2018年临床用血督导检查表

医疗卫生单位临床用血督导检查表被督导单位： 督导时间：序号项目分数检查内容检查方法及评分标准检查结果得分1组织机构与职责（30分）3医疗机构应与采供血机构签订供血协议。现场查阅未签订协议不得分。4二级以上医院和妇幼保健院设立临床用血管理委员会，其他用血医疗机构设立临床用血管理工作组；明确医疗机构法定代表人为临床用血管理第一责任人，医务、输血部门共同负责临床用血日常管理工作。查红头文件、交谈1、未成立临床用血管理委员会（工作组）不得分。2、未明确法定代表人为第一责任人扣1分；医务、输血部门不共同负责临床用血管理工作扣2分；4临床用血管理委员会（工作组）主任委员由院长或分管医疗的副院长担任，成员由医务部门、输血科、麻醉科、开展输血治疗的主要临床科室、护理部门、手术室等部门负责人组成。工作组应指定专（兼）职人员负责日常管理工作。查文件、交谈1.人员组成未覆盖全院主要用血科室或人员有变动后未及时调整不得分；2、工作组未指定专（兼）职人员负责日常管理工作不得分。3临床用血管理委员会（工作组）中各成员职责明确。查文件，抽查成员2名未明确委员会（工作组）中各成员职责不得分。4每年召开临床用血管理工作会议不少于两次，讨论临床用血工作。有议题、会议记录、会议纪要等。查看会议记录未开过会议或会议内容与临床用血工作无关不得分。12制定本医疗机构临床用血培训计划，组织开展临床安全用血知识的全员教育和培训，每年至少一次；加强无偿献血知识的宣传工作。新上岗医务人员必须经过岗前临床用血知识培训，考核合格后方能上岗。是否定期开展输血相关演练（除每月至少开展1例输血的医院）查资料和相关记录1、 未开展全员培训不得分；2、 未开展岗前临床用血知识培训的扣2分；培训无考核扣2分；3、 现场查看，未开展无偿献血知识宣传扣1分；4、 现场抽查交叉配血人员对相关操作的掌握情况，未掌握扣2分，掌握不全面酌情扣分。2临床用血过程管理（50分）3医疗机构应将安全、合理用血纳入医院目标任务考核项目进行管理。1、查资料，未纳入医院目标任务考核项目进行管理不得分。2、查考核记录，未进行考核扣2分，扣完为止。4应急用血或者临期血液只能通过血站进行血液调剂，医疗机构间不得自行调剂血液，不得私自向其他医疗机构提供血液。按条码抽查10份血液使用情况有私自调剂血液或向其他医疗机构提供血液的不得份。8应指定医务人员负责血液的领取、运输和发放。全血、成分血及其他血液制剂应从输血科（检验科）取出后30分钟内开始输注。1个单位的全血或成分血应在4小时内输注完毕。抽查用血记录5份不符合用血时间规定的一次扣2分，扣完为止。4实施输血前核对管理。抽查近一年用血病历10份输血前无核对人签字1份扣2分，扣完为止。5实施输血前告知管理，签署临床输血治疗知情同意书。抽查近一年用血病历10份未签署临床输血治疗知情同意书1例扣1分，扣完为止。4实施输血前检测管理(九项)。抽查近一年输血病历10份输血前未按照检测规定指标或检测指标缺项1例扣0.5分，扣完为止。12开展临床输血评估与评价管理，医务人员应当根据患者病情和实验室检测指标，对输血适应证进行综合评估，制订输血治疗方案，并对输血疗效进行评价。抽查近一年输血病历10份1. 输血前无输血指征评估记录或指征评估不合理或输血不符合输血指征1例扣1分；2、无输血疗效评价记录或疗效评价不合理1例扣1分。10实施输血治疗病程记录管理。抽查近一年输血病历10份，病程记录中无输血记录1份扣2分，记录不详细的1例扣0.5分。3采供血成本费核销相关工作（20分）8对院内医务人员进行“采供血成本费核销”的相关政策进行培训，知晓率应为100%。1、 查看培训记录，未进行培训该项不得分；2、 随机抽查临床医护人员（5-10人）对采供血成本费核销政策的知晓情况，1例不知晓扣0.5分。6对采供血成本费核销政策进行宣传，并对采供血成本费核销流程进行公示。现场查看，未对核销进行宣传和对核销流程进行公示的不得分。6有专人负责采供血成本费的核销工作；核销资料完善，金额正确无误。1、 查看工作开展情况，无专人负责采供血成