胎心监护基本知识第九版妇产科学

.,胎心电子监护的应用,海淀区妇幼保健院朱丽业,.,.,胎心监护的发展可大致分为两个阶段。,.,.,在以后的很多年里，听诊FHR成为指导产科临床的重要依据，并发挥了重要作用。但是，随着科学的发展及经验的积累，发现听诊不能满足现代优生的要求，这是因为:单纯靠间断听诊，无法得到长时间连续不断的动态资料及细微变化;由于听诊时间不同，或医生听数有误，会造成人为的错误;宫缩时因子宫肌层声阻抗增加，听不到胎心音。于是，听数胎心音监护法受到了新的挑战。,.,.,.,.,.,电子胎心监护应用专家共识中华医学会围产医学分会（中华围产医学杂志2015年7月第18卷第7期）,.,.,1、宫缩压探头连接胎监仪器后开机，先按一次宫缩压力读数（TOCO）复位（归零）按钮。2、将宫缩压探头绑在孕妇腹部宫底位置，调整绑带松紧度（建议由松到紧），使宫缩压力读数（TOCO）显示在50左右。注意需要以孕妇静卧无宫缩无胎动的状态下为准。3、不再调整绑带，在孕妇静卧无宫缩无胎动的状态下，再一次按下宫缩压力读数（TOCO）复位（归零）按钮。即可开始正常宫缩监护。,.,.,.,足月胎儿平均胎心基线率140bpm健康胎儿在140bpm上下2030bpm波动早期妊娠：可能比140bpm高妊娠20W：155bpm妊娠30W：144bpm妊娠中期后，随副交感神经成熟，胎心逐渐下降,.,起搏点：右心房心室控制心率较低完全或部分传导组滞，心率可在正常以下（典型完全传导阻滞时，胎心可在50-60bpm）,胎心变异性：采用多普勒或ECG记录曲线来判别胎心率短期的改变，称为变异性。临床上判断预后有重要性。（每搏及较长时间（1分钟内）的改变是由于大脑皮层和脑干部心血管调节中枢相互影响的结果）,.,1.神经系统自动调节作用（最主要）心脏调节神经：起源延髓（相当于呼吸中枢）交感神经兴奋去甲肾上腺素释放心率上升、收缩力增加、输出量增加副交感神经（主要为迷走）兴奋乙酰胆碱释放胎心率下降,.,2.直接或间接影响因素：激素、血容量、脐血流主要激素：肾上腺素、去甲、前列腺素、促甲状腺素释放激素、血管紧张肽原酶、加压素等No和：腺苷能影响胎儿血循环脐血流流速：360ml/minor120ml/min/kg（足月、未临产）影响：发热、贫血、体位、缠绕,.,三、EFM图形的术语和定义,.,1、定义：指任何10分钟内胎心率平均水平（除外胎心加速、减速和显著变异的部分），至少观察2分钟以上的图形，该图形可以是不连续的2、分类：1.正常胎心率基线110-160次/分2.胎儿心动过速：胎心基线160次/分3.胎儿心动过缓：胎心基线160次/分,.,(1)孕期FHR过速：大多无重要意义未成熟儿：迷走神经未发育成熟腹部触诊：一般持续时短母体发热母体使用阿托品类药物母体贫血,（2）分娩期FHR过速：窘迫信号，需重视！窘迫阿托品感染贫血（急性、早剥等）仰卧位低血压,.,胎心率基线110次/分,.,（1）孕期FHR过缓：偶见100-110bpm一般无不良后果;100bpm考虑先心病（2）分娩期FHR过缓（尤其在二产程，轻度下降不伴减速，一般无危险）窘迫麻醉及药物母体低温先心病,（3）诊断胎儿宫内窘迫：110bpm，逐渐下降110bpm，变异减少，晚减25次/分,A：变异消失B：微小变异（小于5次/分）C，D：中等变异E：显著变异,.,基线变异性（微小变异）减少或消失临床意义：主要是缺氧中枢神经损害（也有心肌缺氧致）其它：早产（32W)镇静、麻药、MgSO4、副交感神经阻断剂,.,脐带受压：脐静脉受压回心血下降FHR代偿性上升脐动脉受压压力上升压力感受器刺激迷走神经反射FHR下降（是胎儿宫内缺氧的早期记录）,.,多发生于分娩时脐带因素造成的急性胎儿窘迫。妊娠期脐带受压也可以出现这种图形。振幅变化非常大，一般在25bpm30bpm,.,胎儿睡眠周期：标准1h以上（既无胎动，变异5bpm）胎盘功能下降：细变异减少，宫缩时FHR减速。（先胎动及加速下降细变异减少。反之，认为细变异减少，而胎动可，加速亦可，则是错误。）变异减少到消失时间不一：胎儿条件，缺氧原因不一。普遍：细变异消失24-48h无治疗死亡,.,指基线胎心率突然显著增加，开始到波峰时间4bpm6bpm；不出现加速或减速，不典型NST,图B：觉醒期，胎心基线145bpm；振幅变异10bpm；胎动及加速明显；不出现减速，正常NST,.,镇静药对监护图影响,图A：用药前监护，胎动及加速活跃。图B：注用安定或苯巴比妥后30分钟记录呈明显静止状态，细变异减少。自娩儿评9分，未见产科异常。对于用药后行NST而呈无反应型的孕妇，原则尚不可结论为胎儿低氧。,.,正弦型,特征：无胎动反应的基础上，基线率110-160bpm摆动，振幅5-10bpm，周期2-5cpm，细变异消失，基本周期一致特点：波形连续、反复出现圆滑一致、细变异消失，振幅小者5-15bpm，振幅大者30-50bpm，同期变异比较一致（3-5次/分）持时10分钟以上（中枢N控制紊乱）临床意义：胎儿严重缺氧,.,正弦波形,.,正弦图形,在无胎动反应的基础上，基线率保持在正常范围内规律的摆动，其振幅变化一般在5bpm15bpm，周期25cpm，短变异消失，故基线显得圆滑一致。此图形多发生在产前无宫缩时，持续时间在在10分钟以上，被认为是胎儿缺氧的表现。RH血型不合、贫血、胎儿水肿、过期妊娠、妊高症、糖尿病及无脑儿等。,.,正弦波诊断注意,如果确诊为正弦波,则应急行剖宫产术。但是,真正的正弦波非常少见,要避免因假正弦波而误行手术。因此,要特别注意以下问题:(1)辨别波形的真伪:所用仪器的性能不良、操作仪器的技术不佳及对图形的分析能力不高等,均是假正弦波的根源。(2)排除因镇静麻醉药使变异消失的影响。(3)要动态观察,因为在出现真正的正弦波前,应有其他缺氧图形出现,例如LD及重VD等。不可任意取一段近似图形定为正弦波而误导处理,.,不典型NST（NST可疑型）,探头位置不妥，曲线不满意，波动大而乱。,.,胎儿心率不齐,.,.,常用药物对胎心监护的影响,硫酸镁(magnesiumsulfate)：降低基线与变异，抑制加速，特别是早产胎儿，吗啡(morphine)：降低加速的频率，倍他米松(betamethasone)：减少变异，给药后2448h可影响生物物理评分，布托啡诺(butorphanol)：可引起一过性正弦波样改变，纳布啡(nalbuphine)：可减少加速频率及变异。可卡因(cocaine)：增强子宫收缩，无特异性的胎心率变化波形，特布他林(terbutaline)：消除或减少晚期和变异减速的频率。受体阻滞剂可以降低胎儿心率。,.,（三）宫缩应激试验（contractionstresstest，CST）,1.CST的原理：CST观察胎心率对宫缩的反应。CST的理论基础是，在宫缩的应激下，子宫动脉血流减少，可促发胎儿一过性缺氧表现。对已处于亚缺氧状态的胎儿，在宫缩的刺激下缺氧逐渐加重将诱导出现晚期减速。宫缩的刺激还可引起脐带受压，从而出现变异减速。,.,2.CST的适应证和禁忌证,当EFM反复出现NST无反应型，可疑胎儿宫内缺氧状态时，可行CST进一步评估胎儿宫内状态。CST的相对禁忌证即阴道分娩的禁忌证。研究显示，对于妊娠37周的孕妇，如EFM出现NST无反应型，应用CST对胎儿进行评估是安全、有效的，并且不会增加胎儿死亡和产科并发症的发生。值得注意的是，当NST严重异常，如出现正弦波形时，胎儿宫内缺氧状态已非常明确，不需要进行CST，以免加重胎儿缺氧状态，并延误抢救胎儿的时机。,.,3.CST的方法：,足够的宫缩定义为至少3次/10min，每次持续至少40s。如果产妇自发的宫缩满足上述要求，无需诱导宫缩，否则可通过刺激乳头或静脉滴注缩宫素诱导宫缩。,.,4.CST图形结果判读,CST图形的判读主要基于是否出现晚期减速。（1）阴性：无晚期减速或明显的变异减速。（2）阳性：50%以上的宫缩后出现晚期减速（即使宫缩频率3次/10min）。（3）可疑阳性：间断出现晚期减速或明显的变异减速。（4）可疑过度刺激：宫缩过频时（5次/10min）或每次宫缩时间90s时出现胎心减速。（5）不满意的CST：宫缩频率3次/10min或出现无法解释的图形。,.,OCT阴性图型,无晚期减速和明显的变异减速，提示胎盘功能良好，一周内无胎儿死亡威胁。,.,OCT阳性图型,.,三、产时EFM,产时EFM的指征和频率：目前没有研究证据表明，产程中持续EFM在改善围产儿预后方面优于间断胎心听诊。对于低危孕妇，推荐间断胎心听诊。产程中推荐胎心听诊频率见表2。对于高危孕妇，可根据情况适当增加听诊频率，而是否进行持续EFM，应根据医疗机构情况及患者病情决定。值得注意的是，当进行间断听诊时，应至少听诊60s，并包括宫缩的前、中、后。如间断听诊发现异常，应立即行EFM。,.,2.产时EFM的评价方法三级系统：,目前国际上存在多种产时EFM的评价系统。结合各评价方法的科学性及实用性，中华医学会围产医学分会目前推荐使用2008年由NICHD、ACOG和母胎医学会（SocietyforMaternalFetalMedicine，SMFM）共同组成的工作组所提出的产时EFM的三级评价系统。见表3。类为正常EFM图形，对于胎儿正常血氧状态的预测价值极高，不需特殊干预；类为异常EFM图形，对于预测胎儿正在或即将出现窒息、神经系统损伤、胎死宫内有很高的预测价值，因此一旦出现，需要立即分娩。而在这上述两种情况之间的图形被定义为类，是可疑的EFM图形。对于这一类图形需要后期进一步的评估、监测、必要的临床干预以及再评估，直至转为类EFM图形。在各种类EFM图形中，存在胎心加速（包括自发加速及声震刺激引起的加速）或正常变异，对于胎儿正常酸碱平衡的预测价值很高，这对于指导临床干预非常重要。,.,产时电子胎心监护三级评价系统及其意义,类同时包括以下各项：基线：110160次/min正常变异晚期减速或变异减速：无早期减速：有或无加速：有或无,正常的胎心监护图形，提示在监护期内胎儿酸碱平衡状态良好。后续的观察可按照产科情况常规处理，不需要特殊干预,.,产时电子胎心监护三级评价系统及其意义,类除或类以外的图形，包括以下任一项：1.基线率：胎儿心动过缓但不伴基线变异缺失胎儿心动过速2.基线变异：变异缺失：不伴反复性减速微小变异显著变异3.加速：刺激胎儿后没有加速4.周期性或偶发性减速：反复性变异减速伴基线微小变异或正常变异延长减速反复性晚期减速伴正常变异变异减速有其他特征，如恢复基线缓慢，“尖峰”（overshoot）或“双肩峰”（shoulder）,可疑的胎心监护图形。既不能提示胎儿宫内有异常的酸碱平衡状况，也没有充分证据证明是类或类胎心监护图形。类胎心监护图形需要持续监护和再评估。评估时需充分考虑产程、孕周，必要时实施宫内复苏措施。如无胎心加速伴微小变异或变异缺失，应行宫内复苏；如宫内复苏后胎心监护图形仍无改善或发展为类监护图形，应立即分娩,.,产时电子胎心监护三级评价系统及其意义,类包括以下任何一项：1.基线变异缺失伴以下任一项：反复性晚期减速反复性变异减速胎儿心动过缓2.正弦波形,异常的胎心监护图形，提示在监护期内胎儿出现异常的酸碱平衡状态，必须立即宫内复苏，同时终止妊娠,.,宫内复苏措施,目标,相关的胎心率模式,可行的干预措施,.,胎心率突然降低而且短时间内不回升是产房最常见的急症，医护人员和患者常为此焦虑，HOTPAP便于记忆，是常用的宫内复苏措施。补液(Hydration)给氧(Oxygen)抑制宫缩(Tocolysis)改变体位(Position)人工破膜(Amniotomy)停止使用缩宫素(discontinuationofPitocin),.,低危孕妇间断胎心听诊的频率,时期间断听诊频率第一产程潜伏期（宫口6cm）每3060分钟听诊一次胎心，并记录活跃期（宫口6cm）每30分钟听诊一次胎心，并记录第二产程每10分钟听诊一次胎