原发性肝癌的治疗方法.doc

原发性肝癌的治疗方法摘要11、手术治疗22、介入性治疗32.1、 经肝动脉化疗栓塞术（TACE）32 .2 、 局部介入治疗手段43、分子靶向治疗44、基因治疗55、化学药物治疗66、中医中药治疗67、结语60摘要原发性肝癌是常见的恶性肿瘤之一，死亡率较高，如何发展新的治疗手段延长患者的生存期和降低远期复发率和转移率一直是医学界关注的重点，经过多年的基础和临床研究，对原发性肝癌的治疗取得很大的进展，表现在手术治疗，介入治疗，靶向治疗，基因治疗，化疗和中医中药治疗的进步，同时，提倡对肝癌进行综合治疗，选择优化的综合治疗方案以提高疗效。原发性肝癌是常见恶性肿瘤之一，具有恶性程度高，易侵袭、转移，易复发，预后较差等特点，据统计，全世界每年平均新发病例约63万，死亡人数约60万，死亡率居各种恶性肿瘤的第3位，我国南方地区是肝癌的高发区，其发病率在我国癌症发病率中排第二位，据不完全统计，我国每年约有14万人死于肝癌，因此，对于肝癌的治疗，医学界一直都给予高度的关注，发展了手术治疗，介入治疗，分子靶向治疗，基因治疗，化学药物治疗以及中医中药治疗在内的综合治疗方案，本文就上述治疗手段作一个总结。1、手术治疗手术治疗被认为是肝癌治疗的首选方法和主要措施，特别是随着肝胆外科技术的进展，许多技术被应用到外科中，使肝癌外科手术的安全性和有效性都得到了很大的提高。例如，以往需要大量结扎血管的肝切除术，自从引入氩气刀技术后，使手术操作变得简单并使术后并发症大为减少，缩短了患者的住院时间。又例如，临床医师经过总结，发明了肝胆解剖学指导下的规则性肝小段切除术，肝内门静脉阻断肝亚段切除术，低温无血切肝术等新术式，这些术式的推广应用，使肝癌的治疗效果有了很大的飞跃，研究报道，和十年前相比，对于3cm以下的小肝癌，早期诊断并行切除术，5年生存率提高到78%，10年生存率提高到53.1%。对于不能切除的肝癌，经过采用化疗缩小瘤体后，再进行切除手术，称为二期切除，可以使5年生存率提高到72%，为广大原本不能切除的患者带来了希望。肝癌的手术治疗，包含小肝癌的手术治疗和大肝癌的手术治疗，二期切除和肝移植手术等内容，术式的采用依据肝功能评价、患者全身状况等而决定，例如，对于小肝癌，有研究报道采用射频消融，经皮瘤内乙醇注射，微波治疗，激光消融的效果好，而对于大肝癌的手术治疗，由于大肝癌一般都伴有肝硬化，肝功能评价差，术后容易复发，因此，主张进行手术为主的综合治疗，术式的选择比较灵活，但遵循的原则是提高患者的生存质量，因此，综合治疗提供了融手术治疗和其他治疗方式于一体的优化治疗方案。对于少数不能进行肝癌切除术的患者，可以考虑肝移植手术，肝移植手术为晚期肝癌患者的生存提供了一条途径，理论上被认为是晚期肝癌治疗的最好选择，然而，就目前而言，肝移植手术面临着许多障碍需要克服，首先，适合的肝脏供体的供给问题，尽管目前已有活体肝移植和尸体肝移植的临床报道，但涉及到医学伦理学问题以及肝移植后的远期复发，这些都需要克服。其次，即便肝移植成功后，也要考虑要终生服用免疫抑制剂的问题，因此，肝移植前景虽然诱人，但离推广应用还有很长的一段路要走。总的来说，肝癌主要的治疗手段仍然是手术治疗，无论是对于小肝癌，大肝癌或肝癌晚期患者，手术治疗是首选，能够去除病灶，使患者的生命得以明显延长，生活质量得以提高。2、介入性治疗对于晚期肝癌患者，介入治疗具有延长患者生命，同时可为部分患者进行二期手术准备了条件的优点，介入治疗又能抑制肿瘤细胞的生长，改善患者的整体生存质量，应用逐步扩大。主要有以下几种。2.1、 经肝动脉化疗栓塞术（TACE）肝脏接受门静脉和肝动脉血液供应，血流量大，肝癌细胞的血液供应主要靠肝动脉，采用碘化油、明胶海绵等作为栓塞剂注入肝动脉，人工造成栓塞，从而阻断或减少肝癌细胞的血液供应达到缩小瘤体的目的。在注入栓塞剂的同时，还可以和化学药物联合使用，使化学药物的浓度在瘤体维持在一个较高的浓度，增强药物的效用，目前，TACE技术的应用较好，有研究表明，肝癌患者经TACE治疗后，180、360、520、700d累计生存率分别为80.6%、70.7%、70.7%和47.1%，中位生存率为666d，疗效值得肯定，但也有研究报道认为，TACE的选择受到许多限制，由于大部分患者的肝功能储备极差，远期效果并不明显7，因此，使用TACE以及效果的评价仍然存在分歧，需要更多中心、前瞻性的研究。TACE的缺点表现在对正常肝细胞的损伤较大，对血液供应较少的瘤体疗效有限，对病变部位不容易做到完全栓塞，因此，容易使肿瘤复发，为了克服这些缺陷，TACE常联合局部介入手段进行肝癌治疗。2 .2 、 局部介入治疗手段局部介入治疗也称为非血管性介入治疗，近年联合其他方式对肝癌的治疗引起重视，局部介入治疗的手段主要包括射频消融术、无水酒精消融术、微波固化治疗术、高浓度盐水等，主要原理是利用高能量或低温或化学作用使蛋白变性，达到抑制或破坏肿瘤细胞的生长，具有损伤小，费用较低，容易操作等优点，和其他治疗手段配合使用，能形成比较优化的治疗方案。介入治疗相对于手术治疗，其创伤小，随着医学界对肝癌发生，发展以及侵袭和转移规律、机制的深入研究，介入治疗联合化疗、手术治疗等将会提高对肝癌的治疗效果，使患者生存期得以延长并减少向远处转移的发生率，其应用前景值得期待。3、分子靶向治疗在对肝癌细胞发生学的研究中，医学界找到了肝癌细胞某些具有特异性的分子标记物，针对这些肝癌特异的标志性分子，利用生物导弹进行阻断或干扰其合成和信号转导，达到抑制癌细胞生长并促进其凋亡、提高治疗效果的目的。目前，作为生物导弹之一的热点药物索拉菲尼，其抗癌机制是作用于肿瘤细胞的血管生成环节，能抑制肿瘤细胞新生血管形成的细胞信号转导通路，最终阻断了肿瘤细胞的血液供应，促使瘤体消退和阻断其转移，由于这一特点，索拉菲尼联合介入治疗或手术治疗，极大地提高了肝癌患者的5年生存期并显著降低了肿瘤的远处转移率。分子靶向治疗面临的主要问题，第一是找到对肿瘤细胞具有高度亲和力的特异的物质作为生物导弹的载体，第二是生物导弹的选择，目前，多以放射性核素，化疗药物或细胞毒性蛋白作为弹头，这些都需要更多临床总结，因为实际治疗中，医学界发现，许多研制的生物导弹发挥的作用并非像实验室里表现得那样令人振奋，突出的一个问题就是，部分生物导弹在杀灭肿瘤细胞的同时，对正常肝组织也产生了损伤。因此，如何研制有效、安全的靶向药物，将会是今后医药界努力的方向。4、基因治疗基因治疗指针对选择的靶向细胞，激活低表达或不表达的基因，或抑制表达异常的基因，使治疗向着人们需要的方向转化。基因治疗主要有抑癌基因治疗，自杀基因治疗，免疫基因治疗等方法。抑癌基因治疗是指利用生物工程技术把抑癌基因植入肿瘤细胞，从而使抑癌基因在肿瘤细胞内发挥抑制作用，使肿瘤细胞的生长停止或减缓，目前，基因治疗的抑癌基因开发和研究已经取得了很大的成绩，常用的抑癌基因有野生型p53、p16、Rb、核转录因子等，其中以p53应用较多，有研究报道TACE联合注射p53腺病毒重组体治疗晚期肝癌效果较好，是手术+生物治疗肝癌方案中值得深入研究的一个。自杀基因治疗是指把自杀基因植入肿瘤细胞内，通过这些基因的编码引导某些特异性酶发挥生物效应，将无毒的酶解药物前体转化为肿瘤细胞毒性物质，从而发挥治疗作用，因此，自杀基因疗法又称为病毒导向治疗法，就目前而言，适用于临床的常用的自杀基因系统有单纯疱疹病毒胸腺嘧啶激酶基因/无环鸟苷系统，有研究显示，自杀基因治疗在抑癌率、旁观者效应中都有很好的表现。免疫基因治疗，肿瘤细胞抗原刺激性低下，患者的免疫系统不能产生应答，使肿瘤抗原躲过人体免疫系统的杀伤，免疫基因治疗通过基因转移，对肿瘤细胞产生的细胞因子等进行修饰，激活机体的免疫反应，使机体及时杀灭病灶和转移的肿瘤细胞，目前药物研究部门对基因疫苗，肿瘤细胞疫苗等进行了实验，前景令人鼓舞。基因治疗是肝癌治疗的热点之一，但目前仍存在一些问题，例如，外源性基因转染成功率不尽如人意，靶向导入精确度低，对正常细胞有损害，导入途径难以准确获得，因此，必须在肝癌的发病机制和肿瘤细胞的生物学行为研究取得进一步的成果，这样才能为基因治疗提供坚实的基础。5、化学药物治疗化学药物治疗作为肝癌的治疗手段之一，现已不主张单独应用，尽管近年来，对肿瘤细胞具有高度选择性杀伤力而对人体正常细胞损害较低的化学药物不断研制出来，但是，医学界主张化疗联合手木或基因免疫等治疗手段组成优化的治疗方案，其效果优于单一的化疗。6、中医中药治疗中医中药治疗肿瘤有悠久的历史，积累了丰富的经验，如何运用这些经验提高肝癌治疗的效果值得深究。中医学讲究辨证论治，证是疾病发展到某一阶段的病理表现和人的特定反应，因此，中医学重视证的把握，从而在此基础上发展了个体化治疗的思路，非常符合医学的发展趋势。中医学认为肝癌的病机，主要是虚实夹杂，本虚标实，常见证型主要有淤血阻滞，痰瘀互结，湿热蕴结，因此，治法当以活血化瘀，祛痰散瘀，清热利湿为主，并注意扶正祛邪，攻补兼施。现代药理研究证实，许多中药具有直接杀伤肝癌细胞，提高人体免疫功能和镇痛作用，部分中药适用于各期肝癌的治疗，实践证明，中医中药配合手术治疗或化疗，可以起到减毒增效的作用，作为综合治疗肝癌的方案，