药学综合知识与技能().ppt

药学综合知识与技能第四节,七、临床常见中毒物质与解救,（一）中毒处理原则（二）常见中毒与解救药物,七、临床常见中毒物质与解救（一）中毒处理原则,中毒的处理一般分为三大步骤：清除未吸收的毒物；加速毒物排泄，减少毒物吸收；药物拮抗。,清除未吸收的毒物,（1）吸入性中毒。尽快使患者脱离中毒环境，呼吸新鲜空气，必要时给予氧气吸入、进行人工呼吸（2）由皮肤和黏膜吸收中毒。除去污染的衣物，清除皮肤黏膜上的毒物，清洗被污染的皮肤与黏膜。皮肤接触腐蚀性毒物者，冲洗时间要求达1530分钟，并用适当的中和液或解毒液冲洗；进入局部的药物中毒，要用止血带结扎，尽量减少毒物吸收，必要时做引流排毒；眼内污染毒物时，必须立即用清水冲洗至少5分钟，并滴入相应的中和剂；对固体的腐蚀性毒物颗粒，要用器械的方法取出结膜和角膜异物。,（3）经消化道吸收中毒。包括催吐及洗胃：催吐。清醒病人饮水500600ml，刺激咽弓和咽后壁使之呕吐。注意事项：对昏迷状态病人应禁止催吐；中毒引起抽搐、惊厥未被控制之前不宜催吐；患有食管静脉曲张、主动脉瘤、胃溃疡出血、严重心脏病等患者不宜催吐；孕妇慎用；当呕吐时，病人头部应放低或转向一侧以防呕吐物吸入气管发生窒息或引起肺炎。,洗胃。清醒病人饮洗胃液200400ml后，再用压舌板刺激咽部，促使呕吐，并反复进行，直到呕吐出清水而无特殊气味为止。也可采用胃管插入进行洗胃，对急性中毒患者尽量将胃内容物抽出后再进行洗胃，洗胃时每次用液体300ml，并且应多次反复冲洗，直到洗出液与注入的液体一样清澈为止。注意事项：中毒毒物进入体内时间在46小时之内应洗胃，超过46小时毒物大多吸收，但是如果服毒量很大或者毒物过多，尽管超过6小时，仍有洗胃的指征；中毒引起的惊厥未被控制之前禁止洗胃；每次灌入洗胃液为300400ml，最多不超过500ml；强腐蚀剂中毒患者禁止洗胃，否则有可能引起食道及胃穿孔；洗胃时要注意减低注入液体的压力，防止胃穿孔；挥发性烃类化合物（如汽油）口服中毒患者不宜洗胃，因胃反流后可引起类脂质性肺炎；应将胃内容物抽出做毒物分析鉴定。,加速药物排泄的方法,（1）导泻：一般用硫酸钠或硫酸镁1530g溶解于200ml水中内服导泻，以硫酸钠较为常用。注意事项：若毒物引起的严重腹泻，不能用导泻法；腐蚀性毒物中毒或极度衰弱者禁用导泻法。（2）洗肠：洗肠一般用1%微温盐水、1%肥皂水或清水，或将药用炭加于洗肠液中，吸附毒物以加速其排出。,（3）利尿：静脉补液后，给予静脉注射呋塞米2040mg，也可选用其他利尿剂。注意事项：由于利尿剂作用较强，对电解质平衡影响较大，所以必须在密切观察下使用，以免发生电解质紊乱；肾功能衰竭者不宜采用强利尿剂；考虑心脏负荷等情况。（4）血液净化。可以迅速清除体内毒物，使重症中毒患者的预后大为改观。方法包括：血液透析、腹膜透析、血液灌注、血液滤过和血浆置换等。,中毒后的药物拮抗,（1）物理性拮抗。活性炭等可吸附中毒物质，蛋白、牛乳可沉淀重金属，并对黏膜起保护润滑作用。（2）化学性拮抗。如弱酸中和强碱，弱碱中和强酸，二巯基丙醇夺取已与组织中酶系统结合的金属物等。（3）生理性拮抗。生理拮抗剂能拮抗中毒毒物对机体生理机能的扰乱作用，例如，阿托品拮抗有机磷剂所引起的中毒，毛果芸香碱拮抗颠茄碱类中毒。,临床常用的特殊解毒剂种类与适应证,毒物特殊解毒剂砷、汞、锑二巯丙醇、二巯基丁二钠、硫代硫酸钠铅依地酸钙钠、二巯基丁二钠、青霉胺、硫代硫酸钠氰化物亚甲蓝、硫代硫酸钠、亚硝酸钠有机磷解磷定、氯磷定、双复磷、双解磷吗啡、哌替啶烯丙吗啡、纳洛酮氟化物乙酰胺、谷氨酰胺苯二氮卓类氟马西尼对乙酰氨基酸乙酰半胱氨酸,习题,配伍选择题常用的特殊解毒剂的适应证A、纳洛酮B、谷胱甘肽C、二巯丁二钠D、硫代硫酸钠E、乙酰半胱氨酸1、解救氰化物中毒（）2、解救氟化物中毒（）3、解救急性阿片类中毒（）4、解救乙酰氨基酚过量（）多项选择题1、可以用于解救氰化物中毒的特殊解毒剂有（）A、乙酰胺B、亚甲蓝C、青霉胺D、亚硝酸钠E、硫代硫酸钠,常见中毒与解救物质（镇静催眠药中毒）巴比妥类,1.中毒症状：中枢神经系统症状呼吸系统症状循环系统症状,2.中毒解救（1）急性中毒：人工呼吸、给氧等支持治疗。（2）洗胃/肠：1：5000高锰酸钾溶液；洗胃后可留置硫酸钠溶液于胃内，以促进药物排泄。（3）利尿：静注或快速静滴20%甘露醇或山梨醇注射液200ml。（4）碱化尿液：静滴5%碳酸氢钠注射液，加速排泄。（5）酌用中枢兴奋剂：深昏迷时用贝美格或尼克刹米、洛贝林等,苯二氮卓类镇静催眠药,常用的有地西泮、硝西泮、氯硝西泮、氟西泮等。1.中毒症状（1）可有口干、嗜睡、眩晕、运动失调、精神错乱、尿闭、便秘、乏力、头痛、反应迟钝等症状。（2）偶可发生过敏性皮疹、白细胞减少症和中毒性肝炎。（3）严重中毒时，可出现昏迷、血压降低、呼吸抑制、心动缓慢和晕厥。,2.中毒解救（1）误服大量应立即催吐、洗胃、硫酸钠导泻，以排除药物。（2）血压下降时，选用升压药如去甲肾上腺素、间羟胺、恢压敏等，也可用哌酸甲酯和苯甲酸钠咖啡因。（3）输液，保持体液平衡并促进药物从肾脏排出。（4）呼吸抑制时给氧，必要时做人工呼吸，酌用呼吸中枢兴奋药如尼可刹米、回苏灵、戊四氮等。（5）特异性治疗药物为氟马西尼。（6）给抗生素预防感染。阿普唑仑与其他苯二氮类药物混合中毒时可引起死亡。另外，阿普唑仑和酒精混合中毒，也可引起死亡。,三环类抗抑郁药中毒,阿米替林、氯米帕明的中毒症状与解救1.表现兴奋症状抑制症状心脏毒性：各种心律失常、ST-T改变。,中毒解救（1）催吐及洗胃。病人如未出现意识障碍，可口服吐根糖浆15ml，饮水500ml催吐。在给催吐剂的同时，不应与活性炭合用。大量吞服药物者，以高锰酸钾溶液（1：2000）洗胃。（2）吸附。催吐、洗胃后，再给活性炭吸附，连续应用24小时以后，再给导泻剂硫酸钠，促使活性炭和药物从肠道排出。（3）解毒。体温升高、心动过速等抗胆碱症状明显者，可用乙酰胆碱酯酶抑制药对抗三环类抗抑郁药引起的抗胆碱能反应。在中毒早期，应一次静脉注射14mg毒扁豆碱，必要时重复使用。（4）对症治疗。发生心律失常时，可用普鲁卡因酰胺或利多卡因静脉滴注。如出现心力衰竭，可静脉注射毒毛旋花子苷或毛花苷丙（西地兰）。,抗癫痫药物中毒,中毒浓度药品名称中毒血浓度苯妥英钠20ug/ml卡马西平12ug/ml丙戊酸钠200ug/ml,苯妥英钠中毒解救1.催吐、洗胃（生理盐水或鞣酸）、导泻（硫酸镁）2.严重中毒，用丙烯吗啡减轻呼吸抑制3.心动过缓或传导阻滞用阿托品治疗4.造血系统障碍可选用集落刺激因子和肾上腺皮质激素等治疗。5.对症治疗,卡马西平中毒解救1.催吐、洗胃、吸附2.用利尿剂促进排泄；肾衰、严重中毒者透析3.躁狂症状可用地西泮4.地西泮能加重呼吸抑制,丙戊酸钠中毒解救。1.吸收快，尽早洗胃2.一般支持治疗3.足够尿量4.纳洛酮能扭转过量丙戊酸产生的中枢抑制作用,杀虫农药中毒,杀虫农药的分类：有机磷类、有机氯类、有机氮类、有机硫类、拟除虫菊酯类、杂环类和其他复方农药。,中毒解救,有机磷类脱离中毒环境，脱去被污染衣服洗胃，用20%碳酸氢钠（敌百虫忌用）反复洗胃，然后给硫酸镁导泻。应用解毒剂:轻度中毒注射阿托品；中、重度中毒必须与解磷定同时应用,有机氮类1.氨基甲酸酯类（1）一般处理（2）特殊治疗：以阿托品、东莨菪碱等为首选。（3）对症和支持疗法：禁用吗啡、琥珀胆碱、新斯的明、毒扁豆碱及吩噻嗪类药物。避免用镇静催眠药。（4）禁用解磷定、氯磷定等肟类解毒剂（5）与有机磷混合中毒时，先用阿托品；再用肟类解毒剂，避免用量过大，并合用阿托品,2.甲脒类（1）脱离（2）洗胃、导泻、给氧等一般处理（3）解除高铁血红蛋白血症轻度：维生素C严重中毒，伴全身紫绀：立即给予美蓝注射液；也可用3%过氧化氢；硫代硫酸钠效果不及美蓝和过氧化氢（4）出血性膀胱炎的处理：用止血药（5）碱化尿液、大量输液，促使毒物排泄,3.酰胺、脲、胍及苯胺类（1）常规对症治疗（2）紫绀：用美蓝作为特效解毒剂。丁草胺等中毒无紫绀，不得使用美蓝，否则导致高铁血红蛋白血症。（3）含氟的苯胺类农药按氟化物中毒处理,有机硫类1.二硫代氨基甲酸酯类：无特效解毒剂2.沙蚕毒素类：巯基络合物是有效解毒剂。,有机氯类洗胃：碳酸氢钠10%硫酸亚铁口服可加速毒物分解。对症治疗：呼吸困难者给氧和人工呼吸（注意不要使用肾上腺素以免诱发心室颤动）,拟除虫菊酯类1.一般处理：25%碳酸氢钠洗胃；吸入中毒可给予乙酰半胱氨酸雾化吸入15分钟。2.特殊治疗：型拟除虫菊酯中毒可用3%亚硝酸钠注射液或硫代硫酸钠静脉推注，以加速毒物分解。3.对症处理,杂环类1.噻二唑类（如敌枯双）烟酰胺为敌枯双中毒的特效解毒剂2.联吡啶类（如百草枯、杀草快等）（1）洗胃液中加入1%皂土液或3%漂白土液200ml做吸附剂。导泻持续23日。百草枯具有腐蚀性，洗胃应小心。（2）呼吸窘迫时不宜吸氧（3）吡啶和维生素B1有对抗作用，可给予大剂量维生素B1。,复合农药中毒1.有机磷类与其他类混合中毒：阿托品用量有机磷类单独中毒2.有机磷类与氨基甲酸酯类混合中毒：禁用肟类解毒剂3.有机磷类与拟除虫菊酯类混合中毒：除按照有机磷中毒处理，应加用能量合剂及大剂量维生素C4.有机磷类与有机氮类：如有紫绀、抽搐，除按照有机磷中毒处理，应加用亚甲蓝及维生素C,解救有机磷中毒应用阿托品、胆碱酯酶复活剂的注意事项,应用阿托品的注意事项（1）拮抗毒蕈碱样作用，提高机体对乙酰胆碱的耐受性。（2）“阿托品化”后改为维持量。（3）严重缺氧患者，应同时供氧。（4）伴体温升高者，应物理降温，并慎用阿托品。（5）阿托品中毒用毛果芸香碱解毒，不宜用毒扁豆碱。,应用胆碱酯酶复活剂（1）解除烟碱样和促醒作用明显；对毒蕈碱样作用和防止呼吸中枢抑制作用差。与阿托品合用可取得协同效果。（2）对二嗪农、谷硫磷效果不明显（3）中毒已超过3日不可使用（4）忌与碱性药物配伍（5）注射过快可引起中毒,灭鼠药中毒（中毒解救）,（一）香豆素类和茚满二酮类口服中毒者，洗胃禁用碳酸氢钠溶液。特效解毒剂：维生素K1。用维生素K3、维生素K4无效。（二）硫脲类中毒解救：半胱氨酸能降低本类药的毒性。（三）有机氟类忌用碳酸氢钠洗胃特殊解毒剂：解氟灵（乙酰胺），剂量大时可出现血尿，宜减量并加用肾上腺皮质激素。对症治疗（四）磷化锌、磷化铝、磷化钙等用硫酸铜催吐，禁用阿朴吗啡禁用油类泻剂禁用胆碱酯酶复活剂,其他物质中毒（了解）,临床常见中毒物质与解救总结,【总结一】中毒解救，需用碳酸氢钠洗胃有机磷类（敌百虫除外）氨基甲酸酯类酰胺、脲、胍及苯胺类有机硫沙蚕毒素类有机氯类拟除虫菊酯类,【总结二】中毒解救，禁用或忌用碳酸氢钠洗胃灭鼠药香豆素类和茚满二酮类灭鼠药有机氟类敌百虫中毒,【总结三】解救可用阿托品的有机磷氨基甲酸酯沙蚕毒素类酰胺、脲、胍及苯胺类（对症）拟除虫菊酯类（对症）,【总结四】解救可用美蓝的甲脒类敌稗、除草佳亚硝酸盐【总结五】解救可用纳洛酮的丙戊酸钠吗啡,【总结六】解救禁用胆碱酯酶复活药的氨基甲酸酯类磷化锌、磷化铝等,八、治疗药物监测及个体化给药,（一）治疗药物监测（二）个体化给药,八、治疗药物监测及个体化给药（一）治疗药物监测,1.治疗药物监测（TDM）：是临床药学服务的重要内容之一。其任务是采用现代的分析测定手段，定量测定血液或其他体液中药物及其代谢物的浓度，并将所测得的数据运用药动学原理拟合成各种数学模型，再根据求得的各种药动学参数制订最佳的给药方案，从而提高药物疗效，降低药物毒副作用，实现给药个体化。,2.适用范围（1）治疗指数低、安全范围窄、毒副作用强的药物地高辛、茶碱：有效浓度与中毒浓度十分接近（2）具有非线性药物动力学特征的药物苯妥英钠、茶碱：半衰期随剂量增大而延长，当剂量增大到一定程度时，再稍有增加即可引起血药浓度很大变化。（3）药物体内过程个体差异大：如三环类抗抑郁药（4）长期用药（5）合并用药（6）采用非常规给药方案（7）怀疑剂量不足或药物中毒（8）特殊人群用药,八、治疗药物监测及个体化给药（二）个体化给药（个体化给药概念）,1.个体化给药概念：用药剂量与所产生的药理作用强度大小之间的关系受很多因素的影响，可以存在很大的个体差异，因此理想的给药方案应当是根据每个患者的具体情况量身制订的，这就是“给药个体化”。,八、治疗药物监测及个体化给药（二）个体化给药（个体化给药的原则）,1.肝功能受损者给药个体化原则建议尽量避免使用对肝脏有损害的药物治疗必需，应减小剂量，延长给药间隔，不要长期用随时注意监测和观察注意生活习惯，戒除烟酒嗜好,2.肾功能受损者给药个体化原则建议了解患者了解药物定期化验综合考虑肝肾功能,九、药品的临床评价（主管药师、药师）,（一）治疗药物评价的阶段（二）药物利用研究（三）治疗药物经济学评价,九、药品的临床评价（一）治疗药物评价的阶段（治疗药物评价的阶段）,1.药品临床评价的分期上市前：药物临床评价阶段。I（样本20-30）II（样本数多发病不少于300例，其中主要病种100例）III期上市后：药物临床再评价。IV期（样本不低于2000例）,2.上市前药物临床评价（了解）3.上市后药品临床评价（了解）,九、药品的临床评价（一）治疗药物评价的阶段（治疗药物评价的阶段）,1.药品临床评价的特点（了解）（1）先进性和长期性（2）实用性和对比性（3）公正性和科学性2.药品临床评价的意义（了解）（1）保证用药安全（2）促进合理用药（3）扩展使用范围,九、药品的临床评价（二）药物利用研究（药物利用研究）,1.药物利用研究的基本概念药物利用研究包括对全社会的药物市场、供给、处方及其使用的研究，其研究重点是药物利用所引起的医药的、社会的和经济的后果，以及各种药物和非药物的因素对药物利用的影响。2.利用研究的应用（了解）,九、药品的临床评价（二）药物利用研究（评价方法）,1.成本的种类（了解）2.用药结果评价（了解）3.药物经济学基本概念（了解）,九、药品的临床评价（三）治疗药物经济学评价（药物经济学影响因素）,1.药物因素2.患者因素3.医务人员因素,习题,最佳选择题1、期临床试验的试验样本数为常见病不少于（）A、800例B、1000例C、1600例D、2000例E、2400例,十、药物临床使用的安全性,（一）影响安全性的因素（二）常用药物的安全性应用（三）药源性疾病,十、药物临床使用的安全性（一）影响安全性的因素（影响因素）,1.药物因素（1）药物本身不良反应（2）药物相互作用（3）药物制剂（4）药物使用2.患者因素（1）年龄、性别、遗传（2）生活方式（3）疾病（4）依从性,3.医务人员因素（1）医师缺乏药物知识、责任心欠缺、临床用药监控不力（2）药师审方、配发失误、对患者用药说明不详与医务人员协作、沟通不够、对药物安全性监测不力（3）护士不正确执行医嘱、给药操作失误临床观察、报告不力,十、药物临床使用的安全性（一）影响安全性的因素（用药差错）,1.分类：（1）处方差错：在处方书写、选药、剂量、剂型、途径、滴速等方面发生差错。（2）抄写差错：护士在抄写医嘱时发生的各种差错。（3）配方差错：配发错误的药物、剂量、剂型，不适当的配制、标签、包装，配发贮存不当或变质、过期失效的药品。,（4）给药差错a、投药差错：将药物误投于其他患者。b、未经处方的用药差错：该差错是指未经医师处方而给患者用药，包括继续使用已停用的药物。c、剂量差错：剂量大于或小于规定剂量或重复用药。d、途径差错：用药途径不是处方规定的途径，或是途径正确而部位错误，如滴眼液应滴左眼误滴右眼。e、速率差错：常见于静滴。f、剂型差错：包括不经处方者同意而将片剂粉碎。g、时间差错：不按规定时间、间隔时间给药。h、配制差错：药物在溶解或稀释时发生错误，或发生配伍变化。i、操作差错：操作技术不当，如输液泵操作失误、注射部位未消毒等。j、应用变质药品的失误：使用保存不当的药品或变质、过期失效的药品。,5.监测差错：未对药物治疗方案，或临床、实验室数据做出评价。,十、药物临床使用的安全性（二）常用药物的安全性应用（抗菌药物）,1.滥用的危害（1）产生耐药（2）引起菌群失调（3）引起不良反应和药源性疾病（4）增加治疗费用,2.抗菌药物治疗性应用的基本原则（1）诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物（2）尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物（3）按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药,（4）抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订品种选择：根据病原菌种类及药敏结果选用抗菌药物。给药剂量：按各种抗菌药物的治疗剂量范围给药。a.治疗重症感染（如败血症、感染性心内膜炎等）和抗菌药物不易达到的部位的感染（如中枢神经系统感染等），抗菌药物剂量宜较大（治疗剂量范围高限）；b.治疗单纯性下尿路感染时，由于多数药物尿药浓度远高于血药浓度，则可应用较小剂量（治疗剂量范围低限）。,给药途径：a.轻症感染可接受口服给药者，应选用口服吸收完全的抗菌药物，不必采用静脉或肌内注射给药。重症感染、全身性感染患者初始治疗应予静脉给药，以确保药效；病情好转能口服时应及早转为口服给药。b.抗菌药物的局部应用宜尽量避免。局部应用只限于少数情况，如治疗中枢神经系统感染时某些药物可同时鞘内给药；包裹性厚壁脓肿脓腔内注入抗菌药物以及眼科感染的局部用药等。某些皮肤表层及口腔、阴道等黏膜表面的感染可采用抗菌药物局部应用或外用，但应避免将主要供全身应用的品种作局部用药。青霉素类、头孢菌素类等易产生过敏反应的药物不可局部应用。氨基糖苷类等耳毒性药不可局部滴耳。,给药次数a.青霉素类、头孢菌素类和其他内酰胺类、红霉素、克林霉素等消除半衰期短者，应一日多次给药。b.氟喹诺酮类、氨基糖苷类等可一日给药一次（重症感染者例外）。疗程a抗菌药物疗程因感染不同而异，一般宜用至体温正常、症状消退后7296小时b.败血症、感染性心内膜炎、化脓性脑膜炎、伤寒、布鲁菌病、骨髓炎、溶血性链球菌咽炎和扁桃体炎、深部真菌病、结核病等需较长的疗程方能彻底治愈，并防止复发。,抗菌药物的联合应用要有明确指征：单一药物可有效治疗的感染，不需联合用药，仅在下列情况时有指征联合用药。a.病原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷者的严重感染。b.单一抗菌药物不能控制的需氧菌及厌氧菌混合感染，2种或2种以上病原菌感染。c.单一抗菌药物不能有效控制的感染性心内膜炎或败血症等重症感染。d.需长程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染，如结核病、深部真菌病。,e.由于药物协同抗菌作用，联合用药时应将毒性大的抗菌药物剂量减少。如两性霉素B与氟胞嘧啶联合治疗隐球菌脑膜炎时，前者的剂量可适当减少，从而减少其毒性反应。联合用药时宜选用具有协同或相加抗菌作用的药物联合，如青霉素类、头孢菌素类等其他内酰胺类与氨基糖苷类联合，两性霉素B与氟胞嘧啶联合。联合用药通常采用2种药物联合，3种及3种以上药物联合仅适用于个别情况，如结核病的治疗。此外必须注意联合用药后药物不良反应将增多。,3.合理应用（1）不要滥用抗菌药物（2）对症选择抗菌药物a、掌握抗菌谱b、根据致病菌的敏感度c、根据感染疾病的规律及严重程度（3）合理联用（4）重视配伍禁忌氨基糖苷类和-内酰胺类青霉素在溶液中稳定性差头孢类和青霉素类最好用注射用水或生理盐水作溶媒，不要同酸性或碱性药物配伍（5）确定最佳给药方案,十、药物临床使用的安全性（二）常用药物的安全性应用（糖皮质激素）,1.滥用危害（1）医源性皮质醇增多症（2）撤药症侯群、疾病反跳（3）消化性溃疡（4）影响儿童生长和骨骼成熟（5）引起骨质疏松、骨折、骨坏死（6）引起白细胞计数增高、淋巴细胞减少和骨髓脂肪浸润,2.用药原则（1）因（病）而异a大剂量突击疗法用于严重中毒性感染及各种休克b一般剂量长期疗法用于顽固性哮喘、免疫抑制治疗、抗肿瘤联合治疗c小剂量替代疗法用于垂体前叶功能减退、肾上腺皮质次全切术后d隔日疗法长期疗法中对某些慢性病采用，将一日或两日的总药量在隔日早晨一次给予，此时正值激素正常分泌高峰，对肾上腺皮质功能的抑制较小。隔日服药以用泼尼松、泼尼松龙等中效制剂较好。,（2）妊娠期用药：可增加胎盘功能不全、新生儿体重减少或死胎的发生率。对早产儿，为避免呼吸窘迫综合症，可分娩前给母亲短期应用地塞米松。（3）哺乳期用药：可由乳汁中排泄，对婴儿造成不良影响，如生长受抑制、肾上腺皮质功能受抑制（4）小儿用药：可抑制患儿的生长可发育。如确有必要长期使用，应采用短效或中效制剂，隔日疗法（5）老年用药：易发生高血压、骨质疏松。,3.合理应用（1）要有明确的指征和治疗目的，能不用就不用，能少用就少用，能短期使用就不长期使用（2）一般应以小剂量，切不可大量长期应用，也不可骤然停药。（3）糖皮质激素与感染：一方面，非生理性糖皮质激素对抗感染不利，原来又被控制的感染可活动起来，最常见者为结核感染复发；另一方面，在某些感染时应用激素可减轻组织的破坏、减少渗出、减轻感染中毒症状，但必须同时用有效的抗菌药物治疗。此时应短期用药，迅速减量、停药。（4）不宜用：严重的精神的病史，活动性胃、十二指肠溃疡，较重的骨质疏松，明显的糖尿病，严重的高血压。（5）长期应用糖皮质激素者应定期检查,十、药物临床使用的安全性（二）常用药物的安全性应用（维生素）,1.滥用危害长期大量服用（1）维生素A：25-50万U，颅内压增高、毛发干枯、皮肤干燥（2）维生素B1：心律失常、烦躁、精神衰弱（3）维生素C：大量口服或注射维生素C指一日量1g。皮肤红而亮（4）维生素D：肾脏损害、骨骼硬化（5）维生素E：一日量400800mg，乳腺增大。长期一日量800mg，对维生素K缺乏患者可引起出血倾向。,2.用药原则、合理应用（1）区分治疗性用药和补充摄入量不足的预防性用药a、维生素D预防：成人0.010.02mg缺乏：成人0.020.05mg维生素D依赖性佝偻病：0.25-1.5mgb、导致维生素缺乏的原因（2）严格掌握剂量和疗程（3）针对病因积极治疗大多数维生素缺乏是由于某些疾病所引起的,（4）掌握用药时间a、水溶性维生素B1、B2、C等宜餐后服用b、脂溶性维生素A、D、E等也应在餐后服用（5）注意维生素与其他药物的相互作用a、液体石蜡可减少脂溶性维生素A、D、E、K的吸收b、维生素B6可消除左旋多巴的治疗作用c、广谱抗生素可抑制肠道细菌是维生素K合成减少d、维生素C可破坏维生素B12e、铁剂伴服维生素C可增加铁离子吸收f、维生素C不宜与氨茶碱合用,十、药物临床使用的安全性（二）常用药物的安全性应用（非甾体类抗炎药）,1.滥用危害（1）胃肠道损害（2）肾损害（3）肝损害（4）心脑血管意外（5）其他不良反应,2.用药原则（1）发热a、物理降温无效时再考虑选用解热药b、解热药不能替代抗感染、抗休克等治疗措施。c、在查明发热原因并治疗的同时，再根据下列指征选用解热药d、发热39以上，危及生命，特别是小儿高热惊厥e、发热伴有明显的头痛等相关症状，严重影响患者休息及疾病恢复时f、持续高热已引起心肺功能异常，或患者对高热难以耐受时g、某些疾病治疗中，长期伴有发热而不能自行减退时,（2）疼痛a、不能首选b、找出疼痛原因后再采用药物止痛c、仅有中等程度的镇痛作用d、对于平滑肌痉挛性疼痛创伤剧痛、肿瘤晚期剧烈疼痛等无效。,（3）炎症a、用于非感染性慢性炎症b、对于风湿性、类风湿性疾病，不能影响免疫病理反应而改变病程，常需合用能够改变病情的二线药物。c、糖皮质激素作为治疗风湿三线药物,3.合理应用（1）选择性COX-2抑制剂能明显减少严重胃肠道不良反应。有心肌梗死史或脑猝中史者禁用（2）一种NSAID足量使用12周后无效才更改为另一种（3）避免两种或两种以上NSAID同时服用，但在服用塞来昔布时不能停服因防治心血管病所需服用的小剂量阿司匹林（4）对有溃疡病史中的老年人宜服用选择性COX-2抑制剂（5）阶梯式增量和减量,（6）宜餐中服药（7）口服不能耐受时，可选用另外途径给药（8）长期应用，应定期检查肝、肾功能（9）阿司匹林、吲哚美辛等孕妇应禁用（10）哮喘者禁用（11）尽量避免使用或慎用含氨基比林的复方制剂,十、药物临床使用的安全性（二）常用药物的安全性应用（输液剂）,1.滥用危害（1）输液不良反应增加a、污染b、血栓性静脉炎c、过敏反应（2）浪费财力、人力（3）增加健康风险a、血管损伤b、心衰和肺水肿c、微生物污染d、血管痉挛,2.用药原则中药注射剂避免与其他注射剂配伍使用3.合理应用（1）控制静脉输液给药的过度使用（2）教育宣传（3）发挥药师在合理用药中的作用（4）加强静脉输液处方审查（5）加强对静脉输注药物合理使用的管理,十、药物临床使用的安全性（三）药源性疾病（诊断与治疗）,1.药源性疾病的诊断方法（1）追溯用药史（此项不可缺少）（2）确定用药时间以及剂量与临床症状发生的关系（3）询问既往用药史、药物过敏史和家族史（4）排除药物以外的因素（5）致病药物的确定（6）必要的实验室检查（7）流行病学调查,2.药源性疾病的概念指在药物使用过程中，如预防、诊断或治疗中，通过各种途径进入人体后诱发的生理生化过程紊乱、结构变化等异常反应或疾病，是药物不良反应的后果。,3.药源性疾病的治疗（1）停用致病药物（2）排除致病药物（3）拮抗致病药物（4）调整治疗方案,习题,最佳选择题1、以下有关长期大量服用维生素A的危害的叙述中，最正确的是（）A、惊厥、肝肾损害B、腹泻、皮肤红而亮C、毛发干枯、皮肤瘙痒D、心律失常、神经衰弱E、乳腺肿大、流感样综合征多项选择题1、维生素合理应用的主要原则是（）A、掌握用药时间B、针对病因积极治疗C、严格掌握剂量和疗程D、避免与可能影响维生素效应的药物联用E、区分治疗性用药和补充摄入量不足的预防性用药,十一、药品的保管,（一）药品质量与检查（二）药品的保管方法,十一、药品的保管（一）药品质量与检查（影响药品质量的因素）,1.环境因素日光：紫外线空气：氧气和二氧化碳湿度：指水蒸气在空气中的含量。对药品的质量影响很大。风化（湿度太小）：浓缩，化学性质一般不变，但剂量难以掌握易风化的药品包括阿托品、可待因、硫酸镁、硫酸钠、及明矾引湿（湿度太大）：稀释质变易吸湿的药品包括胃蛋白酶、甘油等温度：过高和过低都可引起药品变质，特别是温度过高时。时间有效期：在规定的贮存条件下，能够保持质量合格的期限。,2.人为因素药学人员的素质起关键性的影响人员设置药品质量监督管理情况药学人员技能重视程度责任心,3.药品因素药物本身的理化性质易水解：酯类、酰胺类、青霉素和头孢易氧化：酚类、烯醇类、芳胺类、吡唑酮类剂型和辅料包装材料,十一、药品的保管（一）药品质量与检查（变质药品的外观检查）,1.外观质量检查的内容形态颜色气味味感溶解度,2.不同剂型有所不同剂型稳定性重点考察项目表片剂性状、色泽均一、片面磨损、片面污垢、硬度、包衣完整胶囊剂大小一致、胶囊变形或泄漏、囊壳脆化成膨胀、色泽均一颗粒剂/冲剂粒子大小、吸湿结块、粉化、气味、口感、溶化性散剂吸湿结块、粒度、均匀性、气味、色泽、霉败注射剂包装完好、无泄漏、药液澄明度、色泽糖浆剂色泽、澄清度（沉淀）、长霉、发酵合剂/溶液剂色泽、澄清度（沉淀）、无霉败丸剂色泽、虫蛀、长霉、裂缝、溶散时限栓剂/软膏剂无泄漏、结晶（沉淀）、均匀度、异嗅、霉败、异物,3.检查方法通过人的视、触、听、嗅最基本的技术依据：比较法检查时需将包装容器打开,习题,单项选择题1、以下所列药物中，容易水解的药品是（）A、安乃近B、阿朴吗啡C、水杨酸钠D、肾上腺素E、头孢菌素类多项选择题1、以下有关“影响药物质量的环境因素”的叙述中，正确的是（）A、空气中的氧气B、日光中的紫外线C、湿度过大或过小D、温度过高或过低E、空气中的二氧化碳,十一、药品的保管（二）药品的保管方法（药品的一般保管方法）,1.易受光线影响而变质药品的保管方法（1）药品：生物制品维生素类平喘药肾上腺皮质激素抗休克药外用消毒防腐药滴眼剂（2）保管方法：放在阴凉干燥，阳光不易直射处。门窗黑帘遮光。可采用棕色瓶或黑色纸包裹的玻璃瓶包装。,2.易受湿度影响而变质药品（1）药品：维生素类、助消化药、抗贫血药电解质和微量元素、镇咳平喘药消毒防腐药、肠内营养素含水溶性基质的栓剂（2）保管方法：密封包装，软木塞塞紧、腊封、外加螺旋盖。控制湿度：保持相对湿度45%-75%。吸湿剂：石灰、木炭等,3.易受温度影响而变质药品（1）药品：冷处储存胰岛素制剂、人血液制品、抗毒素、抗血清、生物制品、维生素D2降钙素、子宫收缩及引产药抗凝药、微生态制剂抗心绞痛药：亚硝酸异戊酯吸入剂不宜冷冻胰岛素制剂、人血液制品、静脉大输液、局部麻醉药、外用消毒防腐药（2）保管方法：怕热药品存放于“阴凉处”或“冷处”。电冰箱210一般：贮存于室温1030阴凉处、凉暗处：不超过20冷处：210挥发性大的，如浓氨、乙醚，开启前应充分降温,4.（1）中药饮片（前2项最重要）防霉防虫蛀防鼠防真菌、害虫（2）中成药冲剂、颗粒剂、散剂：避免受潮煎膏剂：含大量糖类、蛋白质，易霉变、酸败，应密闭存于阴凉干燥处,十一、药品的保管（二）药品的保管方法（易燃易爆等危险品的保管方法）,1.危险品的主要特征及性状（1）易爆炸品：苦味酸、硝化纤维、硝酸铵、高锰酸钾（2）自燃及易燃烧的药品：黄磷、碳粉、锌粉及浸油的纤维药品（3）易燃液体：汽油、乙醚、石油醚、乙醇、甲醇、松节油等（4）极毒性及杀害性药品：氰化物、亚砷酸及其盐类、汞制剂、可溶性钡制剂（5）腐蚀性药品：硫酸、硝酸、盐酸、甲酸、冰醋酸、苯酚、氢氧化钾、氢氧化钠等,2.保管方法（1）应贮存于危险品库，不得与其他药品同库，并远离电源。应专人负责保管。（专库专人）（2）应分类堆放，特别是性质相抵触的。灭火方法不同的应隔离贮存。（3）严禁烟火，不准进行明火操作。应有消防安全设备。（4）封口坚实。应经常检查。（5）必须与其他药物同库短期贮存，应保持一定的安全距离，隔离存放。（6）氧化剂防高热、日晒；钠、钾不应存放于水中；易燃、自燃品贮于避光阴凉处，远离火源。,习题,单项选择题1、以下所列药品库房温度范围中，对应“在冷处贮存”的是（）A、-40B、210C、不超过20D、不超过30E、不超过20，遮光2、以下所列药品中，不归属易爆炸品的是（A）A、乙醚B、硝酸铵C、苦味酸D、硝化纤维E、高锰酸钾,多项选择题1、保管中药饮片和中成药最重要的事项是（）A、防止霉变B、防治虫蛀C、分库疗效D、禁止明火操作E、控制温度在102、以下有关“危险品的保管方法”的叙述中，正确的是（）A、专人负责保管B、库内严禁烟火C、钾、钠存放于水中D、贮存于危险品库内E、包装和封口必须坚实、牢固、密封,十二、药物信息服务,（一）药物信息特点与来源（二）药物信息源分类（主管药师、药师）（三）药物信息的评价与管理（主管药师、药师）,十二、药物信息服务（一）药物信息特点与来源,药学信息和药物信息的区别药学信息：药学方面的各种知识，涉及药物的研究、生产、流通和使用领域药物信息（DI）：在使用领域中与合理用药相关的各种药学信息。,药物信息的特点紧密结合临床内容广泛多样更新传递快速质量良莠不齐,药物信息（DI）的来源获取途径专业期刊信息系统学术交流临床实践,药物信息的获取途径专业期刊：是DI的源泉。信息系统：医院微机系统装设合理用药资讯软件、储存信息，为临床解决实际问题。学术交流：获取新信息的渠道。临床实践：药师与医师、护士、患者多沟通，获取第一手资料。,十二、药物信息服务（二）药物信息源分类,1.一级文献（原始文献）内容及特点原始文献，包括实验性和观察性研究专业期刊和学术会议论文中特点：不断更新,2.二级文献（索引、文摘、目录、题录）（1）常用索引服务和文献数据库的名称及特点国家科技图书文献中心网络资源国家知识基础设施CNKI万方数据资源系统Pubmed系统Medline数据库IM的网络版Embase数据库Toxnet毒理网数据库,（2）常用国内外文摘的名称中国药学文摘CPA国际药学文摘IPA化学文摘CA生物学文摘BA医学索引IM医学文摘EM,3.三级文献（出版物）不同文献的特点和应用药品标准：进行药品和医院制剂质量控制时查阅中国药典（2005版）分三部其他国家药典：美国（USP）、英国（BP）、日本药局方药品集：面向临床介绍合理用药为主，是临床药师和执业药师必备的参考书中国药典临床用药须知分2卷,新编药物学马丁代尔：药物参考大全收入32个国家使用的治疗药物或其他药品5300个，制剂110000个，参考文献37500条。美国医院处方集服务处：药物信息俗名“大红书”事实与比较一般药物信息重点内容：药物之间、制剂之间、品牌之间的比较。医师案头参考每年1册附有药品等比例彩图美国药典药物信息1卷：专业篇2卷：患者篇,英国国家处方集特别适用于为英国国民卫生服务（NHS）体系工作的医师开处方时使用。每6个月更新一次。百科：中国药学年鉴中国医药年鉴中国中医药年鉴专著：为突出某一专业或某一专题而汇总成的三次文献。Clarkes药物和毒物分析分上下册上册介绍分析毒理学的试验操作及应用下册提供药物和毒物的理化性质、分析方法、药动学和毒理学等药物治疗学：病生理学的途径注重按照循证医学的观点选择药物大量运用图表和治疗途径图不回避当前治疗的不同观点和争论妊娠和哺乳期中的用药,雷明顿：药学技术与实践传统优势：药剂学增加许多药学实践的内容临床重要相互作用的处理梅氏药物副作用药物不良反应注射药物手册治疗学的药理学基础连接药理学和药物治疗学的桥梁数据库Micromedex数据库提供医药专业人员所需的药物咨询、疾病和毒理学咨询以及对患者的卫生教育信息。信息分：药物信息疾病信息毒理学信息辅助治疗和替代药物信息患者教育信息工具书中国药品通用名称,4.互联网（了解）主要药学网站的网址及特点临床诊疗指南科克伦协作网，提供系统评价综合医学信息，有药师主页中国国家食品药品监督管理局网站,十二、药物信息服务药物信息的评价与管理,1.药物信息的评价（1）评价的原则实用性新颖性科学性,（2）评价的标准三级文献作者的专业经验和水平编书的目的和用途出版社发行的年代和版次引用参考文献的质量二级文献收载杂志的数量专业种类出版或更新的频率索引的完备程度检索路径和费用,一级文献简介：研究目的描述是否清楚方法：试验设计是否科学合理结果：重点试验结果是否都经过科学认真地分析讨论：支持结论的依据，存在的问题，需进一步研究的建议，国内外文献的佐证网站信息信息来源的权威性信息内容的准确性观点评价的客观性,（3）提供药物咨询信息的步骤明确问询人的问题获得主要问题的背景资料对问题进行确定并归类确立查找方法，查阅文献，寻找答案对文献进行评价、分析和整理形成文字或口头问答随访了解效果，并建立档案,药物信息管理的原则广泛收集，合理分类依据：事先建立的分类体系方法：由整体到部分，由总论到各论；或先按体裁，再按特殊分类系统：如按药学的分支学科做好编目，列出索引按音顺排列建规立制，科学管理,十三、医疗器械基本知识,医疗器械是指单独或者组合使用于人体的仪器、设备、器具、材料或者其他物品，包括所需要的软件。,（一）医疗器械基本质量特性产品的分类监督管理,基本质量特性,安全性使用电源（交流电或直流电）驱动的医疗器械：医用电气设备电气安全，防电危险和防机械危险无电源驱动的医疗器械：植入人体的医疗器械和一次性医疗用品细菌感染，生物相容性有效性达到使用说明书所示的有效诊治、防病之目的,分类原则及各类产品的主要品种第一类：通过常规管理足以保证其安全性，不直接接触患者或接触少手术器械、听诊器、创可贴、拔罐器第二类：为对其安全性、有效性应当加以控制的医疗器械全自动生化分析仪、恒温培养箱第三类植入人体或支持维持生命，对人体具有潜在危险，对其安全性，有效性必须严格控制的医疗器械。医用核磁共振成像设备、CT、彩超,产品注册、广告管理及监督抽查管理要点,产品注册：分类注册制度一类：申报备案制度，例行审查。设区的市级药监部门批准二类、三类：履行产品注册，实质性审查。试产品注册：主要审查产品准产品注册：主要审查企业质量体系二类产品：省、自治区、直辖市级药监部门三类：国务院药监进口：国务院药监监督抽查评价性：对同一品种或同类产品进行质量考核和综合评价。针对性：对有质量投诉、举报或质量监督抽查检验中有不合格记录等分国家级和省、自治区、直辖市广告管理省级以上药监部门审查批准内容以药监部门批准的使用说明书为准,习题,配伍选择题医疗器械的基本质量特性A、有效性和电气安全B、有效性和生物相容性C、有效性、无菌和生物相容性D、电气安全、有效性和生物相容性E、电气安全、有效性、无菌和生物相容性1、心电监护仪（）2、有创监护系统（）3、一次性使用输液器（）,（二）家庭常用医疗器械,1、卫生材料及敷料2、一次性使用无菌医疗器械3、体温计4、血压计5、手持式家用血糖分析仪6、制氧机7、助听器8、避孕套9、拔罐器10、针具11、灸具,卫生材料及敷料医用纱布、医用棉花、医用绷带、医用橡皮膏、创可贴的选购和使用注意事项,医用纱布、医用棉花首先要看成品的包装标识和产品说明书无菌方式包装：直接使用。包装标识灭菌有效期、出厂日期或生产批号、包装破损禁用说明或标识、一次性使用说明或禁止再次使用标识非无菌方式包装：消毒后方可使用在紫外灯光下不应显示强蓝色的荧光,医用绷带非灭菌，与创口部位隔离洁白、无黄斑、无污染、无严重织疵或断丝医用橡皮膏洁净不渗膏膏布卷齐平整,创可贴无菌标志一次性使用说明或图形符号包装破损禁用说明或标识启封后切忌用手接触中间复合垫,卫生材料及敷料医用绷带的分类及用途,全棉纱布绷带：包扎、固定弹性绷带：下肢静脉曲张、骨伤固位包扎，也可加压包扎和一般创伤包扎,习题,单项选择题1、使用创可贴，最需要注意的事项是（）A、勿用手接触B、看包装是否破损C、看包装有否“无菌”字样D、勿用手接触中间复合垫E、启封后切勿用手接触中间复合垫2、进行医用棉花的“产品外观”检查，判断合格的标准是（）A、不应显示蓝光B、不应显示蓝色荧光C、不应显示强蓝色荧光D、在紫外灯光下不应显色E、在紫外灯光下不应显示强蓝色荧光,一次性使用无菌医疗器械一次性使用无菌注射器和注射针、一次性使用输液器的基本质量要求、选购和使用注意事项,一次性使用无菌注射器基本质量要求器身密合性、容量容差、金属含量酸碱度：pH之差不超过1.0环氧乙烷残留量10g/g生物性能：无菌、无热原、无溶血反应、无急性全身毒性注射针无菌、无热原选购、使用注意事项包装标识、清洁无缺损、单包装完好,一次性使用输液器基本质量要求微粒污染：200ml洗脱液中，15-25m微粒数不超过1个/ml，25m微粒数不超过0.5个/ml输液流速：在1M静压头下，10分钟内输出氯化钠（9g/L）不少于1000ml酸碱度：pH之差不超过1.0环氧乙烷残留量10g/g选购和使用注意事项包装：应说明内装物，包括“只能重力输液”字样。其他标识说明：滴管滴出20滴或60滴蒸馏水相当于1ml0.1ml（1g0.1g）的说明,习题,单项选择题1、以下所列“一次性使用输液器单包装上的注示或说明”中，不正确的是（）A、一次性使用B、只能重力输液C、无菌、无热源D、失效日期的年和月E、25滴蒸馏水相当1ml0.1ml多项选择题1、一次性使用输液器和注射针的单包装上，应标明（）A、无菌B、一次性使用C、用后必须销毁D、失效日期的年和月E、单包装破裂，应立即使用,体温计,水银体温计的分类及测量范围三角型棒式、元宝型棒式和内标式：3542新生儿棒式：3040口腔用肛门用,水银体温计、电子体温计的选购和使用注意事项水银体温计玻璃泡有无裂纹测体温前要将水柱甩到35以下幼儿、精神失常、高热神昏应测肛温用后须先用冷水冲洗干净浸泡在70%酒精中备用电子体温计塑料封装型：液体的密封性稍差；用后消毒不能浸在酒精里玻壳易碎，消毒时酒精不会渗入,习题,单项选择题1、以下所列“使用塑料封装的电子体温计的特点与注意事项”中，不正确的是（）A、不易破碎B、对液体的密封性稍差C、用后不能用酒精消毒D、液体渗入可造成电路故障E、用后消毒时不能将其浸在酒精里多项选择题1、水银体温计的选购和使用注意事项是（）A、幼儿适宜测肛温B、先检查玻璃泡是否破裂C、用后立即浸泡在70%的酒精棉球擦拭消毒D、测温前要将水银柱甩到36以下E、再次使用前还须用酒精棉球擦拭消毒,血压计,电子血压计的特点和适用范围特点：结构轻巧，易于携带，便于自我测量适用范围：家庭保健、出差和旅行,水银血压计、电子血压计的基本质量要求及选购和使用注意事项水银血压计基本质量要求血压计示值允许误差3.75mmHg气密性好不应漏水银水银血压计选购和使用注意事项水银柱上升灵活、无断开，不泄漏使用时打气不要过猛搬动水银血压计应竖直用后及时将血压计往后倾斜45，然后关闭水银阀,电子血压计基本质量要求血压计示值允许误差4mmHg，脉搏数5%电子血压计选购和使用注意事项看品牌看测量结果的重复性看测量结果的正确性,习题,单项选择题1、比较水银血压计，电子血压计的主要优点是（）A、血压示值允许误差小B、测量结果的重复性好C、测量结果的正确性强D、测量结果的重复性差E、结构轻巧、易于携带、自我测量,手持式家用血糖分析仪,（1）基本质量要求测试范围：40500mg/dl标准偏差SD3（2）选购和使用注意事项药监注册批准血糖试条和其适配的血糖仪一起使用更换新批号试条时，应校准血糖试条有效期内用使用前应仔细阅读使用说明书定期对仪器进行校正，检查血糖仪的准确性,习题,单项选择题1、选购手持式家用血糖分析仪时，最重要的注意事项是（）A、定期对仪器进行校正B、制造商提供校准试条C、血糖试条有使用期