2012年度城乡居民合作医疗筹资与补偿管理实施细则.doc

嘉善县2012年度城乡居民合作医疗筹资与补偿管理实施细则第一章总则第一条 为全面完成全省深化医药卫生体制改革工作任务，进一步巩固发展城乡居民合作医疗保险制度，提高城乡居民医疗保障水平，根据浙江省卫生厅关于进一步做好2012年度新型农村合作医疗和农民健康体检工作的通知（浙卫发2011251号）、嘉兴市人民政府办公室关于印发嘉兴市深化医药卫生体制改革2009-2011年重点任务实施计划（嘉政办发2009159号）等文件精神，结合我县实际，制定本实施细则。第二条具有本县户籍，没有参加社保部门基本医疗保险、或没有享受父母单位独生子女医药费报销的城乡居民，均可以户为单位参加城乡居民合作医疗,家庭成员中每人只能参加一份,不得重复参加。无任何医疗保障的外地户籍居民与本地户籍居民结婚后，可凭本人身份证、结婚证办理当年度参保手续。第三条持有嘉善县公安机关发放的浙江省居住证的新居民，且属非职工基本医疗保险参保对象，并在户籍地及其他居住地未参加新型农村合作医疗、城镇职工（居民）基本医疗保险等由政府资助的医疗保障制度的新居民及其子女可参加城乡居民合作医疗。符合城乡居民合作医疗参保条件的新居民及其子女可以户（家庭）、个人为单位，在居住地镇（街道）新居民事务所办理参保手续，在办理参保手续时需提交经户籍地卫生、社保部门确认未参加户籍地新型农村合作医疗、城镇职工（居民）基本医疗保险等由政府资助的医疗保障制度的参合申请表。县新居民事务局负责新居民参加合作医疗的档案管理。第四条新生儿、退伍军人、回乡应届毕业生，二个月内凭出生证、户口簿、退伍证、身份证、毕业证等办理当年度参保手续，按照年度标准缴费后，次月1日（新生儿出生之日）起至当年12月31日享受相应的合作医疗补偿待遇。中途参合办理手续截至当年度10月31日。第五条参保居民在非联网定点医疗机构就医的医疗费用，按照分级审核管理的原则,予以补偿结付。参保居民在联网医疗机构就医的医疗费用，由县城乡居民合作医疗管理委员会办公室（以下简称：县合医办）进行网上实时监控，按规定审核结算。第六条县合医办要加强对定点医疗机构的管理，有效控制医疗费用，确保合作医疗基金的运行安全。第七条定点医疗机构必须加强内部管理,建立相应的管理机构,制定配套管理制度，配备必要的工作人员，自觉接受县合医办的指导与监督管理。第二章筹资标准第八条城乡居民合作医疗年度筹资标准为人均筹资506元，其中：城乡居民个人出资额180元/人年，其余部分（包括农村重大疾病住院专项基金人均筹资26元）由县、镇（街道）财政扣除上级资助资金后各承担50%。符合城乡居民合作医疗参保条件的新居民及子女，由个人缴纳全部参保费用。具有中级以上技术职称或大专以上学历的新居民，其子女在嘉善就读中小学（含学龄前儿童）参加城乡居民合作医疗，其个人出资标准和政府出资标准与本县户籍居民相同，个人缴费外的费用，由发放居住证的所在镇（街道）财政和县财政按本县户籍居民的同等标准资助。第三章基金管理第九条设立合作医疗统筹基金，该基金是指参合人员个人缴纳、集体扶持、政府资助筹集的，用于对参合人员医药费用进行补偿的专项资金。实行住院统筹与门诊统筹，参合人员的医药费用补偿全部由统筹基金支出。建立重大疾病住院医疗保障专项基金，纳入合作医疗基金专户，统一管理。县、镇（街道）财政资助资金必须于5月底前，全部解缴县财政专户。如因县、镇（街道）资金未及时到位，而影响上级财政不能足额拨付补助资金的，由县、镇（街道）财政分别予以补足。第十条风险基金从统筹基金中提取，规模保持在当年统筹基金总额的10%，主要用于弥补基金非正常超支造成的基金临时周转困难等。第十一条统筹基金当年基金结余一般不超过当年筹集的统筹基金总额的15%（含风险基金），统筹基金累计结余一般应不超过当年筹集的统筹基金总额的25%。第十二条统筹基金当年入不敷出时，按下列程序解决：动用统筹基金历年结余中的存款；历年结余不足弥补超支时，由风险基金与镇（街道）财政按11比例分担；经县人民政府批准的其他资金渠道。第十三条县合医办制定年度基金预算，年初县财政局从财政专户预拨足够的备用金至县合作医疗支出户，县合医办以后每月按实际支出金额，申请拨款。第十四条联网定点医疗机构每月实时结算额的10%，留作年度考核，具体考核办法由县合医办另行制定。第四章定点医院第十五条县内定点医疗机构县级：嘉善县第一人民医院、嘉善县第二人民医院、嘉善县中医医院、嘉善县妇幼保健所、嘉善县肿瘤防治所、嘉善县计划生育宣传技术指导站、嘉善县康慈医院。镇级：各镇（街道）卫生院或社区卫生服务中心，县级医院、各镇（街道）卫生院或社区卫生服务中心等所属卫生服务站。第十六条市级定点医疗机构嘉兴市第一医院、嘉兴市中医院、嘉兴市妇幼保健院、 嘉兴市第二医院、浙江省荣军医院、武警浙江总队医院。第十七条 省级定点医疗机构1浙江省的省级医院：浙江省人民医院、浙江省立同德医院、浙江省中医院、浙江省、浙江医院、浙江省新华医院。2浙江大学医学院各附属医院：浙大医学院附属第一医院、浙大医学院附属第二医院、浙大医学院附属儿童医院、浙大医学院附属口腔医院、浙大医学院附属妇产科医院、浙大医学院附属邵逸夫医院。3浙江中医药大学附属广兴医院（杭州市中医院）。4杭州市级医院：杭州市第一人民医院。5省内县外精神病专科医院：嘉兴康慈医院、湖州市精神病医院（湖州三院）。第十八条上海定点医疗机构1上海市卫生局所属医院：上海市第一人民医院、上海市第六人民医院、上海市第十人民医院、上海市华东医院、上海市第一妇婴保健院、上海市精神卫生中心、上海市中医医院、上海市肺科医院、上海市儿童医院、上海市口腔病防治院、上海市皮肤病性病医院、上海市胸科医院、上海市妇女保健所、上海市儿童保健所、上海市医疗救护中心。2复旦大学附属医院：复旦大学附属华山医院、复旦大学附属中山医院、复旦大学附属肿瘤医院、复旦大学附属金山医院、复旦大学附属眼耳鼻喉科医院、复旦大学附属儿科医院、复旦大学附属公共卫生中心、复旦大学附属妇产科医院（上海红房子妇产科医院）、复旦大学附属上海市第五人民医院。3上海交通大学附属医院：上海交通大学医学院附属仁济医院、上海交通大学医学院附属瑞金医院、上海交通大学医学院附属新华医院、上海交通大学医学院附属上海市第九人民医院、上海交通大学医学院附属上海市第三人民医院、上海交通大学医学院附属儿童医学中心。4同济大学附属医院：同济大学附属同济医院。5第二军医大学附属医院：第二军医大学附属长征医院、 第二军医大学附属长海医院、第二军医大学附属东方肝胆医院。6上海中医药大学附属医院：上海中医药大学附属曙光医院、上海中医药大学附属龙华医院、上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院。7驻沪部队医院：八五医院、四一一医院、四五五医院、武警上海总队医院。8精神病专科医院：上海市金山区精神卫生中心。第十九条其他定点医疗机构上海市第六人民医院、金山中心医院枫泾分院、青浦卫生院、练塘中心卫生院、嘉兴市秀州区王江泾医院、嘉兴市秀州区南汇医院、平湖钟埭卫生院、江苏黎里中心卫生院、芦墟中心卫生院，以及市域内互认定点医疗机构。第二十条儿童两类重大疾病定点医疗机构儿童先天性心脏病定点医院：浙江大学医学院附属儿童医院、温州医学院附属第二医院、浙江省人民医院、上海市医学儿童中心、嘉兴市第一医院、嘉兴市第二医院。儿童白血病救治定点医院：浙江大学医学院附属儿童医院、浙江省中医院、温州医学院附属第二医院、浙江省人民医院、浙江大学附属第一医院、上海市医学儿童中心、上海儿科医院、嘉兴市第一医院、嘉兴市第二医院。第五章补偿管理第二十一条城乡居民合作医疗费用补偿，由县合医办参照浙江省基本医疗保险药品目录、浙江省基本医疗保险医疗服务项目目录，结合本县实际制定有关规定实施管理。积极鼓励和加快推进支付方式改革试点工作。第二十二条参加合作医疗的城乡居民在非联网的定点医疗机构就医住院后，须在自出院之日起一年内办理补偿报销手续。办理医疗费用补偿时，必须向经办机构提供身份证复印件、合作医疗证件及医疗机构的出院小结、原始发票、汇总清单等相关材料，发票遗失不予报销。患特殊病种的参合居民，在非联网定点医疗机构门诊就医后，须一年内办理特殊门诊补偿报销手续，办理时必须向经办机构提供原始发票、门诊病历等相关材料，发票遗失不予报销。参加商业医疗保险的，须先进行合作医疗补偿报销。如确系已经商业保险公司理赔过的，须出具由保险公司盖章及经办人签名的保险理赔付款凭据及注明与原件核对无误的原始票据复印件,给予差额补偿。第二十三条参加合作医疗的城乡居民凭本人合作医疗卡,在联网定点医疗机构刷卡就医的，实施实时结报医疗费用；患特殊病种的参合居民，需先办理备案后，再进行特殊病种的刷卡报销。参保人员住院时，必须向医院出示本人身份证、合作医疗卡，取得医疗机构身份确认。第二十四条参加合作医疗的城乡居民，在合作医疗定点医疗机构就医住院所发生的医疗费用按住院的补偿规定支付。第二十五条参加合作医疗的城乡居民，在县内定点医疗机构就诊的普通门诊费用，按普通门诊的补偿规定支付。在县外医疗机构就诊的普通门诊费用不予补偿。第二十六条恶性肿瘤放（化）疗、尿毒症透析治疗、器官移植后抗排异治疗、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮、血友病、重症并进行系统管理的精神病、儿童孤独症、肺结核病辅助治疗（国家免费抗结核病药物治疗除外）、艾滋病机会感染（国家规定的免费抗病毒治疗除外）等十种特殊疾病的患者，每年须办理特殊病种备案申请，经审核批准后，以确诊之日后在当年度内所发生的属于规定目录内针对性门诊费用，按特殊病种的补偿规定支付。患有苯丙酮尿症的10岁（含）以内的患者，凭医生处方购买无苯丙氨酸奶粉的费用，参照特殊病种补偿办法给予补偿。第二十七条14周岁以下（含14周岁）的参合儿童，患先天性房间隔缺损、先天性室间隔缺损、先天性动脉导管未闭、先天性肺动脉瓣狭窄、急性淋巴细胞白血病、急性早幼粒细胞白血病等急性白血病和先天性心脏病的，按儿童两类重大疾病的补偿规定给予补偿。终末期肾病、重性精神病、宫颈癌、乳腺癌、耐多药肺结核、艾滋病机会感染等病种，纳入重大疾病保障救治病种范围，按重大疾病的补偿规定给予支付。第二十八条定点医院的补偿待遇仅限院本部。凡在县外非定点的二级以上非营利性公立医疗机构就医住院（包括特殊病种门诊），其可补偿范围内的医药费用先自负50%，其余部分按本细则规定给予补偿。第二十九条国家基本药物目录之外的医保药品，甲类自负5个百分点，乙类自负10个百分点。针灸、草药等中医药服务项目的门诊列报费用高于西医药20%（中成药及特殊门诊不再优惠）。中草药费必须提供原始中医处方。立体定向放射装置的治疗费，先自负50后，再列入基本诊疗项目补偿范围。其他乙类医疗服务项目自理比例低于10%（含）的按10%自负，自理比例高于10%的参照省颁比例的高段支付。第三十条参保人员享受本细则规定的医疗保障待遇，与其他医疗保障待遇及供养人单位的劳动保障待遇不重复享受。第三十一条下列情况引起的医疗费用不纳入合作医疗补偿范围：1孕产妇生育、节育的医疗费用；2挂号费、非医保类药品与治疗项目、伙食费、特别营养费、住院陪客费、护工费、婴儿费用、保温箱费、各种押金、煎药费、取暖费、空调费、电风扇及电炉等费用、镶牙费、配眼镜费及其他杂项费用；3医疗咨询费、医疗保险费、优先优价费、专家挂号费；4不育（不孕）症、性功能障碍、性病等所有医疗费用；5各类整容（包括各种意外伤害后遗症的整容术和矫正术）、非功能性的矫形医疗费用（包括腋臭摘除术）和使用矫形器具的一切费用；6各种体检费、预防服药费、接种费；7急救车费、会诊费及会诊交通费；8因医疗事故、工伤事故、他人家养的动物致伤、违法犯罪、打架斗殴、寻衅滋事、酗酒、自伤、自残、自杀、吸毒等发生的医疗费用，及其它赔付责任方应支付的医疗费用；9酒后驾车、无牌无证驾车造成的伤害、对方负全部或部份责任的交通事故等发生的医疗费用；10所有自行外购、外配的费用等；11出国、出境期间所发生的医疗费用；12家庭病床所发生的医疗费用可视作普通门诊补偿。第六章住院补偿第三十二条住院补偿按医院管理级别核算，每次住院收取相应级别起付线，每位合作医疗参加人员当年度累计获得合作医疗补偿金额最高不超过120000元。每家医院每次住院起付线为：镇级定点医疗机构300元；县（内）级定点医疗机构500元；市级定点医疗机构1000元；市外定点医疗机构1500元。每位合作医疗参加人员本年度内，每次住院治疗实际补偿结付金额低于50元的，按50元补偿结付；高于50元的，按实际补偿结付。如就医次数或者医疗费用出现异常情况的，县合医办可以改变其结算方式，医疗费用先由个人现金支付，经审核后，对符合规定的医疗费用予以报销。第三十三条鼓励参加合作医疗的城乡居民就地就近治疗疾病，按可补偿范围医药费用，其定点医疗机构住院补偿比例如下：镇级定点医疗机构补偿80%；县级定点医疗机构补偿70%；市级定点医疗机构补偿60%；市外及其他定点医疗机构补偿60%（但须先行自负医疗费10%后，再进行补偿）。第三十四条参合人员因意外致伤的医疗费用，经调查确实无事故赔付责任方的外伤，并在镇（街道）及村(社区)公示15天后，其可补偿费用须先自负20%，再凭发票原件按照本细则予以补偿结付，其当年度意外伤害累计补偿金额最高不超过3万元。意外伤害（意外事故）的补偿可由县合医办向有资质的专业保险公司投保，由保险公司进行理赔。第三十五条本人负全部责任的交通事故所发生的医疗费用，经调查核实未得到任何赔偿，可给予补偿。如已由交通管理部门或法院受理过的，必须提供交通管理部门加盖公章及经办人签名的原始立案、认定、处理结果复印件或法院判决书复印件。因交通事故肇事者逃逸，而造成伤者无法获得相应医疗费用赔偿的，6个月后由相关管理部门出具证明，经调查核实可由合作医疗基金给予补偿，但当年度累计补偿金额最高不得超过5000元。如逃逸者抓获，交通事故受伤者获得相应赔偿的，须将其合作医疗补偿金如数归还。第三十六条临床治疗需要输血的，其输血费（不包括输血互助金）先自负20%后，再列入基本诊疗项目补偿范围。第三十七条确系在非联网定点医疗机构就医住院且无法提供治疗清单的合作医疗参加人员，经县合医办审核确认后,可补偿部分费用先自负50%，再按照本细则规定予以补偿结付。第三十八条支付方式改革实施所涉及的住院医疗费用按相关政策给予补偿。第七章门诊补偿第三十九条参加合作医疗的城乡居民，在县级定点医疗机构就诊的门诊费用，按可补偿费用的25%给予补偿；在镇级定点医疗机构就诊的门诊费用，按可补偿费用的35%给予补偿，每人每年最高补偿额为600元。第八章特殊病种补偿第四十条患有特殊病种的参合居民，所发生的属于规定目录内针对性门诊费用，年度累计可报费用4000元（含）以下按35%标准给予补偿；4000元以上，市内定点医疗机构按70%标准给予补偿，市外及其它定点医疗机构按60%标准给予补偿。特殊病种门诊可报金额年度内单独累计。特殊病种患者因疾病所需住院治疗，按一般疾病住院医药费用补偿标准结算补偿。特殊病种门诊与住院年度累计最高补偿额120000元。第九章重大疾病住院补偿第四十一条0-14（含）岁儿童的两类重大疾病，按上级规定的医疗费用限价标准，实行按病种限价付费（附件1）。凡患