DePuy全膝关节置换手术PPT参考幻灯片

全膝关节置换手术学,1,内容提要,1，基本要求2，手术入路3，手术操作,2,基本要求,3,1，精确的假体对线2，良好的软组织平衡3，相等的伸屈位间隙4，正确的髌骨轨迹5，合适的假体型号6，可靠的骨水泥固定,4,1，精确的假体对线,准确的使用器械进行对线和切骨适当外翻位进行股骨远端切骨与胫骨长轴垂直在胫骨近端切骨建立正确的下肢力线和关节线,5,错误对线正确对线,6,2，良好的软组织平衡,通过软组织松解获得软组织在伸屈状态的平衡纠正膝关节屈曲挛缩畸形内.外翻畸形要分别松解内.外侧的限制因素假体植入后的内外侧张力保持一致，不能出现过度紧张和松弛现象,7,3，相等的伸屈位间隙,通过测试和必要时调整切骨获得伸直位和屈曲位相等的关节间隙和稳定,8,4，正确的髌骨轨迹,准确定位股骨及胫骨假体精确修整髌骨表面必要时松解髌骨支持带,9,5，合适的假体型号,股骨假体偏小屈膝松动股骨皮质产生凹痕偏大屈膝过紧加大股四头肌移动范围胫骨假体应获得最适合的覆盖率,10,6，可靠的骨水泥固定,髓腔冲洗避免骨水泥过厚或不均,11,手术入路,12,膝关节前正中入路,Insall倡导髌骨上极510cm胫骨结节内侧缘长约1520cm,13,股四头肌V-Y成形术胫骨结节截骨术,屈曲受限的膝关节某些翻修病例,14,手术操作,15,进入髓腔,PCL起点前710mm股骨髁间沟中线上，可稍偏外。57cm深,16,钻头前进时，触摸股骨干远侧保持方向正确，避免撞击皮质,17,股骨髓内杆,缓慢、无阻碍地插入髓腔中央，直至峡部注意骨髓从髓内杆凹槽流出-降低髓内压2.髓内杆本身不折弯,18,根据术前X片提示，设定合适的外翻角。与健侧相同亚洲人推荐70,股骨定位器,19,多数假体胫骨近端截骨线与下肢力线垂直-术后膝外翻角完全由股骨髁远端截骨面决定要求：膝外翻5070，误差内侧2.截骨面与胫骨关节面平行外侧平台截骨量=内侧,50,可选择00、30、50截骨模块-30最常用,51,因为胫骨平台内外横断面常与垂直方向成30，计划垂直于解剖轴的截骨，总是在外侧平台截骨较多。,52,截骨平台标记线与胫骨结节内1/3及外侧髁间隆起内侧成一条直线。,53,笔针确定截骨的精确水平槽内截骨选择有槽端表面截骨选择无槽端,胫骨笔针,54,以损害较重侧平台为基准，选择0，可避免过多截除对侧。-最常用,55,以损害较少侧平台为基准，建议截骨8mm或10mm。将胫骨笔针调至较正常侧髁部中央。注意：欲从对侧髁部截骨10mm以上，视情况需要，以骨水泥、骨移植或垫片修补加强缺损。,56,正常胫骨关节面有50100后倾角胫骨平台假体种类：1.本身不带后倾角-最常用要求：胫骨近端截骨面后倾50100注意：大于100易损伤后叉韧带2.本身带后倾角要求：胫骨近端截骨面垂直胫骨纵轴,57,胫骨对线膝关节极度屈曲，胫骨向前脱位、固定。踝钳固定到踝关节近端，胫骨截骨模块升至胫骨平台平面。,58,方法1：用斜面截骨模块方法2：对线导杆下部前移5mm产生约10额外斜坡,59,下部组合垂直于(1)内外踝连线中点偏内侧约3mm(2)胫骨前嵴胫骨平台中心与距骨中心的连线构成机械轴线距骨中心在内外踝连线中点偏内侧,60,固定胫骨截骨模块,胫骨截骨,61,极度屈膝，将胫骨近端拉向前方保护后叉韧带可进行槽内截骨或表面截骨,62,用宽骨凿插入胫骨近端截骨面向上撬拨并用有齿钳夹住截骨块向内或向外旋转牵拉紧贴骨块后缘，切断附着的软组织完整切除胫骨近端骨块,63,平台外侧截骨困难原因：1.锯片较短；2.平台较大；3.模块阻挡处理：卸掉模块根据对内侧平台截骨面的手感，直接截骨,64,髌骨截骨,65,种类（1）圆弧型假体-最常用属中心轴对称型不存在旋转对位问题（2）解剖型假体安装位置要准确应与股骨髁滑槽形状相对合安装不慎A.加重聚乙烯磨损B.髌股关节运动轨迹异常,66,解剖型髌骨假体有较大的接触面积，但需精确的旋转对线与轴向对线,67,与术后并发症相关因素1.适应证2.假体选择3.手术技术-最重要股骨、胫骨截骨-有精确度很高的器械和技术髌骨截骨-凭医生的经验和手感髌骨假体安装并不困难关键在于-术后髌股关节活动轨迹是否恢复正常,68,清理髌骨周围的骨赘和滑膜-防止术后嵌入髌股关节将测量卡尺置于前侧皮质-十分重要,髌骨测量卡尺,69,最大矢状径在内嵴髌骨置换条件-厚度至少21mm髌骨最少保留厚度12mm,70,依模板显示，合适的截骨量记录如下髌骨大小截骨量32mm8.0mm35mm8.5mm38mm9.0mm41mm11.5mm,71,髌骨假体厚度应等于或小于切除髌骨的厚度,72,残留骨组织过少，容易出现应力性骨折,残留骨过多，假体无法与骨床完全贴合,髌骨假体平面与髌骨前皮质不平行,73,选择能最充分覆盖关节面又没有超出的模板，将手柄固定于翻转髌骨的内侧。若外侧有髌骨缺损，选择小一号的模板，但位置稍靠内侧。,74,如果有内外偏置余地如果假体小于截骨面-圆弧型假体偏内安置（1）接近正常髌骨中央嵴偏内的解剖结构（2）髌骨外侧支持带相对松弛不必切除髌骨外侧超出假体边缘的多余骨质-避免减少残余骨质强度,75,髌骨假体应向内侧安装，使其接近正常髌骨内侧突起，而不是安装在骨床中央,髌骨假体的位置偏于内侧,正常解剖,76,如果有上下偏置余地髌骨截骨面左右横径上下纵径假体选择以上下纵径为依据一般不会出现上下偏置问题如果出现上下移动范围处理：向下偏置假体可获得更多的骨组织支持,77,将髌骨截骨导板上叉爪调至标定的保留髌骨厚度。,髌骨截骨导板,78,膝关节伸直位，髌骨截骨导板上叉爪插入、靠紧髌前皮质；齿钳在关节面上下边。,79,截骨方向参照面1.髌骨前方皮质2.髌骨关节切线面-既能切除髌骨所有关节面又能最小程度地牺牲骨组织两个参照面相互平行,80,手术时髌骨处于翻转状态-无法直接观察髌前皮质实际走向截骨前后经常触摸髌骨-感知髌骨厚度、髌前皮质大致走向引导截骨方向,81,截骨和钻孔,截骨，保持锯片与截骨面齐平用测量规从各方向检查髌骨厚度，所有厚度应该相等。用锯或骨锉处理不对称处。,82,槽内截骨,83,手柄固定在髌骨内侧，模板上有三个钻孔。一个在外侧，两个在内侧，钻头钻孔,84,屈膝位，将股骨试件固定到股骨髁表面。注意：股骨试件平行于股骨远侧截骨面，两边对等前进，保留其精确准备的轮廓。,安装股骨试件,85,试件出现向后滑动倾向最常见的原因：（1）前部截骨时上部斜面或前侧截骨不足（2）后髁截骨不足处理：将前后及斜面截骨模块重新放置在远侧面，不足的截骨适当重截。,86,股骨髁有五个截骨面：远端、前、后和两斜面股骨髁截骨、假体安装比胫骨、髌骨复杂严格按照所选器械的操作步骤仔细检查每一个截骨面的平整性任何一个截骨面有问题-采用定位器械五个截骨面全部重新截骨假体重新安装,87,各种股骨髁远端截骨错误引起假体无法与骨组织紧密贴合,88,试件复位膝关节完全伸直，检查内外侧稳定性、前后及内外侧所有平面的对线。有不稳定存在时，调换更厚的胫骨垫再复位优点：增加关节侧副韧带稳定性缺点：影响膝关节屈伸范围-特别是伸膝受限选择衬垫标准：1.伸膝、屈膝稳定性最大2.膝关节完全伸直,89,膝关节完全伸直位，以股骨试件为参照，用对线手柄旋转胫骨试件调整旋转对线。,90,在胫骨前侧皮质用电刀标出位置，提供假体安装时参考。-通常前缘标记线位于胫骨结节内侧1/3,91,下肢对线胫骨对线手柄安装到股骨试件上，分别将2根对线杆安装到手柄上。对线杆将髋-膝-踝机械轴二等分，表示静态对线正确。,92,胫骨平台准备膝关节完全屈曲，胫骨向前半脱位，将试件托安装安装胫骨截骨面上。注意电刀标记的旋转对线。,93,选择标准：胫骨托试件完全覆盖胫骨近端截骨面。选择有色、型号相配的塑料试件插入托内。,94,如果有前后偏移余地处理：轻度向后安装原因：轻度向后安装类似胫骨结节前移减轻髌股关节间压力减少髌骨假体磨损过度向后安装后叉韧带磨损、断裂,95,如果有内外偏移余地处理：1.假体略向外安装原因：类似胫骨结节内移避免髌骨外侧脱位注意：避免假体外侧部分前后缘超出下方胫骨皮质缘2.伸膝位，根据股骨假体位置确定胫骨假体位置,96,固定试件,97,安装打孔导板及套筒,钻孔,胫骨平台准备,98,打孔注意保持打孔外形。,99,（后交叉保留型）股骨钻孔,100,在不影响与胫骨平台假体关节面对合关系的前提下，股骨试件略向外安装1.减少髌骨外侧支持带紧张度2.避免髌骨外侧脱位倾向,101,102,假体安装,103,骨水泥固定型假体-最常用试模较轻松地安装到设定位置注意：不是紧密对合非骨水泥固定型假体植入技术较低截骨面准备要比骨水泥假体更精确如果截骨面与假体不贴合或不对称骨组织无法长入假体多孔面达不到生物固定效果操作失误带来灾难性结果！,104,骨水泥（80g）在硬化骨表面用细钻头钻出多个孔直至松质骨-保证骨水泥挤入1.一次骨水泥搅拌，同时完成假体植入需要有经验并且效率高的手术组2.二次骨水泥搅拌，二次完成假体植入骨质薄弱者，股骨和胫骨假体分别粘接,105,植入假体前，所有截骨面彻底冲洗、吸干。-最好用脉冲加压冲洗枪准备骨水泥在低粘状态以注射器或以指压-确保骨水泥最大限度进入骨小梁,106,安装胫骨托注意：锤击力量要均衡，避免任何方向翘起或陷入骨松质。,107,全塑胫骨假体价格便宜适用高龄病人,108,骨水泥涂在股骨髁假体如果直接涂在股骨髁安装、打击假体时多余骨水泥移向股骨近端股骨髁后方视野有限且有重要血管神经通过清理骨水泥十分困难,109,髓腔入口处以松质骨填塞安装股骨假体,110,打入股骨假体,111,衬垫向后装入胫骨托，敲击衬垫前缘，安装到预定位置,安装胫骨衬垫,112,当屈膝间隙狭窄时，装入假体衬垫可能很困难。此时，衬垫应在用骨水泥固定股骨假体前安装。,113,骨水泥凝固时完全伸膝由足跟向近端纵向挤压膝关节1.保持股骨胫骨假体界面上的压力2.保持轻度外翻应力-确保植入物不倾斜内翻,114,注意：术前有屈膝畸形，不要向下按压膝关节避免：1.股骨髁、胫骨平台后缘翘起2.严重骨质疏松者，胫骨平台前缘下沉,115,骨水泥涂在髌骨假体表面安装髌骨假体，固定至骨水泥聚合完成避免过度加压造成骨折,116,支持带缝合前，在膝关节整个活动范围中，观察复位后的髌骨在滑槽内是否稳定,压指实验,117,髌骨外侧在没有或轻微拇指压力下能在滑槽内自由上下移动-髌骨股骨轨迹良好需要较大的髌骨外侧压力或需要缝合髌骨内侧支持带才能维持髌股关节对合关系-外侧支持带紧张需要外侧支持带松解髌骨有向外侧半脱位或在其内侧有倾斜时，需行外侧支持带松解。,118,外侧支持带松解方法-膝关节内松解术向外侧反转髌骨手指触摸髌骨支持带在软组织最紧张处纵行切开内侧滑膜、髌骨支持带和髂胫束最大危险-损伤膝外上动脉髌骨缺血性坏死（该动脉位于股外侧肌肌肉与肌腱连接部-通常可以保留）,119,外侧支持带松解包括纵行切开滑膜及支持带范围自Gerdy结节至股外侧肌近侧肌纤维,切开滑膜,切开外侧