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文档简介

.,1,压疮（伤口）护理单的使用,梁菊艳,.,2,压疮（伤口）护理单的使用,目标：评估患者压疮（伤口）的情况，为护理人员采取相应的压疮（伤口）护理措施提供依据，从而促进伤口的愈合。发生压疮时责任护士应同时填写压疮报告单。,.,3,压疮（伤口）护理单的使用,适用范围：适用于发生压疮的患者。,.,4,压疮（伤口）护理单的使用,内容与格式内容包括眉栏、日期、时间、评估项目、护理措施等。如表格（略）,.,5,压疮（伤口）护理单的使用,书写说明评估时机：出现时压疮评估请在适当的栏目画填表项目：眉栏压疮部位：人体图中注明，用文字简要描述。压疮大小：人体纵轴为长，测最长最宽，长宽深，用cm表示。伤口的潜行深度：按时钟的顺时针方向描述，用几点钟表示，头为12点，脚为6点，其余部位依次类推。,.,6,压疮（伤口）护理单的使用,压疮基底颜色：常用黄色、黑色、红色及粉红色描述。用%表示占伤口总创面比例，仅使用25%、50%、75%、100%来记录表示。渗出液的量：用干燥、湿润、潮湿、浸透、漏出表示。干燥：没有可见的湿润，第一层敷料没浸渍；湿润：可见少量渗液，第一层敷料有微量浸渍；潮湿：可见少量渗液，第一层敷料有大量浸渍；浸透：第一层敷料潮湿及穿透至外敷料；漏出：全层敷料已浸透及渗液溢出。,.,7,压疮（伤口）护理单的使用,疼痛的评估：脸谱示意评分法由57个脸谱来评估病人的疼痛情况分别代表不同的疼痛程度：无痛、微痛、中等程度痛、很痛、非常痛压疮细菌培养：培养何种菌种和抗菌谱，注明院内或院外结果。湿敷、外层敷料、特殊处理在表格注明具体的湿敷药名、外层敷料名称及特殊处理方法；负压治疗注明方式及压力。期以上的创面清创由伤口护士或医生处理。,.,8,压疮（伤口）护理单的使用,护理措施如未涵盖者请在空白栏加以说明。特殊情况可记录在护理记录单。记录时间应具体到分钟，责任护士记录后签名。,.,9,压疮（伤口）护理单的使用,相关知识：压疮的分期：瘀血红润期:皮肤出现红、肿、热、麻木或有触痛，解除压力30分钟后，皮肤颜色不能恢复正常。炎性浸润期：受压表面呈紫红色，皮下产生硬结，皮肤因水肿而变薄，表皮有水泡形成，此时极易破溃，破溃后可显露出潮湿疮面，有疼痛感。浅度溃疡期：表皮水疱逐渐扩大，水疱破溃后，可显露潮湿红润的疮面，有黄色渗出液流出；感染后表面有脓液覆盖，致使浅层组织坏死，溃疡形成，疼痛加剧。坏死溃疡期：坏死组织侵入真皮下层和肌肉层，感染可向周边及深部扩展，可深达骨面。
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