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泰国全民健康保险计划生殖健康服务项目包设计与内容评价阑外医学卫生经济分册2007年第24卷第一期(总第93期)?41?泰国全民健康保险计划生殖健康服务项目包设计与内容评价东南大学公共卫生学院(210009)秦翔编译张开金审校内容摘要2001年10月泰国引入了由国家一般税收筹资的全民健康服务保障(UC).本文是对全民健康服务保障受益项目的设计和内容进行评价,重点集中于性健康和生殖健康(SRH)相关的部分.泰国在实行全民健康保险计划中,m于性健康和生殖健康(SRH)服务构成了项日包的大部分,因此,有必要对SRH的没汁和内容进行评估.本义在设计SRH项目包的分析中应用了经济学概念:需要,需求和供给.分析显示SRH构成了项目包的主要部分,包括控制传染性和非传染性疾病,促进和保持生殖健康以及早期发现和处理生殖健康问题.此外,作者区分了由三个交叠的圆构成的七个区域.这三个圆分别表示需要,需求和供给.生殖疾病的疾病负担用来代表人群的卫生需要;对于公立医院中私人产科服务的研究结果代表病人的需求:全民健康保障计划中提供的性健康和生殖健康服务代表一般的卫生服务供给.为保证卫生服务需要与消费者需求相配,如果可以获得额外的资源应该考虑把SRH服务纳人保障项目包,而这些服务目前还未纳人(例如艾滋病病毒感染的治疗,流产服务).适当的SRH服务可以对礼中低收入国家提供了一种很好的方法.但有效地使用这种方法有一个潜在的要求,除了像其他的分摊方法一样要逐级分摊,它还要求相关的数据很容易获得,以便于不断地评估各个层次的有效性,同时将成本核算的结果及时报告给管理者.对单位成本的分析可以使各种成本一日了然,同时可以了解到国内外医疗机构的相关效率,目前,世界上越来越多的同家开始核算单位成本.2000年1月.宏观经济卫生委员会在世界卫生组织(WHO)的赞助下建立起来了.这样一来.可以预算支援给贫闻同家渐增的医疗服务的成本.以及预算千发展计划的成本.另外.世界卫生组织选择介人是芍虑丁成本效果的.它具有先导作用试为不的医疗保健机构提供一系列的单位成本.并帮助发展一种适应于不同机构设置的分析成本与效果的标准方法.四,结论中低收人国家医疗机构很少有单位成本的数据,但最近这种情况有所改观.成本阶梯分摊法为医疗机构的单位成本核算提供了一种相对简单的方法.这篇论文旨在为管理者,研究者以及政策制定者提供核算单位成本的方法,这可以帮助他们解决些备受关注的问题譬如公平,优先提供者.以及成本回流.特别要说明的是,作者希望这篇文章能对评什经营自己的机构所需资金感兴趣的管理者或对考虑引进用户费川的管理杵有一帮助.洌f】.在管理rIj关注高效.稳定.责fE这些前沿问题成本阶悌分摊法从警:院对各个医疗l构成水预苒的研究走向医疗机构经营引导了种全新的经济砰估方法参考文献(略)?42?国外医学卫生经济分册2007年第24卷第一期(总第93期)会产生好的外部效益(例如预防性暴力的计划),这些服务存在卫生需要,但是消费者并没有表达为需求.政策制定者应积极需要需求的增加和提供这些服务,应当努力去让消费者知晓,刺激需求.供给区域l:区域2:区域3:区域4:域5:域6:区域7:医疗服务艾滋病ttAART治疗,流产,绝经期和不孕不育服务计划生育.避孕套使用宣传非必需的检查和处方防止性暴力计划乳房整形手术效果米明的=F预措施图l性健康和生殖健康的需要,需求和供给本研究有着重要的作用它可以确定那些供给与需求相匹配,但是没有反映人群的卫生需要的服务(例如非必需的检查和处方).如果只有需求或供给存在(例如乳房整形和效果未明的干预),这些SRH服务应当从项目包中剔除,并交给私人筹资和提供者,政府起着监管的作用.一,引言世界上没有一个国家能够支付满足人群所有需要的卫生服务.国家的卫生服务项目包是保证最优先提供的服务不被忽视的关键控制点.政府应该通过适当的筹资途径一般税收或通过社会保险缴费,来保证人们能够适当获得国家卫生服务项目.在公共资源不充分的地区,政府可以增加更多的用于临床干预的私人支出.而自身主要集中于支持其他公共卫生=F预.例如免疫或疾病的筛检.政府有责任保证穷人免于支付基本的:l!生服务.确定优先提供的卫生服务项日包可以帮助阐明什么应该r1政府筹资.什么f=l私营部门筹资.缺乏这样一个清楚的区分.许多政府可能会去为所有服务筹资.而这样会导致所有项目的筹资低效.一个设计出色的服务项目包能使政府集中为优先服务筹资,而把其他的留给私营部门.服务项目包也可以融合和协调必要的技术,管理和教育资源.同时,这种方法通过在低层次筛选病人并保证选出合适的人员,从而有助于提高高层次的服务对于专业资源的使用.1993年世界发展报告(世界银行1993)推荐使用2条基本标准来设计基本的国家卫生服务项目包.一是特定疾病,伤害或风险因素引起的负担大小;另外一条是干预措施的成本效果.国家服务项目的设计必须适合一个国家的流行病概况和卫生系统提供服务的能力.本义是一个案头研究,不包括第一手资料的搜集.广泛回顾了不同来源的信息,特别关注目前泰冈的背景.文章从描述泰国卫生系统的背景和全民保障(UC)i-I-l的主要特征丌始.然后回顾了卫生服务巾的需要,需求供给的概念.i对其涉及的生殖健问题进行分析生殖生疾病的疾病负担j来代表SRH的需要公立医院中私人产科服务的?项研究结果用来代表病人的需求.项日包中提供的SRH服务用来代表卫生服务供给.嘲外医学卫生经济分册2007年第24卷第一期(总第93期)二,卫生系统背景和全民健康服务保障的主要特征泰国的卫生费用支出从1994年占GI)P的3.2显着地上升到1997年的3.9oA.然而在2000年大约2000万人口,或者说泰国6000万总人口的3()仍然没有保险.2001年10月,泰国引入税收筹资的全民健康服务保障计划.采用按人头收费的契约模式购买急诊和住院服务.包括个人预防和健康促进服务,例如每年的体检.?43?全民健康服务保障代替了原有两个计划项日:公共福利计划(对象为穷人,老人和12岁以下的儿童)和自愿健康一k计划(对象是不符合公共福利计划资格的穷人).到2002年,全民健康服务保障计划覆盖了4500万人口.这项计划是由税收筹资的.除了全民健康服务保障外,还有其他两个面向公众雇员和他们直系供养亲属的公众健康保险计划:公务员医疗保障计划和私营部门雇员礼会保障计划(SSS)(表1).表I2003年泰国公众健康保险计划注:i不包括家庭现金支付351川.工人补偿基金和强制饥动j辆意外事故保险公务员医疗保障汁划(CSMIS)覆盖政府雇员,政府退休人员和他们的直系供养亲属,包括配偶,父母和最多三个18岁以下的孩子.公务员医疗保障计划是三个计划中保障项目最丰富的.例如,CSMBS的受益人可以享有所有类型的肾脏疾病替代疗法,比如m液透析,腹膜透析,肾移植手术.而全民健康服务保障不提供这些服务项目.SSS包括了透析,但不提供肾移植服务.公务员医疗保障计划非常昂贵.由于按服务付费补偿模式的特点每项医疗服务分别南计划补偿,导致其费用具有增加迅速的特点.服务提供者为了获得更多的收益从而有不正当的动机来提供更多的有时是不必要的服务.世界范嗣内的证据表明按服务付费it-,J存在费【_j控制闲难的问题.(世卫乍组织2000)私营部门的硅员是I:1-1SSSit划褪盖的.这个it,J采用了按人头竹赞的契约使式礼会保障机构对每个注册工人每qztt取统一费用,向竞争的公共或私营服务提供者购买服务.这项计划比前者更有效率,能更好的控制费用.与按服务付费模式不同,服务提供者的收益取决于参加的工人数而不是提供的服务量.按人头付费追求使用资源的效率和费用控制.供给者有动机增加名单上的注册人数,并且选择更健康的人群从而使支出风险最小化.此外,他们有提供最少服务的不正当动机,目的是节省费用.如果缺乏有效的监管,这将降低服务质量.全民健康服务保障对于卫生服务提供者采用固定费用按人头付费方式.先前,一些研究预测了在泰同提供卫生服务全民保障的预算预测每人在1500到2100泰铢之间.丽全民保障工作组最近的预测中建议全民健康服务保障每人的预算应该没趱在l500泰铢.然而.这些预测数字鄙被认为太高_r.丰要争论在t究者忽了政府的财政约束.去指定H浸务提供扦处祧的fI(依从率以及医院效率提高引起的潜在川节约.2O02年财政年嫂公共:生部开始时任命了一个特别工作组来计算全民健康服务保障每年的人均旋用.特别工作组建议2002?44?国外医学卫生经济分册27年第24卷第一期(总第93期)年财政年度的费用为1202泰铢,2003年财政年度人均费用1414泰铢.这个数日包括了一系列主要服务部分:急诊服务,住院治疗,个人预防,健康促进服务和院前急救服务.最终决定是南政府和议会通过每年的预算法案做出的.2002和2003财政年度每年人均费用都是1202泰铢,这个数目比先前预测的要低,导致一些专家批评保障计划受到了财政约束.三,全民健康保障性健康和生殖健康服务需要,需求和供给1.需要,需求和供给的概念对需要性质的理解中带有价值判断是不客观的.需要可以用许多不同方法观测.Wright等人(1998)提出了不同的需要使用分类:(1)专家把标准需要定义为必需,举例说,完全的儿童疫苗接种.(2)表达的需要是可以从观察人们如何使用服务中推断出的.在这篇文章中,表达的需要被当作是需求的指示器.(3)比较需要是指如果人们有相同的社会人口统计学特征,一个地区出现的需要可以被认为与其他地区的需要是相似的.(4)感觉到的需要是指感觉到什么是所需要的,什么是问题和什么所关注的事.标准需要和比较需要可以从寻找疾病的程度,或决定因素以及提供的服务的水平之间的差距来评定.它们是需要的潜在反应.这包含了卫生差距的分析.另一方面感觉到的需要一般通过定性方法评定,例如访淡,开会.咨询和参与的方法.需要通常被专家定义为受益的能力.是基于如果人们不能受益.那么把资源投入:匣生服务是无意义的这样一个观念.尽管这个定义是基于卫生服务的,但它所表示的却不仅局限于狭隘的临床.不仅包括了治疗也包括了缓解,康复,预防措施和健康促进.本次研究主要集中于标准需要和比较需要的概念,因为这些数据可以通过对国家数据库测量获得,并且得出的结果与研究目标相关:为人群购买卫生保健服务提供信息.这意味着卫生需要是根据对人群来说哪些服务可以购买来评定的.需求是人们或病人所寻求的是表达的需要,是那些医生在他们的日常实践中遇到的需要.例如在英同国民卫生服务系统中,全科医生作为守门人对控制需求起着关键的作用.当资源是有限的,即出现等候名单这个替代标志时,可能意味着配给是解决需求和供给之间全部差距必需的行为.除了需要之外服务的需求还由其他社会经济特征决定.由于需求和供给问信息的单向流动,以及卫生服务市场的自然缺陷,供给可以诱导需求.供给指提供的卫生保健服务.提供的服务种类由医疗专业人员的偏好,社会优先项目和所能获得的财政资源决定.分析保障项目包是健康保险计划评估卫生服务供给的重要工具.研究卫生需要和需求以及卫生服务供给所获得的知识可以应用于确定人群未满足的需要,并且用于设计一个适应那些未满足需要的计划.为了提高人群的健康,政策制定者不仅要看到有需求并使用卫生保健服务的病人,更应看到那些没有表达他们的需求,但是急切的需要服务的人.2.性健康和生殖健康的卫生需要1994年的世界人口发展大会(1CPI)确定了下列国家卫生计划应该处理的主要生殖健康问题:不安全的流产;孕产妇死亡和疾病;生殖道感染.包括性传播疾病(STI)s):HIV/Al1)S;生殖器官癌;女性生殖器官损坏;性暴力:不育症和其他生殖:生疾病在这部分.采用世界人f-发展大会的框架湃定泰困人口的生殖卫生需要.伤残渊整生命年(I)AIY)是一种计算由于提前死亡或非致命性疾病导致的健康寿命圜外医学卫生经济分册2007年第2d卷第一期(总第93期)损失的方法.它可以用来表示健康提高的潜在差距,也可以在一定证据基础上反映出优先项目和资源分配的需要.然而,许多报告批评了使用DAIY的局限性,涉及到DAIY自身计算方法和它对全球和地方疾病研究的应用.有些人批评DAIY在公平性方面的缺陷,冈为一个人的10个伤残调整生命年等于10个人的一年的伤残iJ毒I整生命年.另外,DAIY不适合计箅特殊疾病尤其是涉及SRH的疾病负担.例如,引起死亡和疾病的孕产妇并发症经常导致闻产期死亡.但是DAIY是从小孩出生时刻算起的.在怀孕期婴JLYE亡的情况下,就不能计算1)AIY,也就没有引起的损失了.认识到I)AI,Y的这些局限本次分析使用了DAIY作为卫生需要的代表和搜集分析信息的出发点.这是日前唯一可以获得的数据来源可以在宽泛的致命和非致命健康疾病中进行优先设置.由于DAIY测量了卫生差距并反映了一个特定时间的负担对于某些有控制方案的疾病(例如儿童免疫,生育护理)可能在疾病负担方面不会很高.作者不建议从这些已有的控制计划中转移资金,而是指出扩展计划不能获得额外的健康收益.1999年泰国疾病和损伤负担工作组预测在泰国妇女中测量的I)AIY损失有超过25的疾病负担归冈于SRH问题.艾滋病是引起DAIY损失的主要原因,在男女中都一样,1999年分别占总I)AIY损失的179/6和99/6.性传播疾病在传染性疾病负担中列第五,女性显着高于男性.嗣产期疾病主要有生产外伤,HfiJL窒息.和低出生体重.是引起泰阳生殖卫生问题的第二大原冈但在全部卫生问题中列第九.肝癌是男女最常见的癌症:茸颈璃干乳腺癌在妇女中分列和第.3O59岁的人群中这些癌症引起的I)AIY损失分别列第ti和第卜凹.流产占引起生育负担的最大比例(36).大多数问题是由于不安全的脓毒性?45?流产引起的感染.根据1999年的国家卫生检查查,工作组预测每年总共进行30万次流产.74的人工流产在医院外进行,其中719/6服务是由非卫生专业人员提供的,经常会使用低渗或高渗盐溶液.这是因为除了强奸引起的或者怀孕会危害母亲健康这些情况以处,流产仍是非法的.艾滋病是引起男女生殖疾病的主要原冈,而低出生体重和生产外伤,llfiJL窒息是引起儿童伤残整生命年损失的主要原冈.宫颈癌和乳腺癌仍对妇女总的疾病负担起主要作用.3.生殖卫生服务的需求为了评估需求,我们参考了一项在全泰同七所公立医院的私人产科服务的研究.研究包括对1036产后妇女连续的问卷访谈洲查.同时选择10位产科医生进行深入的丽对而访谈以此来明确病人和医生对于服务质量的期望和感觉,病人对产科服务的信心以及对公立医院私人产科服务的效果的看法.研究表明怀孕妇女希望得到有资格的专业人员提供的安全的健康护理服务.研究还发现病人有要求得到迅速的照顾,灵活的服务时间,更好的医患关系和充分的信息.研究发现安全是应答者最为关注的.社会经济状况低的孕妇愿向公立医院的产科医生私下支付额外的钱,以保证她们的分娩由产科医生来操作.她们对产科医生服务的质量和安全性比对经过训练的助产士更有信心.另外,病人希望接受采用以病人为中心的医生的服务,这些医生倾听.并回答他们的病人.并且在服务的过程中将病人作为合作者.以这样一种方式发展医患关系.病人也更青昧这种医生.他们能提供病人想要的可能多的陆息.并且能清楚的世速吲答关于病人病情的问题.在需要提供什么服务的f【1】题上.泰同有接近l()()万的HIV,/Al1)S(P】WHA).这对政府向全民健康服务保障参保者提供广泛的抗逆转录酶病毒治疗施加了压力.最近的一?46?国外医学卫生经济分册2007年第24卷第一期(总第93期)项预测显示四分之一的艾滋病毒携带者在未来几年内需要抗逆转录酶病毒治疗(泰国艾滋病预测工作组2001).此外,国家卫生检查调查(公共卫生部2000)表明作为SRH服务的流产存在需求.不育症的治疗也存在需求,而这还未纳入全民健康服务保障项目之内.另一方面,全民健康服务保障受益人大多是穷人,他们表达了对于医疗的迫切需求,而不是对例如乳腺癌,宫颈癌筛检的预防服务需求.全民健康服务保障项目中的性健康和生殖健康干预措施的供给全民健康服务保障计划受益项目被分成.二部分:医疗项目,高费用服务以及预防和健康促进项目.下面详细讨论了关于性健康和生殖健康以及筹资方法的部分.(1)医疗项目.这部分覆盖了急诊和住院医疗服务,但是有除外规定,例如整形手术,不育症治疗,流产(除了强奸引起的,或者对母亲健康有风险的流产),私人病房和膳食费用.所有签约的服务提供者必须向注册受益人提供这些服务.医疗部分的费用占总人头费用的73.预算拨款直接分配给省级卫生部门,由省级卫生部门再分配给签约人.(2)高费用服务.卫生服务提供者为了节省费用以增加他们的利润率有减少提供服务的动机,考虑到按人头付费这种潜在不利影响,建议在按人头付费的范围之外设置高费用服务项目,以此来保证提供必要的和昂贵的医疗服务给有需要的病人.按照固定的价目表支付供给者.高费用服务,包括髋关节置换修复术,某些癌症的化疗和心脏手术.全民健康服务保障为了使保障计划项目标准化采用_和私营部门庭员礼会保障计划(sss)相似的服务包.并且指定医疗项目预算的d月j于这个目的.然而,列表上的高费用项目引起了批评,认为它既不是基于成本效果的证明,也没有反映大病负担(见表2).表2全民健康服务保障计划中纳入与排除高额卫生服务项目目录纳人口录排除目录特定癌症的化疗特定癌症的放疗心脏切开.于术包括心瓣膜修补置换术经皮经管冠状动脉血管成形术.冠状动脉分流术动脉粥样硬化血管史架僦火节嚣换修复术肩_父节置换修复术神经外科女颅骨切开术隐球菌H趋i膜炎抗真菌治疗H1V/A1DS抗逆转录病毒治疗晚期肾病患者肾移植器官移植整容手术不育症治疗南于政府财政约束,两种昂贵的干预措施从全民健康服务保障项目中剔除:高度活跃艾滋病抗逆转录病毒治疗(HAART)和晚期肾病患者肾脏疾病替代疗法(透析和肾移植手术).不育症的治疗也被排除在外.在临床实践中一些有价值的昂贵的医疗措施通常包含在人均费用中的,但是卫生服务提供者可能不会提供这些服务,例如昂贵的检查服务,比如r扫描,核磁共振成像和其他高科技特殊检查.直到现在,还有来自不同利益相关者的压力,要求在高费用服务目录中纳入更广泛的干预措施.(3)个人预防和健康促进项目.任何卫生系统的目标之一就是尽可能减小可预防的发病率和死亡率.全民健康服务保障i-VfJ的预防项目强蒯健康促进和疾病的预防.项目包禽有个人和家庭的f床预防服务.例如免疫接种,年的身体检查,盘I前辅导,自愿艾滋痫毒榆镬,产前护理和汁划生育服务.预防项H是按人均总费用的l1筹资的.表3对flt界人口发展大会确定的9种性健康和生殖健康服务进行分类,这些服务有些被全民健康服务保障计划各类项目(医疗外医学卫生经济分册2007年第24卷第一期(总第93期)服务,高费用服务,预防和促进服务)所覆盖,而有些未被覆盖.?47?表3世界人口发展大会确定的九种性健康和生殖健康服务与全民健康服务保障项目概要4.讨论总体受益保障项目的设计,以及特别的SRH服务项目的设计,都应服从于财政约束.设计项目包应该是基于对每种干预措施彻底的成本效果研究,但这并未进行.2001年全民健康服务保障采用了公众福利计划和自愿健康卡计划的收益项引.内于消除了项目包中的不平等,所以全民健康服务保障项目和其他公众保险计划是统一标准的.尤其是礼会健康保险?例如采用高费用服务目录.m液透析包括在私营部门寝员礼会保障汁刨(SSS)项目中.但是全民健康服务保障(UC)于政府财政约束而被排除.同样,财政约束引起SSS计划和UC计划中排除HAARI,服务.政策制定者强调预防和促进,UC项同包中就包含很多这些服务,而SSS计划中没有.SSS计划包括的高费用服务目录不是基于成本效果证明的,而是根据专业协会,如皇家医学院的要求设计的.SSS计划更注重于计划的价目表.对全民健康服务保障项目的分析显示性健康和生殖健康部分占了主要部分.包括传染性疾病和非传染性疾病的控制,生殖健康促进和维持,生殖疾病健康的早期发现和处理.全民健康服务保障项目包范内以及其他的卫生服务干预措施是l十1方面相互作用决定的.即卫生服务供给.病人的需要和需求在需求和供给【艇的地方财政资源的可用性起若至关紧要的决定fi-Jtj.在圳和处理一个方而时有必要考虑与其他方面的联系.设计SRH项目包必须考虑1中i个交叠的圆:需要,需求和供给.?48?国外医学卫生经济分册2007年第24卷第一期(总第93期)区域1是三个圆的中心部分,即需要,需求和供给吻合的地方.落在这个区域的卫生干预措施可能被人群最佳地使用.这一组干预措施的例子主要是医疗服务,例如基本的产科服务和计划生育服务.政策制定者的作用是保证服务的质量,安全性以及参保者能适当地获得服务.区域1中的按人头付费的高费用干预措施缺乏供给,应当被剔除并交由高费用服务和按价目表筹资.区域2中的是一组参保者卫生需要表达为需求的干预措施,但是还没有包含在项目包中,例如对于艾滋病人的HAART治疗,对意外怀孕妇女的安全流产服务,绝经期服务和不育症治疗.这些服务应该更灵活可及,并应该向病人和家属提供适当的信息.通过覆盖区域2而扩大项目范同,应当经过项目的经济学评价,并应有更多的成本效果分析,通过长期的预算效果分析,尤其是对于例如HAART的终生治疗.区域3中是一组病人的卫生需要与供给相匹配的干预措施.提高人群的健康水平的供给是可获得的,但是病人既没有表达需求也没有有效地利用这些服务.这样的服务包括,例如宫颈癌和乳腺癌的筛检,性教育,避孕套宣传,计划生育和意外怀孕预防,婚前辅导和自愿的艾滋病毒检查.这些服务对于控制疾病有正的社会外部效应,但是还没有被病人意识到和表达为有效需求.这样的干预措施即使是有效的,也容易利用效率低下.政策制定者应该通过提供信息和教育,以及激励供给者来刺激这些服务的消费.按服务付费比按人头付费更能向服务提供者传递强烈的信号.例如,对完成宫颈癌筛检目标实行奖金支付制可以是一种支付选择.区域4是一组与需求匹配的卫生服务供给者提供的于预措施但是这些服务并不是人群必要的卫生需要.这个区域服务的典型代表是传统的按服务付费的私人卫生服务,这些卫生服务提供者能满足消费者对整形手术,不必要的检查和处方等项目的需求.此外,由于信息的单向流动和卫生服务市场的不完善,供给者为了获取利润可能诱导需求,产生不必要的消费.在全民健康服务保障计划中,区域4中的服务是不包括在项目包里的.研究者能够确定全民健康保障项目中这个区域的服务,然后把它们从项目包中剔除出去.如果有非常大的压力要求把这些不能反映人群卫生需要的非必要服务纳入项目可以引入一种高额的共付机制.在区域5中,卫生需要是存在的,但是由于消费者自身原因既没有表达需要,保障项目也没有提供这些服务.这一组的服务包括防止性暴力计划.可以通过制定措施扩大区域3,即当资源是可利用时提供这些服务.也可以努力通过扩充区域2即提高消费者的意识来刺激需求.区域6仅代表需求,如整形手术.这一组干预措施的筹资和提供应当留给私人部门.政府在监管消费者投诉,服务的价格和质量,程序的安全性上仍然起主要作用.区域7中存在供给,但没有需求,例如一些利润率高的效果不明确的预防和治疗措施.这些服务大多由营利性私人医院,医疗机构和药厂提供的.就像对区域4的干涉一样,卫生服务管理者和研究者应该明确这些服务,并且把它们从保障项目里剔除.四,结论和政策建议由于在不同的背景下采用许多解释,所以很难精确地定义理论术语卫生需要.在本次研究中,卫生需要是指基于提供和实现卫生服务效益愿望的人群使用的卫生服务,从这一点来说,仍需要进一步提高人群的健康.需要,需求和供给之问的不匹配是许多闪素作用的结果.干预措施缺乏成本效果分析不利于很好的设计受益服务项目包.消费者忽视某些公共产品的正外部效应而导致服务未利用和利用不当.其他经济的,社会的和历史障碍也阻碍了服务项目的获得和使媚.市场失灵和信息单向流动导致供给诱导需求尤其是对于高利润的干预措施.(下转第6页)?6?国外医学卫生经济分册2007年第24卷第一期(总第93期)占垄断地位.据统计.我国公立医院拥有的床位,设备和医务人员等医疗资源,占到全国医疗资源的9O以上,多渠道办医格局尚未形成.社会资金进入医疗卫生领域仍困难重重.如此庞大规模的公立医院与经济发展水平,财政承受能力存在很大矛盾.南于财政投入少,使得相当多的公立医院仅保留公立的外壳,内部运行机制却出现了市场失灵的倾向,公立医院公益性质淡化.总的表现就是群众长期抱怨的看病贵,看病难问题.那么,我国的公立医院究竟该如何改制呢?中同的医疗服务体制改革必须在借鉴国际经验的基础上,走适合我国国情的道路.世界各国在医院产权制度改革中的大趋势就是坚持政府主导与引入市场机制相结合.发挥政府在加强领导,增加投入,制定政策,严格监督等方面的主导作用;与此同时,发挥市场机制的作用,扩大医院在日常经营管理方面的自主权,增强医院之间在提供医疗服务方面的竞争力,鼓励和引导社会资源投资发展医疗卫生事