常见心律失常的诊断和处理

心律失常的诊断和处理,浙江大学医学院附属第一医院心内科郑良荣,由于心脏内冲动发生与传布的不正常而使整个心脏或其一部分的活动变为过快，过慢或不规则，即形成心律失常、根据频率不同可分为快速性，缓慢，性心律失常。,一、快速性心律失常：室上性和室性心动过速1、室上性心动过速：新的定义为起源部位和传导径路不限于心室的心动过速、(PSVT，AT，AF，PJRT)2、室性心动过速：起源部位和传导径路仅限于心室的心动过速、频率100次/分，自发连续3次，诱发连续6次的室性搏动、VT尚无统一分类方法。病理性和特发性持续性和非持续性(VT30秒)单形，多形和双向性二、缓慢性心律失常：SSS，A-VB。,三、快速性心律失常的机制：折返性-大折返，束支折返，微折返自律性触发性-DAD，FAD,触发活动,A,B,C,自发动作电位,早期后电位,早期后电位引起4次触发活动,甲,乙,延迟后电位示意图,早期后除极示意图,单向传导阻滞,蒲氏纤维,心室肌,B,A,室性早搏的反复机制,诊断方法,1、ECG：有时间容量不足，不易描记微弱心脏电活动，及不能正确反映激动在传导系统中的传导情况等局限性。2、DCG：可视为常规ECG在时间容量的增大，弥补ECG记录时间短暂和不足。3.Reveal4、食道调搏：了解窦房结功能，房室结功能，检出AVNDP，隐性和隐匿性预激，诱发PSVT，及终止PSVT。5、腔内电生理：明确心律失常的机制，部位及介入性治疗。,DCG,60年代发展起来该技术，目前已广泛应用子临床。(1)诊断SSS(对早期和不典型SSS，DCG可作为重要的辅助检查)(2)发现间隙性心律失常和传导阻滞。(3)明确症状与心律失常是否有关，从而给予相应治疗。(4)评价抗心律失常药物疗效及致心律失常作用观察，起搏功能检查。Reveal,ActivatorGreenlightconfirmscommunicationNon-replaceablebatteryProjectedlongevity2yearsDimensions:85x45x16mmWeight:40g,Dimensions:61X19x8mmVolume:8ccMass:17g电池寿命：14个月或更长,9766A/ALand9767Programmer,心电记录器（ILR）,激活器,程控器,心律失常的处理原则,1、病因治疗2、针对心律失常本身治疗：是否需要对心律失常本身进行治疗，主要依据对心律失常危害性的估计。血流动力学影响。是否有引起更严重心律失常的可能性。心律失常持续时间和心功能状态患者自觉症状。,处理方法,1、药物法2、非药物法(起搏，抗心动过速起搏，电复律，AICD，RFCA及外科手术),心肌缺氧电解质紊乱药物代谢物的影响心脏疾病,房性心律失常,1、房性早搏：房早未下传，P隐没在T波中2、阵发性房性心动过速：不多见，PSVT8%10%P-R0.12，RATE=150250，EGURARITY，RP12RR。3、心房朴动F(250-350)TYPE(，？)4、房颤,有关心房颤诊断问题,f波(350-600)V1明显，QRS，R-R绝对不齐。三大临床问题，1)Af差传和合并室性早搏鉴别2)Af合并传导阻滞度：无法判断度：0.10s)心室率200bpmQRS波形态与窦性预激时相似,AF,AT,AfProp-,Quini-,Amino-有效，维特治疗无效AF单源ATAf多源RFCA复律药物控制心室率，抗,房颤的发生率,随年龄增长而明显升高0.5%(5059岁)5%(65岁)8.8%(8089岁)男性多于女性住院病人中最多见的心律失常,死亡率：房颤患者的死亡率是常人的2倍,房颤对病人的危害,QoL下降:生理、心理、社会血栓栓塞并发症心动过速性心肌病病死率增加血流动力学改变治疗困难,医疗费用高,治疗心房颤动的临床目的,CP1192763-21,预防中风减轻症状改善心功能降低死亡率,心房颤动的处理,CP1192763-21,抗凝药物处理消融：针对心房颤动及房室结消融,控制心室率节律控制（转复窦性心律）非抗心律失常药物（ARB/ACEI等）心衰的药物处理,抗凝治疗,必要性如何选择药物抗凝尺度,RelativeRiskfactors(controlgroups)riskPreviousstrokeorTIA2.5Historyofhypertension1.6Congestiveheartfailure1.4Advancedage(continuous/decade)1.4Diabetesmellitus1.7Coronaryarterydisease1.5,RiskFactorsforIschemicStrokeandSystemicEmbolisminPatientswithNon-valvularAF,AHA/ACC/ESC,2001,MultipleThrombiinAF,Halperinetal.Stroke1988;19:937-941.,0,2,4,6,8,AFASAK58%781,SPAF67%2785,BAATAF86%5196,CAFA42%-6880,SPINAF79%5290,TOTAL68%5079,Riskreduction,AFInvestigators.ArchInternMed1994;154:1449-1457.Atwoodetal.Herz1993;18:27-38.,StrokeIncidence(%),95%CI,心房颤动华法令预防中风荟萃分析,p0.03,p0.01,p0.2,p0.002,p1个中危因素：华法林华法林（INR23，机械瓣2.5）妊娠:ASA或华；肥厚心，未控制甲亢：抗凝(华发林),抗凝治疗现状,中国部分地区回顾性调查（2003）住院患者抗凝治疗率6.6%胡大一等全国人群流调（2003）房颤患者抗凝治疗率2%,影响华法林应用的原因,116200非瓣膜性房颤患者及医生的调查华法林的处方率48遇到消化道和颅内出血后，医生给其他患者开华法林的处方率90天内减少21，90180天减少40遇到血栓栓塞后，医生给其他患者开华法林的处方率没有显著改变,BMJ2006；332：141,华法林应用注意事项,可空腹也可和食物混食。尽可能晚上用，剂量差异大。INR：3天/每周2次至稳定,每周1次,每2周1次,每月1次头日漏食,第2日不需加量;连续2日以上漏食,应监测。忌易伤运动；忌中草药及茶；食物相对固定,大手术5-7天前停,拔牙提前3天停。厂家区别。,“Warfarin:almost60yearsoldandstillcausingproblems”BrJClinPharmacol62:5509511MunirPirmohamed。DepartmentofPharmacologyandTherapeutics,TheUniversityofLiverpool,UK,AdjustedOddsRatiosforIschemicStrokeandIntracranialBleedinginRelationtoIntensityofAnticoagulationinRandomizedTrialsofAntithromboticTherapyforPatientswithAtrialFibrillation,CP1071511-48,Oddsratio,Internationalnormalizedratio,Ischemicstroke,Intracranialbleeding,CP1188126-8,心房颤动药物处理Ratevs.RhythmControl？,节律控制心率控制?用什么药？,心率控制的建议目标：6080次分，休息时。90115次分，中等量活动时。,心室起搏使慢性心房颤动时心律规整化对心功能的影响,达到和未达到AFFIRM要求心室率无事件生存率,Cooper.AmJCardiol.2004;1247,控制心室率不能改善预后,CP984358-71,多非利特对心衰和心梗患者生存率的影响DIAMOND-CHF,Torp-Petersen:NEJM,1999,(LVFE35%),CP984358-77,DIAMOND-AFProbabilityofMaintainingSR,Probability,Years,Dofetilide(n=148),Placebo(n=86),P0.001,CP1192763-13,SAFE-TAllPatients,Days,No.atriskAmiodarone20613198603818Sotalol1959761382113Placebo902111852,Amiodarone,Sotalol,Placebo,Amiodaronevssotalol,P0.001Amiodaronevsplacebo,P0.001Sotalolvsplacebo,P0.001,Singh:NEJM,2005,窦性心律的维持伴有生活质量和运动耐量的改善,维持窦性心律的概率,非抗心律失常药物预防心房颤动ARB/ACEI,近年大型临床试验的回顾性分析中发现，RAAS抑制药物可能与预防房颤的发生和复发有显著相关性。TRACE（1999）：Trandolapril与安慰剂对照，在急性心肌梗塞之后左室功能不全的病人中，应用Trandolapril24年后，新发房颤下降55%SOLVD（2003）：左室功能不全患者，应用依那普利治疗3年内房颤发生率较安慰剂显著下降（5.4vs24%,p0.001）,Pedersonetalcirculation1999;100:37680.VermesetalCirculation2003;107:292631.,TreatmentControlRRWeightRRStudy(no.)(no.)(95%CIRandom)(%)(95%CIRandom)HeartFailureVanDenBerg2/77/111.70.45(0.13,1.57)SOLVD10/18645/1884.80.22(0.12,0.43)ValHeFT116/2,209173/2,20011.80.67(0.53,0.84)Charm179/2,769216/2,74912.50.82(0.68,1.00)Subtotal(95%CI)307/5,171441/5,14830.90.56(0.37,0.85)Testforheterogeneitychi-square=15.01df=3P=0.0018Testforoveralleffectz=-2.72P=0.007HypertensionCAPP117/5,492135/5,49311.40.87(0.68,1.11)LIFE179/4,417252/4,38712.60.71(0.59,0.85)STOPH2200/2,205357/4,40913.01.12(0.95,1.32)Subtotal(95%CI)496/12,114744/14,26937.10.88(0.66,1.19)Testforheterogeneitychi-square=13.34df=2P=0.0013Testforoveralleffectz=-0.82P=0.00004AtrialfibrillationMadrid9/7922/754.30.39(0.19,0.79)Ueng18/7032/757.00.60(0.37,0.97)Subtotal(95%CI)27/14954/15011.40.52(0.35,0.79)Testforheterogeneitychi-square=1.03df=1P=0.31Testforoveralleffectz=-3.13P=002PostmyocardialinfarctionTRACE22/79042/7876.60.52(0.31,0.87)GISSI666/8,885721/8,84614.00.92(0.83,1.02)Subtotal(95%CI)687/9,655763/9,63320.70.73(0.43,1.26)Testforheterogenitychi-square=4.65df=1P=0.031Testforoveralleffectz=-1.23P=0.3Total(95%CI)1,517/27,0892,002/29,220100.00.72(0.60,0.85)Testforheterogeneitychi-square=48.50df=10P半年事件记录仪随访1年成功:无房颤、房扑不应用抗心律失常药，成功率为74%对照组4%,慢性持久性房颤导管消融结果,心衰患者心房颤动的消融治疗,HsuLF,Haissaguerreetal.CatherablationforatrialfibrillationincongestiveheartfailureNEnglJMed2004;351:237383.M,HsuLF,Haissaguerreetal.CatherablationforatrialfibrillationincongestiveheartfailureNEnglJMed2004;351:237383.M,心衰房颤者射频消融后心功能得到改善,CP1207196-3,Months,LVend-diastolicdiameter(mm),Months,LVend-systolicdiameter(mm),LVejectionfraction(%),LVfractionalshortening(%),P0.001,P0.001,P0.001,P0.001,P0.001,P0.001,P0.001,P0.001,P=0.001,P=0.03,P=0.02,P=0.001,P0.001,P0.001,P=0.001,P=0.001,Hsu:NEJM,2004,ACC/AHA/ESC房颤指南维持窦性心律,2001年2006年无OHD氟卡、普帕、索氟卡、普帕、索胺、多胺导管消融双、普酰、奎,非药物高血压1.4mm胺LVH*胺导管消融1.4mm氟卡、普帕无LVH*氟卡、普帕、索胺、多、索胺导管消融双、普酰、奎冠心病索多、索胺、多胺导管消融双、普酰、奎心衰胺、多胺、多导管消融,OHD：器质性心脏病*有建议substantialLVH胺：胺碘酮多：duofetilide索：索它洛尔,CP1060489-1,NYHAclass,Pre-BVP,Post-BVP,Ejectionfraction(%),Pre-BVP,Post-BVP,P0.001,P0.001,EffectsofBiVPacingonFunctionalStatusandEFinRVPacedPatientsAfterAVNAblation,Leon,ARJACC2002;39:1258,3.4+0.5,2.4+0.6,21.5+6.9,30.9+11.5,20例III-IV,2006年指南非心动过速引起的心功能障碍Ab+Biv/D,心房颤动治疗流程图,预防控制危险因素,基因方法?,改良房颤基质,ACE-I,ARB,Statins,Aldosteroneantagonist,新的抗凝方法,电学治疗,控制心率(Drugs,AVNabl),控制节律,药物法,非药物法(PV/LAablation/isolation),AAdrugs(chronicuse),“Pillinthepocket”,CP1192763-8,复律适应症,1、房颤时间半年或1年，左房内径0.48s30.40.47s20.45(男性)1Tdp2T波交替13个导联中有切迹型T波1心率低于同龄正常值0.5临床病史：晕厥与紧张关系有关2无关1先天性耳聋0.5家族史：家族中有确定的LQTS患者1直系家属中30岁心源性猝死0.5,先天性LQTS分型,近年来遗传学研究发现LQTS可分为六型LQT1,LQT2,LQT3,LQT5的代表基因已清楚.不同类型的LQT具有不同的临床和治疗特点.,不同基因型LQTS心脏事件与年龄关系,(n=112),(n=72),(n=62),JournalofCardiovascularElectrophysiology1999;10:1664-1683.,不同基因型LQTS的心律失常促发因素,(n=231)(n=99)(n=28)Schwartzetal.1999,LQTS致病基因、临床特点及可能的特异性治疗,类别代表基因临床特点*治疗方法*LQT1KVLQT197%事件与运动-B,(T波宽大)或精神紧张有关钾通道开放剂?LQT2HERGE动有关心脏事件20%，安体舒道(T波双峰或低平)药物或K+浓度变化易诱发LQT3SCN5A运动有关心脏事件20%钠通道阻滞剂(ST段平直,T波高尖)心率是高危因素。左侧交感N切除-B，需与Pace合用LQT5KCNE？K+通道开放剂,先天性LQTS治疗方法,-肾上腺素能受体阻滞剂:-阻滞剂的总效能是毫无争论的仍有较高的复发率(15-20%).左侧心脏交感神经切除（LCSD）：LCSD对不愿服用或不能耐受-阻滞剂者尤其有效。起搏器和ICD：起搏预防LQTS的Tdp主要机理是消除长间隙.。目前倾向于ICD治疗LQTS，ICD挽救生命的价值是不可否认的。但对所有有症状LQTS采用ICD则有争议.基于基因治疗：针对不同基因的个体化治疗,虽然揭开了更为理想的治疗前景，还是希望多于现实。,获得性LQTS伴多形VT,相当部分与药物、代谢异常（低血钾、低血镁）以及心动过缓、脑血管疾病有关。但也有相当部分获得性LQTS是先天性LQTS隐匿型（如LQT2），只是在药物等促发作用下才发病，有条件应作基因定位诊断。,I类药物：以奎尼丁为代表，抑制快通道钠离子内流la类：延长动作电位时程（奎尼丁，普鲁）Ib类：缩短动作电位时程（利多卡因，本妥因那）lc类：对动作电位影响极小或无影响（乙吗噻嗪，心律平II类药物：以心得安为代表，肾上腺受体阻滞剂III类药物：以胺碘酮为代表，延长动作电位时程和有效不应期IV类药物：以异搏定为代表，阻滞钙离子通道,抗心律失常药物的分类,静注抗心律失常药物的方法和特点,异搏定心律平腺苷柯达隆利多卡因硫酸镁合心爽艾司洛尔剂量510mg11.5mg/k6-12mg3mg/k50-100mg1-2g1015mg0.5mg/k给药时间5-10min5-10minBolus510mi5min12min5-10min1min间隔时间30min10min23min510min5-10min-起效时间8min8min1030SImmediate1530min-30m