急性缺血性脑卒中静脉溶栓

.,急性缺血性脑卒中静脉溶栓,.,.,脑卒中是严重危及生命的急症!,脑组织对缺血缺氧损害非常敏感!,30秒:脑代谢发生改变1分钟:神经元功能活动停止5分钟:脑梗死,.,近期研究显示，约20%的患者于发病3小时之内到达急诊室，12.6%的患者适合溶栓治疗，只有2.4%的患者进行了溶栓治疗，其中使用rt-PA静脉溶栓治疗为1.6%。开展急性缺血性脑卒中超早期溶栓治疗的一个主要难点是，大多数患者没有及时送达医院或各种原因的院内延迟。,.,近期研究显示，约20%的患者于发病3小时之内到达急诊室，12.6%的患者适合溶栓治疗，只有2.4%的患者进行了溶栓治疗，其中使用rt-PA静脉溶栓治疗为1.6%。开展急性缺血性脑卒中超早期溶栓治疗的一个主要难点是，大多数患者没有及时送达医院或各种原因的院内延迟。,.,近期研究显示，约20%的患者于发病3小时之内到达急诊室，12.6%的患者适合溶栓治疗，只有2.4%的患者进行了溶栓治疗，其中使用rt-PA静脉溶栓治疗为1.6%。开展急性缺血性脑卒中超早期溶栓治疗的一个主要难点是，大多数患者没有及时送达医院或各种原因的院内延迟。,.,.,.,绿色通道科学的流程,争分夺秒,.,应用纤溶酶原激活剂一类的溶栓药物，直接或间接的使血栓中纤维蛋白溶解，从而使被堵塞的血管再通的治疗方式。,静脉溶栓治疗？,.,重组组织型纤溶酶原激活物（rt-PA）常用-爱通力（规格:20mg/50mg）,溶栓常用药物,尿激酶-规格：1万单位、10万单位、20万单位,.,溶栓药物（）,重组组织型纤溶酶原激活物(rt-PA),促进纤维蛋白溶酶生成降低血液粘稠度抑制PLT聚集降低血管阻力改善微循环的作用,分解纤维蛋白原抑制血栓形成诱发纤溶酶原激活剂释放增强t-PA的作用,.,尿激酶(UK)非选择性纤维蛋白溶解剂激活血栓及血浆内的纤溶酶原,溶栓药物（）,.,院前处理,1.院前脑卒中的识别-若患者突然出现以下任一症状时应考虑脑卒中的可能：（1）一侧肢体（伴或不伴面部）无力或麻木；（2）一侧面部麻木或口角歪斜；（3）说话不清或理解语言困难；（4）双眼向一侧凝视；（5）一侧或双眼视力丧失或模糊；（6）眩晕伴呕吐；（7）既往少见的严重头痛、呕吐；（8）意识障碍或抽搐。,.,现场处理及运送现场急救人员应尽快进行简要评估和必要的急救处理，主要包括：（1）处理气道、呼吸和循环问题；（2）心脏监护；（3）建立静脉通道；（4）吸氧；（5）评估有无低血糖；（6）有条件时可进行院前卒中评分,.,应避免：（1）非低血糖患者输含糖液体；（2）过度降低血压；（3）大量静脉输液。,.,应迅速获取简要病史，包括：（1）症状开始时间，若于睡眠中起病，应以最后表现正常的时间作为起病时间；（2）近期患病史；（3）既往病史；（4）近期用药史。,.,.,诊断和评估,a.是否为脑卒中？根据起病形式、发病时间，辅助检查等排除脑外伤、中毒、瘤卒中、高血压脑病、血糖异常、脑炎及躯体重要脏器功能严重障碍等引起的脑部病变。对疑似脑卒中患者应进行常规实验室检查，以便排除类脑卒中或其他病因。所有患者都应做的检查：平扫头颅CT(尽可能在到达急诊室后3060min内完成）或MRI；血糖、血脂、肝肾功能和电解质；心电图和心肌缺血标志物；全血计数；凝血酶原时间(PT)、国际标准化比率(INR)和活化部分凝血活酶时间(APTT);部分患者必要时可选择的检查：毒理学筛查；血液酒精水平；妊娠试验；胸部X线检查（若怀疑肺部疾病）；腰椎穿刺（怀疑蛛网膜下腔出血，颅内感染性疾病）；脑电图（怀疑痫性发作）。,.,b.是缺血性还是出血性脑卒中？所有疑为脑卒中者都应尽快进行头颅影像学(CT/MRI)检查，以明确是出血性脑卒中还是缺血性脑卒中。c.是否适合溶栓治疗？发病时间是否在3h、4.5h或6h内，有无溶栓适应证。,.,.,3h内溶栓适应症：,1、年龄18岁。2、临床考虑为缺血性脑卒中导致的神经功能缺损症状。3、症状出现3H。4、患者本人或家属签署溶栓治疗知情同意书。,.,3h内静脉溶栓禁忌症,1、近3个月有重大头颅外伤史或卒中史2、可疑蛛网膜下腔出血3、近1周内有在不易压迫止血部位的动脉穿刺4、既往有颅内出血5、颅内肿瘤，动静脉畸形，动脉瘤6、近期有颅内或椎管内手术7、血压升高：收缩压180mmHg，或舒张压100mmHg8、活动性内出血9、急性出血倾向，包括血小板计数低于100109/L或其他情况10、48小时内接受过肝素治疗（APTT超出正常范围上限）11、已口服抗凝药者INR1.7或PT15S12、目前正在使用凝血酶抑制剂或Xa因子抑制剂，各种敏感的实验室检查异常(如APTT,INR,血小板计数、ECT（蛇静脉酶凝血时间）;TT（凝血酶时间）或恰当的Xa因子活性测定等）13、血糖2.7mmol/L14、CT提示多脑叶梗死（低密度影1/3大脑半球）,.,3h内静脉溶栓相对禁忌症,1、轻型卒中或症状快速改善的卒中2、妊娠3、癫痫发作后出现的神经功能损害症状4、近2周内有大型外科手术或严重外伤5、近3周内有胃肠或泌尿系统出血6、近3个月内有心肌梗死史,.,3-4.5h内溶栓适应症,1、年龄18岁。2、缺血性脑卒中神经功能缺损3、症状持续3-4.5h4、患者本人或家属签署溶栓治疗知情同意书。,.,3-4.5h内溶栓禁忌症,同3H内RT-PA禁忌症,.,3-4.5h内溶栓相对禁忌症,在3h的基础上补充如下：1、年龄大于80岁2、严重卒中（NIHSS评分25分）3、口服抗凝药物（不考虑INR水平）4、有糖尿病和缺血性卒中病史NIHSS：美国国立卫生研究院卒中量表INR：国际标准化比率,.,6h内尿激酶静脉溶栓适应症,1、缺血性脑卒中导致的神经功能缺损症状2、症状出现6H3、年龄18-80岁4、意识清楚或嗜睡5、脑CT无明显早期脑梗死低密度改变6、患者或家属签署知情同意书,.,6h内尿激酶静脉溶禁忌症,同3H内RT-PA禁忌症,.,rt-PA剂量和使用方法,剂量与给药方法：rt-PA0.9mg/kg(最大剂量为90mg)静脉滴注，其中10%在最初1min内静脉推注，其余90%药物溶于100ml的生理盐水，持续静脉滴注1h,用药期间及用药24h内应严密监护患者。,.,尿激酶使用方法,给药方法：尿激酶100万150万IU，溶于生理盐水100200ml，持续静脉滴注30min，用药期间应严密监护患者。,2.静脉溶栓前、中、后的观察及护理,.,溶栓前的相关处理,应密切监护基本生命功能（包括T、P,R、BP和意识状态），需紧急处理的情况有颅内压增高，严重血压异常，血糖异常和体温异常，癫痫等。1.呼吸与吸氧a.必要时吸氧，应维持氧饱和度94%。气道功能严重障碍者应给予气道支持（气管插管或切开）及辅助呼吸。b.无低氧血症的患者不需常规吸氧。,.,2.心电监测与心脏病变处理：脑梗死后24h内应常规进行心电图检查，根据病情，有条件时进行持续心电监护24h或以上，以便早期发现阵发性心房颤动或严重心律失常等心脏病变；避免或慎用增加心脏负担的药物。3.体温控制a.对体温升高的患者应寻找和处理发热原因，如存在感染应给予抗生素治疗。b.对体温38C的患者应给予退热措施。,.,4.血压控制：准备溶栓者，血压应控制在收缩压4分）1）如仍在滴注rt-PA，立即停止给药2）急查：血细胞计数、凝血机制、血型3）检查有无消化道或泌尿道出血4）如高度怀疑颅内出血，急查颅脑CT5）如证实为颅内出血：紧急请神经外科会诊。备血浓缩红细胞4U（当Hb100g/L时给予）冷沉淀物6U，当纤维蛋白原100mg/dL时给予，融化后6h内输完，输速不低于200ml/h新鲜冰冻血浆2U及血小板12U，如果需要扩容，可酌情应用羟乙基淀粉注射液,.,2、出血征象,皮肤及粘膜：有无皮下出血牙龈出血、鼻出血注射部位有无渗血消化道系统：胃出血、便血等泌尿系统：血尿颅内出血：意识加深等，头颅CT检查（用药24小时后复查）,.,溶栓后的用药指导,给药后避免不必要的注射,.,急性脑梗死静脉溶栓的护理,.,熟悉适应症、禁忌症掌握溶栓流程掌握溶栓后的观察及护理掌握脑梗死患者的健康宣教内容,.,（一）溶栓前准备护士,病情评估（意识状态、生命体征）抽血、建立静脉通道心电监护患者、家属的宣教及心理护理,选择血管:避开下肢深静脉栓塞选择粗大血管应用深静脉留置针,GCS评分注意R通畅,.,（二）溶栓用药,1、rt-PA（6小时内）剂量：0.9mg/Kg/次最高剂量不超过90mg用法：加入生理盐水中10剂量在1-2分钟内立即iv.其余90在60分钟iv.drip完毕输注完毕后生理盐水冲管,.,（二）溶栓用药,2、UK（6小时内）：剂量：100万150万u/次途径：加入100mlNSiv.drip时间：30分钟内滴完,.,用药注意事项,用药前嘱病人解大小便药品应放冰箱冷藏、避光保存药液应现配现用保证药物的剂量、用法正确保证药物在规定时间内输注,加强巡视用调速器计算滴速,.,.,.,.,.,.,（三）溶栓时及溶栓后的观察及护理,生命体征NIHSS（意识、肌力等）出血征象血常规、凝血功能监测头颅CT,.,1、生命体征监测,15minutes2hours30minutes6hours60minutesuntil24hours,.,4、并发症,颅内出血（脑实质血肿、出血性脑梗死）全身出血再闭塞药物过敏,皮肤黏膜出血、便血、血尿、牙龈出血或女病经期延长等,发热、寒战、皮疹、瘙痒及过敏性休克,.,溶栓后护理的注意事项,防止损伤与出血：避免不必要的搬动病人，尽量减少肌肉、动静脉注射次数，药物注射完毕局部按压5-10分钟，注意注射部位有无发红、疼痛