CRRT的严重并发症及处理

.,CRRT的严重并发症及处理,定义,连续性肾脏替代治疗(continuousrenalreplacementtherapy，CRRT)，是1995年第一届国际连续性肾脏替代治疗会议将连续性血液净化(continuousbloodpurificationCBP)更名而来，是指所有能够连续性清除溶质，并对脏器功能起支持作用的血液净化技术.,优点,稳定的血流动力学；持续稳定的控制氮质血症及电解质和水盐代谢；能够不断清除循环中存在的毒素和中分子物质；按需要提供营养补充,并发症,技术性并发症血管通路不畅；血流下降和体外循环凝血；管道连接不良；气栓；水、电解质平衡障碍；滤器功能丧失,临床并发症出血；血栓；感染；生物相容性和过敏反应；低温；营养丢失。,1.出血,建立血管通路对危重患者的抢救具有至关重要的作用，但在血管通路建立和拔除时容易发生出血；深静脉留置导管脱落；抗凝剂过量可能导致出血，引起患者低血压、低血容量，甚至死亡。,CRRT抗凝要求与标准:,尽量减轻血滤器和血路对凝血系统的激活效应;长期保持滤器与体外血路的开放功能;最低的出血风险和发生率;,理想抗凝剂应具备的基本特点:,用量要小，可以维持足够的体外滤器和血路开放时间;对血路和滤器的生物相容性没有影响,或影响很小;作用时间短,并且抗凝作用主要局限于血滤器内;检测方法简便易行，可床旁进行;有合适的拮抗剂以对抗过量;长期使用无严重不良反应;,出血倾向危险度分级,抗凝技术与方法,全身肝素抗凝法;局部肝素化法;低分子肝素法;无肝素抗凝法;前列环素抗凝法;局部枸橼酸盐抗凝法;,全身肝素化法(全身肝素抗凝法):,CRRT最常用的方法：常规首剂负荷量为20U/kg，维持量5-15U/(kg.h)，或500U/h，不必因血流量而改变，否则有可能出现出凝血并发症，大部分患者效果较好。,肝素的抗凝标准：,治疗初始：首量20U/kg,维持量500u/h,持续输入：监测：每6小时监测一次APTT，维持APTT40-45秒;如果APTT45秒；每小时减少肝素用量100单位；如果APTT45秒；增加肝素100u/h;,肝素是一组糖蛋白构成，首先与抗凝血酶III（ATIII）结合，ATIII是凝血酶及因子XIIa、XIa、IXa、Xa含丝氨酸残基蛋白酶的抑制剂。,肝素抗凝效果的评价指标,全血部分凝血活酶时间(WBPTT):准确但复杂活化凝血时间(ACT):简单常用试管凝血时间(LWCT):方便但准确性差透析过程中静脉压、透析器与血路血块,全身肝素化法(全身肝素抗凝法):,优点：简单方便，过量可以采用鱼精蛋白对抗缺点：易出血，易致血小板减少,局部肝素化法:,于动脉端输注肝素，速度为1000U/h,同时在静脉端输注鱼精蛋白，速度为10mg/h。保持滤器内部分凝血酶原时间(APTT)在130秒左右，全身抗凝作用轻微。,局部肝素化法:,鱼精蛋白的用量与个体与治疗时间有一定的关系，总体而言，0.8-1.2mg的鱼精蛋白可中和相当于100U的肝素。但在应用前需要进行中和试验进行剂量比例调整。,低分子肝素抗凝:,抗Xa因子的作用强，具有较强的抗血栓作用；出血危险性小，使用方便，生物利用度较高；首次负荷量1520U/kg，维持量5-10U(kg.h)，抗Xa因子活性维持在0.4-0.5/ml；鱼精蛋白中和剂量不易控制，监测复杂；,无肝素抗凝法:,主要用于高危出血倾向的重症患者；血滤器以生物相容性高者为宜；治疗前用5000UL的肝素生理盐水预充体外血路与滤器1015分钟，然后应用无肝素生理盐水冲洗；,无肝素抗凝法:,血流量：200300ml/min为宜；冲洗间期：30分钟；冲洗量：100200ml；冲洗液：生理盐水；冲洗同时，关闭血路；,无肝素抗凝法:,置换液：以前稀释法为宜；输血：CRRT治疗过程中，血路内尽管避免输血，以免凝血；,前列环素抗凝法:,药理：抑制血小板粘附与聚集功能；优点：半衰期短，抗凝血作维持仅2分钟左右，较肝素更安全；缺点：停药24小时后抗血小板活性仍然存在，无相应的拮抗剂；剂量调整依赖血小板聚集试验，复杂；易出现剂量依赖性低血压反应；因此多数学者认为CRRT患者应谨慎使用前列腺素抗凝。,前列环素抗凝法:,方法：初始量为5ng/（kg.min);维持：每20分钟酌情追加1ng/(kg.min)；最大剂量：1020ng/(kg.min),局部枸椽酸盐抗凝法:,要求：需要强大弥散清除能力的滤器以清除体内的枸椽酸盐，否则易出现代谢副作用；方法：动脉端输入（滤器内浓度约在25mmol/L），静脉端输入氯化钙进行中和；透析液要求：低钠（117mmol/L)、低硷基、无钙（含钙时不补钙）；,局部枸椽酸盐抗凝法:,优点：尿素清除率较高；滤器的开放时间较长；缺点：代谢性硷中毒可高达26，需要监测血清游离钙与血气；适应模式：CVVH、CVVHD、CVVHDF；,枸橼酸局部抗凝方案:抗凝监测,静脉标本滤器后血滤管路游离钙0.200.40mmol/L动脉标本外周静脉或动脉游离钙1.001.20mmol/L,枸橼酸局部抗凝方案:抗凝监测,枸橼酸局部抗凝方案:抗凝监测,直接凝血酶抑制剂在CRRT中的应用：,重组水蛭素(r-hirudin)、阿曲加班(argatroban)综合目前的研究结果：水蛭素和肝素一样,是一种有效的常规血透或CRRT抗凝剂,但是由于存在出血可能性,在使用过程中必须密切监测患者的凝血指标。,如何选择抗凝药物：,普通肝素：临床上没有出血性疾病的发生和风险。低分子肝素：凝血酶原时间轻度延长具有潜在出血患者。枸橼酸钠：明显出血性疾病或出血倾向。无肝素：高度危险或外科手术后24小时以内的患者。水蛭素：肝素诱发血小板减少症的患者。,抗凝方法的比较：,出血对策,合理使用抗凝剂，无出血风险患者可采用普通肝素全身抗凝，有出血风险患者采用枸椽酸钠局部抗凝较为安全，使用抗凝剂过程中加强巡视，密切观察有无出血情况，定期检查凝血功能。在建立血管通路时操作动作应轻柔，争取一次穿刺成功；对于无需留置导管的患者，治疗结束后应在无菌操作下拔出治疗导管，局部加压按压12h，确定无出血方可停止；留置导管期间首先应卧床休息，留置导管需用无菌纱布包扎、宽胶布牢固固定，必要时缝合以免导管脱落引起大出血；,2.凝血,当抗凝剂量使用不足，且患者处于血流量小、高凝状态时；还有长时间持续CRRT，CRRT机技术故障；血泵中断过久，没有及时更换置换液等易导致凝血.,血滤器凝血（或管路凝血）的判定：,血压正常，超滤率减少：计算滤液尿素氮/血尿素氮比值，如果比值小于0.6，判定凝血；体外循环部分的血液颜色变暗；静脉回路的血液变冷；体外循环部分可以见到血液红细胞和血浆分离。监测跨膜压力变化；,凝血对策,采用500010000IUL肝素生理盐水对血液管路、滤器和超滤液管路进行预冲洗；保持血泵不间断工作，有故障及时排除；置换液用完及时更换；疑有凝血时立即阻断血液，利用置换液或生理盐水冲洗管路，并及时调整肝素用量。,3血栓,深静脉留置导管内残存血液如果没有正确处理会形成血栓，可能堵塞导管，也可能进入患者体内引起严重后果；出现凝血时也可导致血栓.,血栓对策,正确封管：透析结束后用无菌生理盐水以”脉冲式”冲洗方式冲洗颈内动脉导管的动、静脉端，将导管残余血液冲净后，取无菌生理盐水2mL加肝素钠射液125万单位(2m1)，充分混合后，以”模拟弹丸发射”的推注方式注入，快速夹闭，避免血液逆流，防止血栓形成；导管维护：每月1次，无菌生理盐水2mL加尿激酶l0万单位，肝素125万单位(2m1)封管，预防血栓形成；当导管回抽无血，血栓形成时溶栓方法：515万u尿激酶加生理盐水35mL分别注入动静脉端，保留1520min，然后回抽出被溶解的纤维蛋白或血凝块。若一次无效，可重复进行23次，反复血流不畅，可使用尿激酶25万单位加生理盐水250ml，由动、静脉端缓慢滴注68h以上，连续35d。仍无法缓解予以拔管。,4感染,CRRT治疗用置换液被污染；未加强深静脉留置导管的护理；环境因素；危重患者本身抵抗力下降等因素导致容易发生感染，甚至败血症.,感染对策,1.液体的使用需要现用现配，并且要求在配液及换液时严格无菌技术操作，2.所有接口用05碘伏严格消毒，尽量避免从导管处留取血标本和输注其它液体；3.深静脉留置导管时严格按照无菌技术操作进行，每次透析前严格清洁消毒穿刺部位(插管处的皮肤及导管的接口)，使用无菌贴膜严密覆盖管周；4.患者尽量置于单间，持续空气净化，进行保护性隔离，医护人员应减少走动；严格检测体温。,5营养丢失,血液净化过程中，不但患者的有害物质被清除体外，而且机体原有的电解质、蛋白质或氨基酸等也可被清除体外。CRRT时可增加除脂肪以外的营养素如氨基酸、糖及微量元素的丢失.,营养丢失对策：,1.注意补充蛋白质、氨基酸、糖及微量元素等营养物质，2.营养途径可首选肠道，若达不到营养目标或肠道不能启用，可给与静脉营养。,6低体温,连续性肾脏替代治疗时，危重患者治疗时间长，每天输入大量的液体末梢循环差，大量血液通过体外循环管路可发生热量丢失，置换液和超滤量使患者热能丢失较多，导致患者低体温。,低温对策,1.加温前置换液2.加温回血，保证回血速度3.进行呼吸机辅助通气的患者，可以利用呼吸机湿化罐加温，有效预防呼吸道的散热4.对于心肺复苏术后的患者，我们严密监测肛温、末梢循环情况及生命体征。5.提高室温,7护理操作并发症,护理操作并发症如血管通路不畅、管路连接不良、气栓等.,护理对策,1.治疗过程中防止管路挤压、扭曲、脱落、断开；检查各管路的接头，防止管路脱落或连接不紧，2.及时更换从体外循环动脉管路输入的碳酸氢钠，防止空气进入管路，一旦发生，立即停泵并夹住静脉管路，将患者置于头低脚高，左侧卧位，以