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文档简介

.,CRRT的严重并发症及处理,定义,连续性肾脏替代治疗(continuousrenalreplacementtherapy,CRRT),是1995年第一届国际连续性肾脏替代治疗会议将连续性血液净化(continuousbloodpurificationCBP)更名而来,是指所有能够连续性清除溶质,并对脏器功能起支持作用的血液净化技术.,优点,稳定的血流动力学;持续稳定的控制氮质血症及电解质和水盐代谢;能够不断清除循环中存在的毒素和中分子物质;按需要提供营养补充,并发症,技术性并发症血管通路不畅;血流下降和体外循环凝血;管道连接不良;气栓;水、电解质平衡障碍;滤器功能丧失,临床并发症出血;血栓;感染;生物相容性和过敏反应;低温;营养丢失。,1.出血,建立血管通路对危重患者的抢救具有至关重要的作用,但在血管通路建立和拔除时容易发生出血;深静脉留置导管脱落;抗凝剂过量可能导致出血,引起患者低血压、低血容量,甚至死亡。,CRRT抗凝要求与标准:,尽量减轻血滤器和血路对凝血系统的激活效应;长期保持滤器与体外血路的开放功能;最低的出血风险和发生率;,理想抗凝剂应具备的基本特点:,用量要小,可以维持足够的体外滤器和血路开放时间;对血路和滤器的生物相容性没有影响,或影响很小;作用时间短,并且抗凝作用主要局限于血滤器内;检测方法简便易行,可床旁进行;有合适的拮抗剂以对抗过量;长期使用无严重不良反应;,出血倾向危险度分级,抗凝技术与方法,全身肝素抗凝法;局部肝素化法;低分子肝素法;无肝素抗凝法;前列环素抗凝法;局部枸橼酸盐抗凝法;,全身肝素化法(全身肝素抗凝法):,CRRT最常用的方法:常规首剂负荷量为20U/kg,维持量5-15U/(kg.h),或500U/h,不必因血流量而改变,否则有可能出现出凝血并发症,大部分患者效果较好。,肝素的抗凝标准:,治疗初始:首量20U/kg,维持量500u/h,持续输入:监测:每6小时监测一次APTT,维持APTT40-45秒;如果APTT45秒;每小时减少肝素用量100单位;如果APTT45秒;增加肝素100u/h;,肝素是一组糖蛋白构成,首先与抗凝血酶III(ATIII)结合,ATIII是凝血酶及因子XIIa、XIa、IXa、Xa含丝氨酸残基蛋白酶的抑制剂。,肝素抗凝效果的评价指标,全血部分凝血活酶时间(WBPTT):准确但复杂活化凝血时间(ACT):简单常用试管凝血时间(LWCT):方便但准确性差透析过程中静脉压、透析器与血路血块,全身肝素化法(全身肝素抗凝法):,优点:简单方便,过量可以采用鱼精蛋白对抗缺点:易出血,易致血小板减少,局部肝素化法:,于动脉端输注肝素,速度为1000U/h,同时在静脉端输注鱼精蛋白,速度为10mg/h。保持滤器内部分凝血酶原时间(APTT)在130秒左右,全身抗凝作用轻微。,局部肝素化法:,鱼精蛋白的用量与个体与治疗时间有一定的关系,总体而言,0.8-1.2mg的鱼精蛋白可中和相当于100U的肝素。但在应用前需要进行中和试验进行剂量比例调整。,低分子肝素抗凝:,抗Xa因子的作用强,具有较强的抗血栓作用;出血危险性小,使用方便,生物利用度较高;首次负荷量1520U/kg,维持量5-10U(kg.h),抗Xa因子活性维持在0.4-0.5/ml;鱼精蛋白中和剂量不易控制,监测复杂;,无肝素抗凝法:,主要用于高危出血倾向的重症患者;血滤器以生物相容性高者为宜;治疗前用5000UL的肝素生理盐水预充体外血路与滤器1015分钟,然后应用无肝素生理盐水冲洗;,无肝素抗凝法:,血流量:200300ml/min为宜;冲洗间期:30分钟;冲洗量:100200ml;冲洗液:生理盐水;冲洗同时,关闭血路;,无肝素抗凝法:,置换液:以前稀释法为宜;输血:CRRT治疗过程中,血路内尽管避免输血,以免凝血;,前列环素抗凝法:,药理:抑制血小板粘附与聚集功能;优点:半衰期短,抗凝血作维持仅2分钟左右,较肝素更安全;缺点:停药24小时后抗血小板活性仍然存在,无相应的拮抗剂;剂量调整依赖血小板聚集试验,复杂;易出现剂量依赖性低血压反应;因此多数学者认为CRRT患者应谨慎使用前列腺素抗凝。,前列环素抗凝法:,方法:初始量为5ng/(kg.min);维持:每20分钟酌情追加1ng/(kg.min);最大剂量:1020ng/(kg.min),局部枸椽酸盐抗凝法:,要求:需要强大弥散清除能力的滤器以清除体内的枸椽酸盐,否则易出现代谢副作用;方法:动脉端输入(滤器内浓度约在25mmol/L),静脉端输入氯化钙进行中和;透析液要求:低钠(117mmol/L)、低硷基、无钙(含钙时不补钙);,局部枸椽酸盐抗凝法:,优点:尿素清除率较高;滤器的开放时间较长;缺点:代谢性硷中毒可高达26,需要监测血清游离钙与血气;适应模式:CVVH、CVVHD、CVVHDF;,枸橼酸局部抗凝方案:抗凝监测,静脉标本滤器后血滤管路游离钙0.200.40mmol/L动脉标本外周静脉或动脉游离钙1.001.20mmol/L,枸橼酸局部抗凝方案:抗凝监测,枸橼酸局部抗凝方案:抗凝监测,直接凝血酶抑制剂在CRRT中的应用:,重组水蛭素(r-hirudin)、阿曲加班(argatroban)综合目前的研究结果:水蛭素和肝素一样,是一种有效的常规血透或CRRT抗凝剂,但是由于存在出血可能性,在使用过程中必须密切监测患者的凝血指标。,如何选择抗凝药物:,普通肝素:临床上没有出血性疾病的发生和风险。低分子肝素:凝血酶原时间轻度延长具有潜在出血患者。枸橼酸钠:明显出血性疾病或出血倾向。无肝素:高度危险或外科手术后24小时以内的患者。水蛭素:肝素诱发血小板减少症的患者。,抗凝方法的比较:,出血对策,合理使用抗凝剂,无出血风险患者可采用普通肝素全身抗凝,有出血风险患者采用枸椽酸钠局部抗凝较为安全,使用抗凝剂过程中加强巡视,密切观察有无出血情况,定期检查凝血功能。在建立血管通路时操作动作应轻柔,争取一次穿刺成功;对于无需留置导管的患者,治疗结束后应在无菌操作下拔出治疗导管,局部加压按压12h,确定无出血方可停止;留置导管期间首先应卧床休息,留置导管需用无菌纱布包扎、宽胶布牢固固定,必要时缝合以免导管脱落引起大出血;,2.凝血,当抗凝剂量使用不足,且患者处于血流量小、高凝状态时;还有长时间持续CRRT,CRRT机技术故障;血泵中断过久,没有及时更换置换液等易导致凝血.,血滤器凝血(或管路凝血)的判定:,血压正常,超滤率减少:计算滤液尿素氮/血尿素氮比值,如果比值小于0.6,判定凝血;体外循环部分的血液颜色变暗;静脉回路的血液变冷;体外循环部分可以见到血液红细胞和血浆分离。监测跨膜压力变化;,凝血对策,采用500010000IUL肝素生理盐水对血液管路、滤器和超滤液管路进行预冲洗;保持血泵不间断工作,有故障及时排除;置换液用完及时更换;疑有凝血时立即阻断血液,利用置换液或生理盐水冲洗管路,并及时调整肝素用量。,3血栓,深静脉留置导管内残存血液如果没有正确处理会形成血栓,可能堵塞导管,也可能进入患者体内引起严重后果;出现凝血时也可导致血栓.,血栓对策,正确封管:透析结束后用无菌生理盐水以”脉冲式”冲洗方式冲洗颈内动脉导管的动、静脉端,将导管残余血液冲净后,取无菌生理盐水2mL加肝素钠射液125万单位(2m1),充分混合后,以”模拟弹丸发射”的推注方式注入,快速夹闭,避免血液逆流,防止血栓形成;导管维护:每月1次,无菌生理盐水2mL加尿激酶l0万单位,肝素125万单位(2m1)封管,预防血栓形成;当导管回抽无血,血栓形成时溶栓方法:515万u尿激酶加生理盐水35mL分别注入动静脉端,保留1520min,然后回抽出被溶解的纤维蛋白或血凝块。若一次无效,可重复进行23次,反复血流不畅,可使用尿激酶25万单位加生理盐水250ml,由动、静脉端缓慢滴注68h以上,连续35d。仍无法缓解予以拔管。,4感染,CRRT治疗用置换液被污染;未加强深静脉留置导管的护理;环境因素;危重患者本身抵抗力下降等因素导致容易发生感染,甚至败血症.,感染对策,1.液体的使用需要现用现配,并且要求在配液及换液时严格无菌技术操作,2.所有接口用05碘伏严格消毒,尽量避免从导管处留取血标本和输注其它液体;3.深静脉留置导管时严格按照无菌技术操作进行,每次透析前严格清洁消毒穿刺部位(插管处的皮肤及导管的接口),使用无菌贴膜严密覆盖管周;4.患者尽量置于单间,持续空气净化,进行保护性隔离,医护人员应减少走动;严格检测体温。,5营养丢失,血液净化过程中,不但患者的有害物质被清除体外,而且机体原有的电解质、蛋白质或氨基酸等也可被清除体外。CRRT时可增加除脂肪以外的营养素如氨基酸、糖及微量元素的丢失.,营养丢失对策:,1.注意补充蛋白质、氨基酸、糖及微量元素等营养物质,2.营养途径可首选肠道,若达不到营养目标或肠道不能启用,可给与静脉营养。,6低体温,连续性肾脏替代治疗时,危重患者治疗时间长,每天输入大量的液体末梢循环差,大量血液通过体外循环管路可发生热量丢失,置换液和超滤量使患者热能丢失较多,导致患者低体温。,低温对策,1.加温前置换液2.加温回血,保证回血速度3.进行呼吸机辅助通气的患者,可以利用呼吸机湿化罐加温,有效预防呼吸道的散热4.对于心肺复苏术后的患者,我们严密监测肛温、末梢循环情况及生命体征。5.提高室温,7护理操作并发症,护理操作并发症如血管通路不畅、管路连接不良、气栓等.,护理对策,1.治疗过程中防止管路挤压、扭曲、脱落、断开;检查各管路的接头,防止管路脱落或连接不紧,2.及时更换从体外循环动脉管路输入的碳酸氢钠,防止空气进入管路,一旦发生,立即停泵并夹住静脉管路,将患者置于头低脚高,左侧卧位,以

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