子宫内膜细胞诊断子宫内膜癌及其癌前病变的临床评价.doc

子宫内膜细胞诊断子宫内膜癌及其癌前病变的临床评价【摘要】目的 评价利用子宫内膜细胞采集器(ESDC)行宫腔细胞学检查的方法在子宫内膜癌及其癌前病变诊断中的效果。 方法 分析419例有异常子宫出血或阴道超声提示宫内异常需行内膜检查的病人，分别使用ESDC采集子宫内膜细胞行细胞学检查与诊断性刮宫行组织病理学检查，并以后者的诊断结果为标准进行对比，观察细胞学检查方法对子宫内膜癌及其癌前病变诊断的评价指标。 结果 细胞学检查取材满意率82.8 %(347/419)，诊断性刮宫取材满意率87. 1 %(365/419) ，二者比较，差异无统计学意义(P0.05)。ESDC取材时基本不用扩张宫颈，而诊刮术时有90.9 %(381 /419)的患者需扩张宫颈。EDSC诊断子宫内膜癌和内膜癌早期病变的灵敏度为87.5 %(7/8)和87.2 %(34/39)，特异度为100 %(334/334)和91.9 %(271/295)，假阳性率为0和8.1 %(24/295)，假阴性率为12.5 %(1/8)和12.8 %(5/39)，阳性预测值为100 %(7/7)和58.6 %(34/58);阴性预测值为99.7 %(334/335)和98.2 %(271/276)。 结论 子宫内膜细胞采集器应用于子宫内膜癌及其癌前病变的检查准确性较高，具有临床应用价值，可适用于症状人群及高危人群的筛查及门诊随访。 【关键词】 子宫内膜癌; 癌前病变; 子宫内膜细胞采集器Clinical evaluation of an endometrial sampling device for cytology in the detection of endometrial carcinoma and precarcinoma lesionZHAO Xin, ZHOU Qiang, GU Mingjie, et al. Maternity and Infent Health Hospital of Pu Tuo District, Shanghai 200060, Chian【Abstract】 Objective To evaluated the effect of endometrial sampling device for cytology (ESDC) compared to dilatation and curettage on the detection of endometrial carcinoma and precarcinoma lesion. Mehtods A retrospective data of 419 cases with suspected endometrial pathological changes examined by a combination of ESDC and dilatation and curettage was analyzed, with histopathological assessment as the gold standard for endometrial carcinoma. Result The sampling success rate was 82.8 %(347/419) for ESDC and 87.1 % for dilatation and curettage difference (χ2=3.33，P0.05). No ESDC cases have received dilatation cervix , 381 cases (90.9 %) with dilatation and curettage sampling have received the dilated cervix . When we categorized the cases studied as, The diagnostic sensitivity of endometrial cytology by ESDC was 87.5 % and 87.2 % for endometrial carcinoma and precaricnoma lesion, respectively; the specificity was 100% and 91.9 %; the positive predictive value was 100 % and 58.6 %; the negative predictive value was 99.7 % and 98.2 %, respectively. Conclusion The ESDC was accurate, effective, and valuable for the early detection of endometrial carcinoma and precarcinoma lesion. It is a useful clinical screening method for symptomatic patients and asymptomatic patients with risk factors.【Key words】 Endometrial carcinoma; Precarcinoma lesion; Endometrial sampling device for cytology(ESDC)子宫内膜癌是女性生殖器官最常见的恶性肿瘤之一，近年来的发生率明显上升1，2。目前对子宫内膜癌及其癌前病变的诊断主要依据为诊断性刮宫的组织病理学检查，尚无成熟的技术应用于子宫内膜癌高危人群的筛查及门诊病人的随访。近年来，国内外学者发现，宫腔细胞学检查在筛查子宫内膜癌方面有很好的发展前景36，Nakagawa-okamura C等7的大样本研究表明，宫腔细胞学检查可以明显提高子宫内膜癌患者的5年生存率，但国内研究的样本量较小，尚处于起步阶段。本文通过对较大样本(419例)的研究，采用SAP-1子宫内膜细胞采集器(endometrial sampling device for cytology，ESDC)行子宫内膜细胞学检查，并与组织病理学作对照，进一步探讨ESDC作为细胞学检查的手段其临床使用的价值。对象与方法 一、对象2005年10月至2006年11月，在本院妇科门诊检查有不规则阴道出血、绝经后阴道流血、阴道超声提示内膜增厚或见光团需行宫腔镜检查采取子宫内膜的患者419例，收入病房分别进行ESDC及诊断性刮宫。其中不规则阴道流血占49.6 %(208/419)，绝经后阴道流血占17.9 %(75/419)，阴道排液占0.7 %(3/419);超声提示子宫内膜增厚占76.4 %(32/419)，绝经后子宫内膜增厚占6.2 %(26/419);合并子宫肌瘤占15.5 %(65/419)，子宫粘膜下肌瘤占2.6 %(11/419)，肌腺瘤占1.0 %(4/419)，息肉占27.2 %(114/419)，卵巢囊肿占6.9 %(29/419)，宫颈肌瘤占0.2 %(1/419)，颈管息肉占1.7 %(7/419)。年龄2774岁，平均(47.38.0)岁。所有患者术前均行宫颈细胞涂片排除宫颈癌。二、方法1.材料：子宫内膜采集器(北京塞普九洲科技发展有限公司研制的SAP-1)有一外套管，管蕊前端长25 mm，直径3 mm，在宫腔采取标本前和取材后可将采集环藏于套管内，不致沾染宫腔以外的细胞。一次性使用，管上标有刻度，可在取样同时测量宫腔深度。2.子宫内膜采集方法：受检者取膀胱截石位，将细胞采集器在外套保护下缓缓送入宫底，回缩外套管，暴露采集环，顺时针方向转动3周，回纳采集环，退出宫颈。释放采集环于玻璃片上均匀涂抹，以95 %酒精迅速固定，送细胞学检查。然后在静脉麻醉下行诊刮术，标本行病理学检查作对照。三、诊断标准1.取材结果：取材结果分为未见细胞或内膜组织、极少量细胞或内膜组织、少量细胞或内膜组织、较多细胞或内膜组织4种，前3种结果作为取材不满意，而最后一种结果作为取材成功。2.子宫内膜细胞学诊断标准：细胞学以赵健的子宫内膜细胞学诊断系统8为诊断标准，将细胞学涂片进行巴氏染色，由专人进行阅片，共分四类，即正常子宫内膜、良性病变、癌前病变及子宫内膜癌。3.组织病理诊断标准：组织病理诊断标准依据陈忠年等主编的妇产科病理学9中的子宫内膜疾病病理类型分类标准，也分为4类，正常子宫内膜、良性病变、癌前病变和子宫内膜癌。四、统计学方法使用SPSS 10.0软件包进行统计，计数资料使用χ2检验结 果一、取材结果2种方法取材满意率比较，差异无统计学意义(χ2=3.33，P0.05)，见表1。ESDC不满意的涂片中，76.4 %(55/72)的为血片(即过多的红细胞)，其余为涂片不均导致细胞重叠或涂片不当使玻片中内膜细胞较少。诊断性刮宫术取材不满意中占85.2 %(46/54)为子宫内膜萎缩难以刮取较多内膜组织，其余8例无明显原因下取到少量内膜组织。ESDC有6.7 %(28/419)因绝经期宫内异常、子宫萎缩行宫颈扩张术，诊断性刮宫术时有90.9 %(381/419)行宫颈扩张术，二者比较，差异有统计学意义(χ2=595.13,P0.05)。ESDC诊断子宫内膜癌和内膜癌早期病变分别是灵敏度为87.5 %(7/8)和87.2 %(34/39)，特异度为100 %(334/334)和91.9 %(271/295)，假阳性率为0和8.1 %(24/295)，假阴性率(漏诊度)为12.5 %(1/8)和12.8 %(5/39)，阳性预测值为100 %(7/7)和58.6 %(34/58);阴性预测值为99.7 %(334/335)和98.2 %(271/276)，见表2。8例子宫内膜癌患者中，腺癌7例，癌肉瘤1例。病理分级的为7例，级有1例。8例子宫内膜癌以异常子宫出血为第一主诉就诊的有7例(其中4例为绝经后出血)，1例为阴道超声提示内膜增厚就诊;平均年龄为(51.916.04)岁，最小为37岁，最大为58岁;阴道超声内膜厚度平均为(11.136.56)mm。表2 ESDC对子宫内膜癌及癌前病变的诊断结果讨 论子宫内膜癌表现的早期症状是异常子宫出血10，目前公认的传统诊断标准是施行诊断性刮宫术，获得组织标本进行病理学检查以确诊。但是，异常子宫出血的患者中，子宫内膜癌的发生率仅有10 %11。而分段诊断性刮宫术操作复杂，费用较高，需要扩张宫颈且疼痛明显，因而在临床工作中，常常具有病人依从性差、病情长期监控难等问题。为此，寻找一种简便易行、安全无痛、优质价廉、准确性高的检查方法就迫在眉睫。宫腔细胞学检查就此显示了很好的发展前景。Zarconc R等4报道，子宫内膜细胞学对子宫内膜癌的检出率可达90 %以上，与组织学检查有较高的符合率(96.5 %)，且简单易行，可用于子宫内膜癌的早期诊断。在日本11年大样本的研究中7，使用ESDC作为细胞学检查筛查出238例子宫内膜癌并经组织学证实，其中126例与同期门诊患者中诊断为子宫内膜癌的1 069例进行了对照研究，在诊断分期和5年存活率的对比中结果是期占筛查组88.1 %，门诊组仅占65.3 %，高分化癌级占筛查组74.7 %，而门诊组占61.0 %，5年存活率筛查组明显高于门诊组(94 %比84.3 %)。本组资料显示，子宫内膜细胞学检查在诊断子宫内膜癌及癌前病变中具有较好的评价指标，有较高的特异性(100 %、91.9 %)和较好的敏感性(87.5 %、87.2 %)、很低的假阳性率(0、8.1 %)和假阴性率(12.5 %、12.8 %)，虽然诊断癌前病变中阳性预测值较低为58.6%，但其阴性预测值仍很高为98.2 %。同样作为细胞学检查方法筛查宫颈癌，应用于临床近50年的宫颈巴氏涂片(papanicolaou test)有着低敏感性(20 %50 %)和高假阴性率(50 %)11,12，但其临床的广泛应用使宫颈癌的发病率降低了90 %。因此，我们认为，ESDC作为筛查子宫内膜癌及其癌前病变的手段，对于有症状患者或无症状的高危人群应定期随访，有可疑涂片或者高度怀疑子宫内膜癌及癌前病变者应行诊刮术予以确诊。与宫颈巴氏涂片一样，宫腔细胞学检查在临床上同样有着广阔的使用前景。作为一种筛查的方法，应该是操作简便、安全可靠、病人痛苦少、可在门诊进行并且可重复，便于大规模推广。用ESDC取材时基本不用扩张宫颈，与诊断性刮宫术比较出血少、疼痛感小、无需麻醉，这在文献中已有报道，并取得一致的结果5,6，13，本研究不再重复。本组资料显示，2种方法取材满意率比较，差异无统计学意义，但也有研究表明14，ESDC并不能得到足量的有代表性的子宫内膜细胞标本，它只适用于那些很少可疑为子宫内膜癌、子宫内膜过度增生、子宫内膜息肉的内膜病变。而要得到满意的细胞标本必须进行全面刮宫，尤其是影像提示高度可疑子宫内膜癌的患者。另一些研究57，13认为，用ESDC采集内膜标本成功率高，可以代替长期以来作为子宫内膜取样标准方法的分段诊刮术，为正确诊断提供了保证。虽然本研究中取材满意率较高(82.8 %)，但与诊断性刮宫术相比，既有上述的优点，也存在着取材方法的限制和不足。如顶端的细胞采集环张开后仅形成一小梭型，对子宫四壁的细胞采集较满意，而对宫底部及宫角病变有时会遗漏;涂片中血片、细胞重叠较多，造成读片困难等。故在采集细胞时，应注意将采集器送至宫底部，将采集器头在宫腔中螺旋转动，并上下移动，使采集标本足量，避免漏诊。在涂片时顺同一方向涂抹，避免来回刮蹭，可同时涂2张玻片，使诊断更为全面和准确。【参考文献】 1 Jemal A, Murray T, Ward E, et al. 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