释数据和揭示事故发生原因。IAIM的目标是增强事故调查，安全分析和信息通讯。这种方法有助于检察官通过综合事故调查的各个方面，安全缺陷分析、通讯及安全建议过程，来识别海事风险。IAIM同样有助于撰写书面事故调查报告，因为在IAIM的每一个阶段检察官都会产生一些深思熟虑的想法，然后他们能够融入到最终报告中。当执行一个数据收集、分析和信息沟通任务时，IAIM提供一条全面了解事故的途径。然而，事故调查是一种“鲜活”的事故记录，它将有助于事故调查组形成一个普通的调查模式，以了解发生了什么，为什么发生。再一次重申，IAIM是在事故调查、安全缺陷分析、信息通讯及安全建议过程中，一个所有步骤的组合体。2、事故评估程序2.1 介绍每年都要发生很多事故和小事件。由于一些事故性质非常严重或涉及人员众多，一些案件就非常清晰地进入到事故调查阶段。还有很多案件，将要求一个初步评估以决定MAIB是否应该执行一个事故调查，或者决定事故的调查程度如何？2.2 目的1）评估事故以决定谁将被调查；事故评估程序从收到MAIB的事故调查通知开始，主要步骤有：1）收到MAIB的事故通知，并决定是否需要发现更多的事实以推动MAIB的潜在评估从而结束事故的安全调查。2）一个评估来决定是否要求一个全面的安排来活动这些信息；3）事故情况评估来决定事故调查是否可能推动海事领域的安全水平；4）对MAIB资源、其他责任以及执行情况的评估；可交付能力：1）一个进行调查或不进行调查的决定；2）关键事故数据的记录；2.3 MAIB的事故通知收条检察官将依据MAIB的通知时间和方式来对事故做出反应。MAIB的程序将指导反应过程。详细地讲，在1999年商船法案（事故报告和调查）（ARI REGS）详细规定了向MAIB报告事故信息的要求。这些要求包括报告标准以及信息情况。2.4 最初反应最初反应包括如下：1）确保事故报告备忘录和事故报告表所要求完全的、准确的信息；2）对事故调查决定的额外补充信息；3）通知相关利益人，包括有关代理、公司和政府机构；4）将要求的信息传递给MAIB的决策者，其中包括对潜在安全缺陷和风险的建议，和为了进一步保障海上安全进行事故调查的潜在要求。2.5 工作部署决定决定工作部署的标准，包括以下内容：1）要求完整的、准确的信息，他们能通过部署工作来保证有效获得相关信息；2）避免珍贵信息的丢失；3）将包含在备忘录和谅解函中的评论内容传递给其他组织；4）经济损失事故以及伤亡事故通常要求一个具有针对性的工作部署；5）包括伤亡在内的事故要求一个详细的工作部署来支持验尸官。详见指南和导则第7部分。工作部署要得到首要责任检察官（responsible principal inspector）的同意。通常来说，若发生一个综合性事故且存在潜在的调查需要以便增进安全，那就要做出一个部署决定。但是，有些事故被指派了检察官而没有进行事故调查。类似地，有些事故因为一些原因没有安排检察官，例如事发地点不容易抵达，然而事故调查还是被执行了。2.6 安全潜能的评估检察官的主要责任是向首席检察官提供必要信息，以使其做出一个决定是否需要安排一个事故调查。指南和导则对这个调查决定设定一些详细的标准，但是通常来说，它关键在于一个事故调查的潜在要求以增进安全。对于事故调查能否产生一个好的安全输出的评估，主要依据以下因素：1）在海事行业中MAIB专业知识应包括：操作情况；操作标准、操作程序和实际操作；规定；安全标准；2）MAIB的调查知识应包括：商船航运法、ARI规定和MIAB事故分等政策的调控内容；事故历史；严重的安全缺陷；国家和国际事故调查标准；3）事故因素应包括：识别安全观点；潜在的安全观点；对进一步保证海上安全的潜在要求。包括受伤、死亡、机损和环境破坏等事故；给人员、设备和环境带来的风险，其依据现有的、足够的防卫；反作用的可能性和反作用的严重性；2.7 MAIB的资源，责任和义务事故调查的决定应同样包括以下信息的评估结果：雇员和财政资源；国家、国际责任和义务；公共利益和预测；2.8 调查决定事故调查的决定主要取决于进一步促进海上安全的潜在要求是否足够大，以保证一个事故调查。一个调查决定必须包括以下信息：1）任命团队队长；2）决定初始调查的范围和调查团队的组成；3）预计所要求的资源，包括时间和工作预计4）安排调查团队；5）若要求，则公布调查决定6）完成恰当的事故报告备忘录并输入数据库；不进行调查的决定同样要包括以下信息：1）将不进行调查的决定告知利益相关人；2）若要求，则公布不进行调查的决定；3）完成恰当的事故报告备忘录并输入数据库；4）决定是否需要执行一个行政性询问；5）文件和相关数据的存档，包括事故报告表格，若要求应包括决定记录；6）若从一个行政性询问中得到有效信息，考虑可写一个安全建议并向社会公布所得到的教训。3数据收集程序3.1 目的1）为了识别那些事件和事发因素，收集、比较和评估那些与事故有关的数据；数据收集不只是调查的一个阶段，而是所有调查活动的一个部分。数据收集提供必要的信息来分析事故，而事故分析总是能产生问题和争论并要求进一步收集数据。然而，这个过程是不断反复的，检察官必须被要求在整个调查过程中随时准备寻找数据并不断回顾潜在的安全缺陷。2）数据收集是一个不断行进的过程，并贯穿于整个事故调查；3）数据收集不能脱离于安全分析，它将决定你要问的问题和你要寻找的各种信息；数据收集能根据一些关键步骤被组织在一起：4）收集和评估初始数据以决定调查的初始范围和重点；5）依据初始数据评估情况而制定一个数据收集计划；6）识别潜在的安全缺陷；7）制定通讯计划以保证与利益人、合适的主要检察官、副首席检察官或首席检察官、大臣（若必要）和公众之间沟通。产品：1）数据收集计划；2）事故数据；3）潜在的安全缺陷列表；4）通讯计划。3.2 初始数据评估在坚定不移地开始执行调查前，检察官应该考虑到调查的目标。对事故调查的努力程度，在某些领域，可以深思熟虑地说，将取决于事故的性质。初始数据评估以决定调查的初始范围和重点，应该主要包括以下信息：1）对已知事件的初始分析；2）对相关的重要潜在安全缺陷的考虑；3.3 数据收集计划的规划一旦检察官已经评估了初始数据，那么就应该制定一个计划，如何获得那些必要信息来判断发生了什么，为什么发生？数据收集计划能够被用来给收集数据排出优先次序并给出收集数据的命令。这个计划主要取决于数据的易于损坏性和与安全重要事件的相关性。当制定一个数据收集计划时，应该考虑以下事宜：1）被调查的事件；2）调查中每个领域所要求的信息；3）调查组成员的责任；4）目标时间和/或截至时间；5）团队内部通讯计划。3.4 额外信息的收集数据收集是一个不断行进的过程。开始时，很多的事故调查活动将以数据收集为主，但部分活动将从事故调查过程转移到更多的分析过程。数据收集应该是一系列活动，其有利于对各部分信息的分析。用于判断事件、相关的不安全活动和事发条件的信息收集应该包括：1）MAIB的使用和典型的、详细的分析方法方式；2）在一些综合性事故调查过程中各种技术和分析模型的使用（例如SHEL和REASON模型）；3）绘制事件和事发因素图表；3）事故调查范围和重点的反复再评估；4）数据收集以支持MAIB的标准数据要求，以及那些MAIB的重点安全问题列表。3.5 安全缺陷的证实给出了初始事故数据的评估情况，并依据检察官的经验和背景知识，一些潜在安全问题或事故苗子就可能显现出来。额外信息的收集有助于对安全问题的证实：安全缺陷：围绕一个事件或与事件有关的一个缺陷，其有潜力、有助于识别安全隐患。安全缺陷的证实是一个反复/重复的过程，主要涉及以下部分：1）事故中操作因素的评估；2）事故中技术因素的评估；3）事故中人为因素的评估；4）不安全行动和条件的识别；5）事故诱因的识别；6）风险评估；7）防卫系统分析；8）风险控制选择项目分析。3.6 通讯计划：在整个调查中，必须向MAIB的高级管理者、利益者和社会如实通报事故调查信息。因此，非常必要制订一个计划以保证他们能及时地收到合适的信息，然而必须防止那些敏感的或带有疑问的信息被公布。3.7 对利益人的沟通计划当制订一个与利益人的沟通计划时，应该考虑以下因素：共享重要的安全信息：1）判断涉及的利益人；2）判断哪一类信息是每位利益人所需要的；3）判断什么机制，无论是正规的或非正规的，被用来公布信息。与利益人共享以下信息：1）维护一个最新的真实公布信息的目录；2）真实信息的证实；3）检验那些与利益人有关的事实数据；4）与调查努力程度进行协调；5）确保利人获知最新的简要信息和向社会公布和出版的信息。3.8 MAIB内部通讯计划当制订一个与MIAB高级管理者的通讯计划，以及一个定期事故调查回顾会时，应该考虑以下因素：1）及时更新事故调查状况：真实信息和当前的事故分析；被用于事故调查的内部和外部资源；任何内部协议要求的展望；官方观察员和利益人。2）由利益人采取的或临时采取的安全行动；3）所有涉及到安全缺陷的建议，以及对MAIB安全行动的潜在要求。3.9 公共通讯计划当制订一个与公共社会沟通计划时，必须考虑以下因素：1）MAIB的通讯政策；2）MAIB重大等级事故的通讯计划；3）DTLR出版办公室是MAIB中对事故调查技术方面信息披露的重要部门；4）预期与检察官和政府管理者有关的事宜；5）保持一个最新的公布信息：事故状况；调查关注区域；重要安全事件的核实。6）制订一个计划，将真实信息向社会公布：在抵达事故现场后尽可能实际地发布新的简要信息；若可能或有必要，开展现场的媒体拍摄定期公布新的简要信息；按调查过程公布信息。4.事故中事件顺序识别和展示4.1 介绍在事故调查开始阶段，检察官将收集那些证据，其可能让可能导致事故的各个事件按顺序组合在一起。最关键的是，哪类经常发生的事故具有历史代表性。另外，在识别事件顺序方面，检察官经常被要求展示事件的任何一部分和事发要素图。这种图表是一种工具，用来总结、提供证明文件和交流沟通事故调查结果。4.2 目的1）构筑一个事件顺序以记录一个事故，其是从开始到结尾的逻辑顺序；2）图示法能够有效展示事件顺序；事件事故和事发要素图以图的格式将事故调查发现的所有因素结合在一起，并能显示发生了什么和为什么会发生。而且它还能够展示更多的信息：1）事件顺序；2）不安全行动/条件；3）事发要素；4）不安全行动/条件间的联系。在绘制事件和事发要素图时主要有四个步骤：1）识别事故事件；2）在图中描述整个事件；3、）识别不安全行动/条件和事发要素；4）在图中描述不安全行动/条件和事发要素；本部分将详细讨论第1、2步。第3、4步主要在事件顺序章节中讨论。可提供的材料：以图的形式展示的事件顺序应该符合调查过程中了解到的一个事故或事件。4.3 识别事故事件从收集到的信息中判断事故中的每一个事件。每一个事件应该根据以下要求进行描述：1）每一个事件应该描述成一个单一的、考虑周全的发生或在一系列情况或行动中的一个行动步骤，这些都可能导致事故的发生。2）一个事件不是一个条件，一个状态，一种环境，一个观点，一个结论或结果（例如，管道内壁突然爆裂，但管道内壁存在裂缝不是一个事件）。3）事件应该根据已有事实，或者当使用推定时应该清晰地显示。4）每一个事件应该应一个主语和一个动词构成的短句来表述（例如，船长检查堵塞的地方，而船长检查堵塞处并进行重新组合不是最恰当）5）每一个事件应该被准确描述（例如，轮机长将进水灯开关推到位，而轮机长打开灯不是最恰当）；6）当有可能时，每一个事件应该被量化（例如，舵被打到左舵20，而舵被打到左舵不是最恰当）；7）当收集信息时，例外的事件将被判断。以逻辑顺序描述事件可以显示发生了什么：1）一个事件顺序用以记录一个事故中从开始到结尾的逻辑顺序（初始、事发前、事故、改进措施），并包括所有相关的发生事件；2）明确定义事故的初始阶段；3）将事故作为关键事件进行不断分析，并不断进行推定，从而重新构筑事前和事后事件的先后顺序；4）只有那些与事故直接有关的行动，才可以被识别为主要事件；5）若是合适的，与主要事件顺序有联系的，那么可以识别为次要事件。4.4 在事件和事发因素图中描述这些事件事件和事发因素图是一个工具，其允许检察官清晰地列出每一个事件和它们的顺序。这张图可通过一个事故调查被不断的延伸和修改。然而，检察官应对事件判断和描述的柔韧性有足够的准备。因为这张图非常有用，尤其是作为通讯工具，他们应该用一个固定的格式绘制。根据以下指南对事件进行描述：1）在矩形框中，按照时间顺序，从左到右的排列所有事件；2）当有效果时，每一个事件格应该包括事件日期和时间；3）用实心箭头连接有关事件；4）以平行线、集合方式描述次要事件，或者是主要事件顺序上、下的不同层次的水平线。5）在重筑每一个人的行为过程中，必须打破一条独立水平线上的每一个具体个人，但是在一个总结图上将每一个人适当地重新组合在一起。5、事故调查过程整合5.1、介绍事故调查过程整合是指由检察官使用的各种调查/分析技巧的整合，当解释一个事故时，以发现不安全条件和事发因素。不安全条件是指系统性安全缺陷，其可能将航运系统置于危险之中。然而，事故调查过程整合的目的是发现那些与事故中重要安全事件有关联的不安全条件和事发因素（潜在的安全缺陷）。5.2、目的发现那些与事故中重要安全事件有关联的不安全条件和事发因素（潜在的安全缺陷）。事故调查过程整合依据重要安全事件的识别，其在制造事故过程中起到一个重要作用。事故事件的分析应该产生大量的重要安全事件，其中任何一个事件的详细分析都可以判断事故为什么会发生。事故调查过程整合必须适用与任何一个已被识别出的、事故中的重要安全事件。5.3、分析分析是一个使用方法、工具、技术以实施事实重新组织的过程：1）有助于决定需要什么额外事实；2）确定一致性、有效性和逻辑性；3）确定足够的和必要的事发和有用因素；4）指导并支持推断和判断结果（结论）。事故调查过程整合是不断反复的过程，它将不断重复直到事发因素被识别出来。从开始时，分析中并不是所有的必要信息都是有用的。但是，它需要花时间去收集。检察官应该准备好花费很多时间来开展一个不安全条件分析，并不断考虑那些新的有效数据。不安全条件分析是一个持续