执业医师实践.ppt

胃食管反流病诊断要点14P127,病史：4060岁男性症状：烧心、胃内容物反流伴嗳气体征：无明显体征并发症：上消化道出血、食道狭窄、Barrett食管辅助检查：内镜检查24h食道pH监测食道测压,胃食管反流病鉴别诊断,消化道溃疡功能性消化不良（FD)食管癌食管贲门失弛缓症与胸痛为主的疾病鉴别,胃食管反流病进一步检查,食管钡餐检查食管滴酸试验活检,胃食管反流病治疗原则,一般治疗：改变生活方式、抬高床头1520cm药物治疗：1.促胃肠动力药辅助治疗2.抑酸剂H2受体阻滞剂、质子泵抑制剂、抗酸药3.维持治疗外科手术治疗抗返流手术腹腔镜,胃炎诊断要点15P129,一、急性胃炎病史：刺激性食物摄入、服药、应激、感染症状：上腹部疼痛、满胀、食欲减退体征：上腹部轻压痛辅助检查：胃镜（确诊）,胃炎诊断要点,二、慢性胃炎病史：缓慢、反复、中年以上症状：慢性不规律上腹部隐痛、腹胀、嗳气体征：多无可有上腹部轻压痛辅助检查：胃镜和活组织检查、幽门螺杆菌检测血清学检测：胃泌素内因子VitB12PCA阳性,胃炎鉴别诊断,慢性胃炎的鉴别胃癌消化性溃疡慢性胆道疾病,胃炎进一步检查,血常规X线钡餐造影胃蛋白酶原和测定判断萎缩部位与程度,胃炎治疗原则,急性胃炎：祛除病因、药物治疗、抑酸、护胃慢性胃炎：消除病因药物治疗抑酸剂促动力药抗酸辅助治疗抗幽门螺杆菌治疗三联或四联手术治疗（慢性萎缩性伴重度异性增生）,消化性溃疡诊断要点16P132,胃和十二指肠慢性溃疡病史：男性，精神因素，不洁食物诱发症状：反复发作的慢性上腹部疼痛、饥饿痛灼痛周期性节律性进食或服用碱性药物可缓解消化不良胃溃疡进食-疼痛舒适节律十二指肠溃疡进食舒适疼痛节律体征：上腹部局限性压痛辅助检查X线钡餐龛影胃镜检查,消化性溃疡鉴别诊断,胃癌慢性胃炎慢性胆囊炎和胆结石功能性消化不良胃和十二指肠慢性溃疡之间的鉴别,消化性溃疡进一步检查,胃液分析幽门螺杆菌检查大便隐血试验持续阳性-癌变？血CEA肝胆超声,消化性溃疡治疗原则,一般治疗：避免损伤胃粘膜、戒烟酒药物治疗：1、降低对胃粘膜侵袭力的药物H2受体拮抗剂、质子泵抑制剂、制酸剂2、增强粘膜防御力的药物硫糖铝、胶体次枸掾酸铋3、消灭Hp三联疗法：质子泵抑制剂+阿莫西林+甲硝唑并发症治疗：上消化道出血，幽门梗阻，穿孔外科治疗,溃疡性结肠炎诊断要点17P135,症状与体征：起病缓慢、病程慢性、发作缓解交替消化系统：腹泻（黏液脓血便）腹痛（疼痛-便意-便后缓解）其他、体征：左下腹压痛全身表现：发热、衰弱、消瘦、贫血、低蛋白血症肠外表现：关节炎、结节性红斑、坏疽性脓皮病、巩膜炎、前葡萄膜炎、口腔复发性溃疡、骶髂关节炎、强直性脊柱炎、原发性硬化性胆管炎,溃疡性结肠炎诊断要点,临床分型综合分型临床类型：初发、慢性复发、慢性持续、急性爆发严重程度：轻型、中间型、重型病变范围：直肠炎、直肠乙状结肠炎、左半结肠炎、广泛性或全结肠炎病情分期：活动期、缓解期,溃疡性结肠炎鉴别诊断,慢性细菌性痢疾阿米巴肠炎血吸虫肠病克罗恩病大肠癌肠易激综合征肠结核,溃疡性结肠炎进一步检查,血液检查:Hb、ESR、CRP、Alb粪便检查：黏液脓血结肠镜检查：禁忌（中毒性巨结肠、可以肠穿孔）X线钡餐灌肠检查,溃疡性结肠炎治疗原则,一般治疗药物治疗：氨基水杨酸（SASP、5-ASA）糖皮质激素、免疫抑制剂手术治疗紧急：大出血、肠穿孔、合并中毒性巨结肠内科治疗无效择期：并发结肠癌变、内科治疗不佳、不能耐受,细菌性痢疾诊断要点27P190,病史：夏秋季节急性起病症状体征：腹泻发热腹痛里急后重黏液脓血便急性：腹泻伴发热里急后重脓血便粪便镜检：白血胞，红细胞培养：痢疾杆菌急性中毒型菌痢儿童高热全身中毒症状明显惊厥粪便检查可发现白细胞培养：痢疾杆菌慢性菌痢不典型腹泻2个月以上粪便培养阳性,细菌性痢疾鉴别诊断,其他感染性腹泻急性出血坏死性肠炎溃疡性结肠炎阿米巴痢疾大便呈暗红或果酱样乙型脑炎,细菌性痢疾进一步检查,大便培养便找虫卵及阿米巴原虫肝肾功能及电解质必要时行血气分析检查乙状结肠镜检查脑脊液检查脑电图,细菌性痢疾治疗原则,急性菌痢注意生命体征变化，适当隔离，处理呕吐物及排泄物病原治疗，抗菌治疗中毒型菌痢治疗抗菌治疗退热止惊抗休克迅速降颅压防止呼吸衰竭慢性菌痢抗菌治疗为主的综合治疗,艾滋病诊断要点28P192,获得性免疫缺陷综合征AIDS人类免疫缺陷病毒HIV流行病学史：配偶或性伴侣抗HIV抗体阳性静脉吸毒史、与AIDS患者密切接触史曾输注进口血液制品或未经检测抗HIV的血液有过其他性病史有出国史,艾滋病诊断要点,无症状HIV感染临床：无症状实验室：抗HIV抗体阳性、血P24抗原阴性急性HIV感染临床：上呼吸道症状、急性脑膜炎、多发性神经炎、多部位淋巴结肿大、肝脾肿大实验室：抗HIV抗体由阴性转为阳性、白细胞总数淋巴细胞、少数血初期P24抗原阳性,艾滋病诊断要点,临床表现原因不明的免疫力低下持续低热1月持续原因不明全身淋巴结肿大慢性腹泻（每日45次）,体重减轻10%（105ml阳性,泌尿系统感染鉴别诊断,上尿路感染：下尿路感染慢性肾盂肾炎肾结核肾结石急腹症下尿路感染：急性肾盂肾炎慢性肾盂肾炎急性发作肾结核尿道综合症,泌尿系统感染进一步检查,尿细胞计数小时白细胞万阳性肾功能检查IVPX线平片尿培养+药敏血常规血沉妇科检查,泌尿系统感染治疗原则,一般治疗休息饮水清洁抗菌治疗急性：早期足量敏感抗生素二周慢性：联合使用抗生素对症治疗治疗妇科疾病,慢性肾功能衰竭诊断要点31P200,分期：根据肾小球滤过率（GFR）、BUN、Cr肾功能不全代偿期肾功能不全失代偿期（氮质血症期）尿毒症期,慢性肾功能衰竭诊断要点,病史：长期原发或继发肾脏疾病症状和体征全身多系统胃肠道：厌食，恶心、呕吐、腹泻神经系统：疲乏、头晕、头痛、无力等心血管系统：高血压、心肌损害、心衰等血液系统:贫血，出血呼吸系统:气短，支气管炎、肺炎骨骼系统：肾性骨病,慢性肾功能衰竭诊断要点,辅助检查1.血常规(血红蛋白一般在80g/L以下)，2.肾功能(Scr,BUN,Ccr,GFR）3.尿液检查：管型、低比重（日尿,慢性肾功能衰竭鉴别诊断,急性肾功能衰竭肾前性、肾性、肾后性分少尿、多尿、恢复3期糖尿病酮症酸中毒尿酮体强阳性,慢性肾功能衰竭进一步检查,动脉血气分析PH值电解质测定X线检查平片或造影腹部B超腹部CT肾穿活检,慢性肾功能衰竭治疗原则,一般治疗：去除诱因、排毒纠正水、电解质失衡纠正酸中毒补碱勿过快对症处理血液净化疗法肾脏移植,尿路结石诊断要点32P203,尿路结石：肾结石输尿管结石膀胱结石尿道结石上尿路结石=肾结石+输尿管结石,尿路结石诊断要点,症状：疼痛（胀痛、肾绞痛）血尿结石伴感染症状无尿体征：肾区压痛、扣击痛辅助检查：尿常规：红细胞、脓尿泌尿系平片：肾、输尿管结石95%,尿路结石鉴别诊断,急腹症鉴别阑尾炎异位妊娠泌尿系肿瘤,尿路结石进一步检查,血钙磷肾功能B超检查排泄性尿路造影平扫CT逆行肾盂造影,尿路结石治疗原则,保守疗法：大量饮水、控制感染、药物排石、体外震波碎石手术治疗（非手术无效时）：非开放手术（多）开放手术,前列腺增生诊断要点32P205,病史：50岁男性尿频排尿困难症状:尿频、夜尿次数增多、排尿费力、尿潴留、尿失禁、血尿体征：直肠指检前列腺增大，中间沟变浅、消失实验室检查尿常规、肾功能、尿流动力学,前列腺增生鉴别诊断,尿道狭窄前列腺癌膀胱颈挛缩神经源性膀胱炎,前列腺增生进一步检查,残余尿量测定前列腺特异抗原(PSA)B超膀胱镜检查伴血尿者,前列腺增生治疗原则,解决尿路梗阻药物治疗：a1受体阻断剂、激素、植物类药开放性手术治疗：切除增生部分腔内微创手术治疗其他治疗,甲状腺功能亢进诊断要点36P214病史：女性起病缓慢诱因症状体征：甲状腺激素分泌过多代谢率增高神经兴奋性增高多食体重明显下降多汗细震颤心动过速甲状腺肿大突眼征辅助检查：总T3总T4高于正常,甲状腺功能亢进鉴别诊断,单纯性甲状腺肿结节性甲状腺肿甲状腺癌更年期综合症嗜铬细胞瘤结核病慢性结肠炎,甲状腺功能亢进进一步检查,甲状腺功能(FT3、FT4、TSH)甲状腺B超甲状腺核素扫描心电图血常规基础代谢率测定,甲状腺功能亢进治疗原则,一般治疗休息、加强营养镇静减慢心率受体阻滞口服抗甲亢药物放射性131碘手术甲亢危象治疗大剂量的抗甲状腺药物碘剂肾上腺皮质激素降温给氧,甲状腺肿瘤诊断要点36P216,病史：偶然发现颈部肿物症状体征：甲状腺腺瘤肿块可上下移动甲状腺癌压迫症状肿块移动幅度小辅助检查：甲功总T3总T4多正常放射性核素扫描甲状腺腺瘤温结节甲状腺癌冷结节,甲状腺肿瘤鉴别诊断,单纯性甲状腺肿原发性甲状腺功能亢进亚急性甲状腺炎慢性淋巴细胞性甲状腺炎甲状舌管囊肿颈淋巴结结核,甲状腺肿瘤进一步检查,实验室检查甲状腺抗体钙降钙素影像学检查超声、CT检查细针穿刺细胞学检查查肿瘤,甲状腺肿瘤治疗原则,手术治疗放射治疗,糖尿病诊断要点37P218,病史1型糖尿病发生青少年2型糖尿病起病缓慢症状体征高血糖为主要标志多饮多尿多食消瘦三多一少并发症酮症酸中毒感染糖尿病心血管病变肾病视网膜病变及眼部病变神经病变（中风、多发性神经病）足病辅助检查：空腹血糖7.0mmol/l餐后血糖11.1mmol/l,糖尿病鉴别诊断,其他原因、应激性血糖增高心脑血管意外应用糖皮质激素继发性糖尿病甲亢、皮质醇增多症、胰腺疾病酮症酸中毒的鉴别：低血糖昏迷糖尿病高渗性昏迷急性脑血管病尿毒症昏迷,糖尿病进一步检查,尿糖，酮体检查FT3、FT4、TSH血糖监测葡萄糖耐量试验血浆胰岛素及C肽测定肾功能测定，血脂、肝功能等心电图超声心动图眼底,糖尿病治疗原则,一般治疗控制饮食活动口服降糖药治疗磺脲类双胍类胰岛素治疗酮症酸中毒治疗补液纠酸少量胰岛素并发症,一氧化碳中毒诊断要点41P229,病史：CO接触史症状体征：轻度中毒神志清楚头晕头痛中度中毒浅昏迷或中度昏迷状态，皮肤粘膜紫绀或呈樱桃红色重度中毒深昏迷惊厥脑局灶损害心肺功能损害CO中毒迟发性脑病精神障碍痴呆震颤麻痹综合征偏瘫继发性癫痫辅助检查：COHb浓度升高10%30%50%,一氧化碳中毒鉴别诊断,急性脑血管病药物中毒脑膜炎肝性脑病糖尿病酮症酸中毒,一氧化碳中毒进一步检查,血气分析脑CT检查血糖、肝肾功能,一氧化碳中毒治疗原则,一般治疗脱离现场保持气道通畅纠正缺氧高压氧舱治疗呼吸兴奋剂气管插管或气管切开防治脑水肿促进脑细胞代谢功能降低颅内压促进脑细胞代谢,有机磷中毒诊断要点42P231,病史：农药接触史呼出气大蒜味症状和体征:1.毒蕈碱样症状多汗、流泪、瞳孔小等2.烟碱样症状肌颤、痉挛、血压、P3.CNS症状头晕、头痛、烦躁辅助检查：全血胆碱酯酶活力,有机磷中毒鉴别诊断,接触史不明时脑炎急性肠炎中暑,有机磷中毒进一步检查,尿有机磷农药分解物测定肝功能、血糖血气分析,有机磷中毒治疗原则,1.迅速清除毒物脱离现场，清洗皮肤、毛发洗胃清水、2%碳酸氢钠溶液（敌百虫忌用）15000高锰酸钾溶液（对硫磷忌用）2.解毒药抗胆碱药（阿托品）胆碱酯酶复能剂解磷定3.对症治疗维持正常呼吸功能为重点,流行性脑脊髓膜炎诊断要点43P233,病史：冬春好发好发于儿童症状：突起高热头痛呕吐颈强体征：淤点淤斑脑膜刺激征阳性辅助检查：血常规白细胞增高脓性改变淤点淤斑或镜检：革兰氏阴性脑膜炎双球菌,流行性脑脊髓膜炎鉴别诊断,其他化脓性脑膜炎结核性脑膜炎CSF呈毛玻璃状流行性乙型脑炎夏秋季节CSFIgM（+）中毒性菌痢,流行性脑脊髓膜炎进一步检查,病原学检查免疫学检查特异性多糖抗原,流行性脑脊髓膜炎治疗原则,一般治疗病原治疗选择易通过血脑屏障抗生素暴发型扩容纠酸激素减轻脑水肿,脑血管疾病44P235,缺血性短暂脑缺血发作TIA脑血栓形成脑栓塞腔隙性脑梗死出血性脑出血蛛网膜下腔出血,脑梗死诊断要点,脑血栓形成病史：岁症状：13天达高峰头昏头晕体征：大脑中动脉：对侧偏瘫偏身感觉障碍偏盲失语失写失读大脑前动脉：以下肢为主，尿失禁椎基底动脉：眩晕构音障碍吞咽困难眼球震颤共济失调辅助检查：CT在24小时后可出现低密度影像脑栓塞：有风心病史房颤发病急聚可伴抽搐腔隙性：多样轻微无症状,脑梗死鉴别诊断,脑出血颅内肿瘤脑外伤脑脓肿,脑梗死进一步检查,常规检查血、尿、便常规、血脂、血糖、血沉心电图、心超头颅MRI颈动脉、椎动脉B超TCDCTA脑血管造影,脑梗死治疗原则,一般治疗：呼吸血压血糖血脂抗血栓治疗：溶栓-6小时治疗时间窗尿激酶r-TPA抗血小板-阿司匹林、玻立维抗凝肝素、低分子肝素