谭芳护理查房.ppt

一例宫外孕病人的护理查房,患者一般情况,姓名：雷海燕性别：女年龄：30岁民族：汉族文化程度：高中籍贯：贵州床号：20床住院号：,首次护理记录,T36.8P76次/分R19次/分BP100/70Hg患者因“停经41天，阴道流血伴下腹痛2天”于2012年3月19日14：30步行入院，通知医生吕莎查看病人，现诉轻微腹痛，有少许鲜红色阴道流血，无头晕，眼花等不适，经对生活自理评估：完全自理，经对跌倒/坠床评估：无跌倒/坠床风险，经对压疮风险评估：无压疮风险，入院后积极完善相关检查，入院介绍及健康宣教已作。,入院后诊断,阴道流血原因：宫外孕？,2012年3月19日17：50,B超提示：盆腔包块5cm，血HCG提示：841mIU/ml，有手术指针，患者及家属要求手术，遵医嘱定于急诊行剖腹探查术，积极完善术前准备，待手术。2012年3月19日21：00送入手术室。,2012年3月20日00：30,T36.9P80次/分R19次/分BP108/72Hg今日在全麻下行经腹左侧输卵管伞部病灶清除术，术毕安返病房，神清合作，腹部伤口敷料无渗出，存留尿管接床旁袋畅，尿液黄清，量约300ml，吸3h，2L/分，去枕平卧12h改半卧位，持续心电监护Q1h监测BP,P,R,SPO2,平稳24h后停，经对生活自理评估：部分协助，洗漱，梳头，会阴护理需协助；经对跌倒/坠床评估：有跌倒/坠床风险，已根据病情使用床栏，告知病人需留家属陪护，确保病人涉及移动的所有活动得到协助及监护，经对压疮风险评估：无压疮风险，补液由手术室带入，无不良反应。,术后诊断,左侧输卵管伞部妊娠（流产型）,2012年3月21日09：00,遵医嘱拔尿管，指导病人早解小便。2012年3月21日09：30小便自解，无尿频，尿急，尿痛等不适。2012年3月21日15：00T36.9P80次/分R19次/分为术后第一天，腹部伤口敷料无渗出，已排气未排便，指导病人床旁活动，无头晕，眼花等不适。,2012年3月22日15：00,T36.6P86次/分R19次/分为术后第二天，腹部伤口敷料无渗出，已排便，未诉特殊不适,复查血HCG提示：281.7mIU/ml。2012年3月24日09：00患者病情平稳，术后恢复好，血HCG下降可，遵医嘱明日出院。,定义,受精卵在子宫体腔外着床发育时，称为异位妊娠，习称宫外孕。按其发生的部位不同，可分为输卵管妊娠，卵巢妊娠，腹腔妊娠，宫颈妊娠及子宫残角妊娠等，其中输卵管妊娠最为常见，占异位妊娠的95%左右。,病因,1.输卵管炎症是引起输卵管妊娠的常见原因。2.输卵管发育不良或功能异常。3.其他内分泌失调，神经系统或精神功能絮乱，受精卵游走，输卵管周围肿瘤以及子宫内膜异位症等都可增加受精卵着床于输卵管的可能性。,病理,输卵管妊娠时，由于输卵管管腔狭窄，管壁薄，蜕膜变化不完全，受精卵植入后，不能适应孕卵的生长发育，因此当输卵管妊娠发展到一定程度，可出现以下结果：（1）输卵管妊娠流产（2）输卵管妊娠破裂（3）陈旧性宫外孕（4）继发性腹腔妊娠,临床表现：,（一）症状：1.停经2.腹痛3.阴道流血4.晕厥与休克5.腹部包块（二）体征：根据病人内出血的情况，病人可呈贫血貌。腹部检查：下腹压痛，反跳痛明显，出血较多时，叩诊有移动性浊音。,处理原则,处理原则以手术治疗为主，其次是药物治疗。1.手术治疗：应在积极纠正休克的同时，进行手术抢救。2.药物治疗：合理运用杀胚中药或用化疗药物甲氨蝶呤等方法对输卵管妊娠进行保守治疗。但在治疗中若有严重内出血征象或胚胎继续生长时仍应及时进行手术治疗。,护理评估,（一）病史详细询问患者月经史，以准确推断停经时间，有无腹痛，阴道流血等症状；对不孕，放置宫内节育器，绝育术，盆腔炎等与发病相关的高危因素予以高度重视；出现异常现象的时间及治疗经过。,护理评估,（二）身心状况除评估患者一般健康状况外，护士需重点评估患者血压、脉搏、体温、以及腹痛情况、面色、心理状况变化等情况。在评估过程中应注意：1.患者出现面色苍白、四肢湿冷、脉快、弱、细，血压下降等休克症状时，护士应高度注意。2.出现休克时体温略低，腹腔内血液吸收时体温略升高，但不超过38。3.当患者腹腔内出血时，下腹有明显压痛，反跳痛，尤以患侧为重，叩诊有移动性浊音。4.由于输卵管妊娠流产或破裂后，腹腔内急性出血及剧烈腹痛，以及妊娠终止的现实都将使患者出现较为激烈的情绪反应，可出现哭泣，自责，无助，抑郁和恐惧等行为，应特别注意。,护理评估,（三）诊断检查1.腹部检查输卵管妊娠流产或破裂者，下腹部有明显压痛和反跳痛，尤以患侧为甚，轻度腹肌紧张；出血较多时，叩诊有移动性浊音；如出血时间较长，形成血凝块，在下腹可触及软性肿块。2.盆腔检查输卵管妊娠未发生流产或破裂者，除子宫略大较软外，仔细检查可能触及胀大的输卵管并有轻度压痛。发生流产或破裂者，阴道后穹窿饱满，有触痛。有宫颈抬举痛或摇摆痛。子宫稍大而软，腹腔内出血多时检查子宫呈漂浮感。3.阴道后穹窿穿刺适用于疑有腹腔内出血患者，如抽出不凝血为阳性。,4.妊娠试验测血中HCG阳性有助诊断。5.超声检查B超有助于诊断异位妊娠。6.腹腔镜检查适用于输卵管妊娠尚未流产或破裂的早期患者和诊断有困难的患者。,护理诊断及合作性问题,1.潜在并发症：出血性休克2.恐惧：与担心手术失败有关3.有感染的危险：与手术操作，出血，全身抵抗力下降有关,预期目标,1.患者休克症状得以及时发现并缓解。2.患者愿意接受手术治疗。3.患者能以正常心态接受此次妊娠失败的现实。,护理措施,1.严密监测患者的一般情况，生命体征，指导患者应卧床休息，摄取足够的营养物质，配合医生积极纠正患者休克症状。2.对于严重内出血并发休克的患者，应立即开放静脉通道，交叉配血，做好输血输液的准备，吸氧，心电监护，以便配合医生积极纠正休克，补充血容量，并按急诊手术要求迅速做好术前准备。3.积极防治感染加强会阴护理，遵守无菌操作规程。积极纠正贫血，注意增加营养，增强机体抵抗力。,4.提供心理支持护士应告诉患者病情发展的一些指针，并重视患者的主诉，以便当病情发展时，医患均能及时发现，给予相应处理。护士应以亲切的态度和切实的行动赢得患者及家属的信任，保持周围环境安静、有序，减少和消除患者的紧张、恐惧心理，协助患者接受治疗方案。应帮助患者以正常的