2013年卫生监督协管培训5个专业表格.doc

重庆市卫生监督协管服务食品生产经营单位基本情况一览表制表机构： 区县（自治县） 乡镇（街道）卫生院（社区卫生服务中心） 制表日期 年 月 日序号单位名称单位地址法人或负责人经济性质经营类别单位人数联系电话注：此表应按照食品生产经营单位分类填写并建档（食品生产、流通、餐饮）。24重庆市卫生监督协管服务食品安全事故信息登记表信息来源：发生单位 医疗机构 公众举报 媒体披露 其他 报告人姓名： 工作单位： 联系地址： 联系电话： 报告时间: 年 月 日 时 分食品安全事故发生单位： 地址： 发生时间： 年 月 日中毒人数： 进食人数： 死亡人数： 可疑食品：中毒表现：（在横线上打或者填写具体描述）1.恶心 2.呕吐 （次天） 3.腹痛 4.腹泻（ 次）5.头痛 6.头晕 7.发热 （ ）8.脱水 9.抽搐 10.青紫 11.呼吸困难 12.昏迷 若有腹泻，腹泻物性状：1）洗肉水样 2）米泔水样 3）糊状 4）其他 其他症状： 就诊或所处地点： 临床诊断： 处理情况记录：登记机构： 区县（自治县） 乡镇（街道）卫生院（社区卫生服务中心）记录人（签字）： 记录时间： 年 月 日 时 分报告人（签字）： 报告时间： 年 月 日 时 分重庆市卫生监督协管服务食品安全信息登记报告表登记报告机构： 区县（自治县） 乡镇（街道）卫生院（社区卫生服务中心） 报告日期 年 月 日序号发现或登记时间信息类别信息内容报告时间报告人注：1.信息类别：分食品安全事故三类，食物中毒、食源性疾病或食品污染。2.信息内容：注明发现问题（隐患）的地点、内容等有关情况简单描述。3.发现或登记时间、报告时间记录为年月日时分。重庆市卫生监督协管服务职业危害企业基本情况一览表制表机构： 区县（自治县） 乡镇（街道）卫生院（社区卫生服务中心） 制表日期 年 月 日序号单位名称单位地址法人或负责人经济性质经营类别单位人数联系电话重庆市卫生监督协管服务职业卫生咨询指导信息登记报告表登记报告机构： 区县（自治县） 乡镇（街道）卫生院（社区卫生服务中心） 报告日期 年 月 日序号发现时间信息类别信息内容报告时间报告人注：1.信息类别：分为举报投诉、发现患者或可疑患者、其他职业危害三类。2.信息内容：注明发现问题（隐患）的地点、内容等有关情况简单描述。3.发现时间、报告时间记录为年月日。重庆市卫生监督协管服务供水单位基本情况一览表制表机构： 区县（自治县） 乡镇（街道）卫生院（社区卫生服务中心） 制表日期 年 月 日序号单位名称单位地址法人或负责人经济性质供水类别单位人数联系电话重庆市卫生监督协管服务饮用水卫生安全巡查记录表供水单位名称： 供水单位类型：集中式供水 学校自备供水二次供水 水源类型：地面水 地下水 水源防护：有 无 卫生许可证： 有 无健康证： 有 无 卫生知识培训：是 否饮用水污染来源：工业废水 生活污水 水质快检不合格 水质异常 24小时内出现3例以上有共同饮水史的疑似病例水质净化设施运行情况: 正常 不正常水质消毒设施运行情况: 正常 不正常制水记录（净水剂、消毒剂投放）有 无出厂水消毒剂余量（二氧化氯）： mg/L每年不少于一次有效检测报告：有（合格，不合格） 无巡查机构： 区县（自治县） 乡镇（街道）卫生院（社区卫生服务中心） 巡查人员（签字）： 巡查时间： 年 月 日报告人员（签字）： 报告时间： 年 月 日注：1、每季度开展一次巡查，每半年开展快速检测，认真填写巡查信息登记表。2、发现饮用水污染等异常情况，此表以最快方式向所在区县（自治县）卫生监督机构报送。重庆市卫生监督协管服务饮用水卫生安全巡查登记表登记机构： 区县（自治县） 乡镇（街道）卫生院（社区卫生服务中心） 登记日期： 年 月 日序号巡查地点与内容发现的主要问题巡查日期巡查人备注注：对饮用水卫生安全开展巡查时填写本表。备注栏填写发现问题后的处置方式（如报告卫生监督机构或帮助整改等内容）。重庆市卫生监督协管服务饮用水卫生安全巡查信息登记报告表登记报告机构： 区县（自治县） 乡镇（街道）卫生院（社区卫生服务中心） 报告日期 年 月 日序号发现时间信息类别信息内容报告时间报告人注：1.信息类别：分安全巡查、水质抽检、异常情况三类。2.信息内容：注明发现问题（隐患）的地点、内容等有关情况简单描述。3.发现时间、报告时间记录为年月日。重庆市卫生监督协管服务学校基本情况一览表制表机构： 乡镇（街道）卫生院（社区卫生服务中心） 制表日期 年 月 日序号单位名称单位地址法人或负责人经济性质学生人数联系电话南川区卫生监督协管学校及托幼机构传染病防控、生活饮用水卫生巡查检查表学校或托幼机构名称（公章）： 学校或托幼机构地址： 负责人： 联系电话： 一、制度建设：1、突发公共卫生事件应急预案 有 口 无 口2、传染病疫情报告（或传染病管理）制度：有 口 无 口3、晨（午）检制度：有 口 无 口4、因病缺勤及病因追踪登记制度：有 口 无 口5、消毒制度：有 口 无 口6、饮用水卫生管理制度：有 口 无 口7、人员培训制度 有 无 二、具体工作（一）传染病防控：1、是否落实疫情报告人：是 否 如落实，姓名： ；专职 兼职 2、每日是否开展晨（午）检工作：是 否 有无晨检记录：有 无 ； 是否规范：是 口 否 口3、因病缺勤及疫情报告统计表：有 口 无 口是否规范：是 口 否 口4、是否开展人员培训：是 否 ；有无记录：有 无 培训内容： 5、学生健康教育课是否开设：是 否 6、有无适时宣传专栏：有 无 如有，主要内容为： 7、有无学生健康档案：有 无 8、疫情处置情况近半年是否有暴发疫情：有 无 如有暴发疫情：（1）报告是否及时：是 否 （2）是否建立传染病暴发疫情登记薄：是 否 （3）隔离期满是否凭当地医疗机构医疗证明复课：是 否 （4）是否开展消毒工作：是 否 ；消毒范围： 消毒方式： 每日消毒 次使用消毒药名称： 剂量： 有无记录：有 无 （二）饮用水卫生管理1、学校生活饮用水水源情况：市政集中式供水 使用自备水 使用分散式地面水源 使用分散式地下水源 2、若学校使用自备水，则：（1）是否制定水源及饮用水卫生管理制度： 是 否（2）是否设立专职或兼职饮用水卫生管理人员：是 否（3）水源周围30米有无污染源： 有 无（4）蓄水设施是否定期清洗、消毒：是 否（5）是否定期进行水质检测：是 否（6）消毒产品有无卫生许可批件：有 无（7）是否为学生提供足量开水：是 否（8）供管水人员是否持有有效健康证：是 否（9）供管水人员是否经卫生知识培训：是 否3、是否使用桶装饮用水：是 否 4、桶装饮用水是否索证：是 否 5、饮水机定期清洗、消毒记录：有 口 无 口被检查单位陪同人签字： 检查人员签字： 年 月 日 年 月 日重庆市卫生监督协管服务学校卫生服务巡访登记表登记机构： 乡镇（街道）卫生院（社区卫生服务中心） 登记日期： 年 月 日序号巡访学校、地点与内容发现的主要问题巡查日期巡查人备注注：对学校卫生安全开展巡访时填写本表。备注栏填写发现问题后的处置方式（如报告卫生监督机构或帮助整改等内容）。重庆市卫生监督协管服务学校卫生服务信息登记报告表登记报告机构： 乡镇（街道）卫生院（社区卫生服务中心） 报告日期 年 月 日序号发现或登记时间信息类别信息内容报告时间报告人注：1.信息类别：分卫生巡访、宣传培训、突发事件三类。2.信息内容：注明发现问题（隐患）的地点、内容等有关情况简单描述。3.发现时间、报告时间记录为年月日。4此表每月5日前报区卫生监督所办公室，没有问题则零报告。重庆市南川区医疗机构基本信息登记表单位（公章）单位名称单位地址房屋面积邮政编码法人代表姓名联系电话负责人姓名联系电话单位类别综合医院 社区卫生服务机构 卫生院 门诊部 诊所类 村卫生室 妇幼保健院 其他 医疗机构执业许可证号 医疗机构执业许可证有效期限年 月 日- 年 月 日诊疗科目人员情况卫生技术人员(B)其他人员数(C)单位人员总数(A)执业医师人数(D)执业助理医师人数(E)执业护士人数(F)乡村医生人数(K)其他医技人员数（H）注：A=B+C, B=D+E+F+K+H表中相关内容严格按照医疗机构执业许可证上登记的事项填写. 填表人： 填表日期： 年 月 日 南川区卫生监督协管非法行医和非法采供血巡查检查表被检查单位（个人）： 检查地点： 负责人： 联系电话： 检查内容1、是否持有医疗机构执业许可证：是 否 2、医疗机构执业许可证年检时间： 年 月 日3、是否有超范围执业 ：是 否 超范围执业科目： 4、在岗医生 人， 人持有医师执业证书 人持有助理医师执业证书在岗护士 人， 人持有护士资格证书无资质证书擅自执业人员： 5、执业医师执业地点是否与注册地一致：是 否 6、是否存在非法采供血行为：是 否 被检查单位（人）签字： 检查人签名： 年 月 日 年 月 日 重庆市卫生监督协管服务非法行医和非法采供血巡访登记表登记机构： 乡镇（街道）卫生院（社区卫生服务中心） 登记日期： 年 月 日序号巡访单位、地点与内容发现的主要问题巡查日期巡查人备注注：对非法行医和非法采供血行为开展巡访时填写本表。备注栏填写发现问题后的处置方式（如报告卫生监督机构或帮助整改等内容）。重庆市卫生监督协管服务非法行医和非法采供血信息登记报告表登记报告机构： 乡镇（街道）卫生院（社区卫生服务中心） 报告日期 年 月 日序号发现时间与地点信息类别信息内容报告时间报告人注：1.信息类别：分非法行医、非法采供血、宣传培训三类。2.信息内容：注明发现问题（隐患）的地点、内容等有关情况简单描述。举 报 投 诉 案 件 登 记 处 理 单 编号： 第 号举报投诉人姓名单位或住址联 系 电 话举报投