肿瘤营养治疗指南解读

,2019年版肿瘤营养治疗指南解读,CSCO肿瘤营养治疗专家委员会潘宏铭,2,肿瘤患者营养不良现状,Halpern-SilveiraD,etal.SupportCareCancer.2010;18(5):617-625;2.LavianoA,MequidMM.Nutrition.1996;12(5):358-371;3.BozzettiF.In:Payne-JamesJ,GrimbleG,SilkD,eds.ArtificialNutritionSupportinClinicalPractice.2nded.London:GMM;639-680;4.NationalCancerInstitute.NutritioninCancerC/cancertopics/pdq/supportivecare/nutrition/HealthProfessional/page1.5.DewysWD,etal.AmJMed1980;69(4):491-7,恶性肿瘤确诊时，约半数患者存在营养不良在某些肿瘤，高达85%的患者可在治疗过程中发生营养不良和体重降低,营养不良和体重降低在肿瘤患者是常见现象,TheImpactofNutritionalStatus,NutritionalRisk,andNutritionalTreatmentonClinicalOutcomeof2248HospitalizedCancerPatients:AMulti-Center,ProspectiveCohortStudyinChineseTeachingHospitalsHongmingPana,SanjunCaib,JiafuJic,ZhiweiJiangd,HoujieLiange,FengLinf65(1):62-70.,住院肿瘤患者接受抗肿瘤治疗后(入院时)存在营养风险和营养不良的比例分别为40.2%(26.4%)和28.0%(11.6%)营养风险,营养不良出现率最高的分别为治疗后的胃癌患者（66.4%）及胰腺癌患者（51.5%）虽然营养治疗率为42.3%，但约一半为单瓶输注，其中有大于50%的有营养风险患者未予营养治疗其中高龄（70岁）、III-IV期患者及消化道肿瘤患者发生基础营养不良的比例更高NRS20023分患者较无营养风险患者在抗癌治疗过程中不良反应发生率更高（23.6%vs.15.5%）,中国肿瘤患者的营养状况堪忧！,调查2248例中国住院肿瘤患者营养风险率为40.2%营养不足率为28.0%营养不足率相关因素：消化道累及和中晚分期营养治疗率为42.3%，约一半为单瓶输注50%有营养风险的患者未予营养治疗,PanHongming,etal.NutrCancer.2013;65(1):62-70,Multifactorialetiologiesforbodyweightlossandmetabolicabnormalitiesincancerpatients.,MarnCaroMM,etal.ClinNutr.2007;26(3):289-301.,体重下降骨骼肌丢失,肿瘤患者营养不良的原因,营养不良影响临床结局,肿瘤患者体重下降生存时间缩短,约20%肿瘤患者直接死于营养不良仅5%的非主观体重丢失也会导致生存率的降低,机体免疫力下降,对抗肿瘤治疗的耐受性降低,营养不良肿瘤患者的5年生存率显著低于没有营养不良的患者,Canada/Europeadvancedcancercohort(n=8160)andvalidationcohort(n=2963)Multivariatesurvivalanalysiscontrollingforage,sex,cancersite,stage,andECOG-PS.RelationshipsforBMIand%WLtooverallsurvivalwereexamined,JCO2015;33(1)：90-9,基于体重丢失和BMI的生存分级系统,证实了基于体重指数（BMI）的体重丢失量可独立于年龄、性别、肿瘤部位、肿瘤分期和体力状态等因素，预测肿瘤患者的生存,Differentcolorsdenotep10-15%BMI5分白蛋白4周），建议行内镜下经皮胃造瘘（PEG）等对接受高剂量化疗和造血干细胞移植的患者，入院时应进行营养筛查和评估，并每周评估，有营养风险或营养不良时，尽早开始包括营养教育和膳食指导、ONS、EN和/或PN的营养治疗，保证充足的营养摄入,化放疗患者营养干预的指征,注重对恶心、早饱感、厌食、口腔溃疡等可能影响食物摄入症状的干预；采取各种措施改善进食，如使用胰酶促进消化、使用延缓胃肠道快速蠕动的药物以促进肠吸收不伴严重代谢紊乱的营养受损经营养治疗后易于纠正；伴有严重代谢紊乱的患者，营养治疗可减轻其严重程度，但难以完全逆转这些变化，建议给予多学科综合治疗,化放疗患者营养干预的指征,34,终末期患者的营养治疗,缓解症状，减轻痛苦，保证患者的生活质量，维持体重,营养治疗目标,恶液质分期,LancetOncol.2011;12(5):489-95.,肿瘤恶液质最好的治疗方法是有效的抗肿瘤治疗若无有效抗肿瘤治疗，则难治期的病情难以逆转,不同的恶病质期应采用不同的治疗方案；恶液质前期和恶病质期是比较有效的治疗窗,36,终末期患者常伴随有严重的恶液质,恶液质定义：以持续性骨骼肌丢失（伴有或不伴有脂肪组织丢失）为特征，不能被常规营养支持完全缓解，逐步导致功能损伤的多因素综合征,FearonK,etal.LancetOncol.2011;12(5):489-495.CurrOpinPharmacol.2015;22:100-6,终末期患者的营养治疗,宿主肿瘤相互作用,促动力药,对症治疗为主的综合治疗,不强求正氮平衡或氮平衡,非药物治疗,家庭支持,保持适量的体力活动,心理治疗,临终的大部分患者仅需少量的食物和水来减少饥渴感,肠内营养(EN)饮食、口服营养素补充(ONS)、管饲,肠内+肠外营养(EN+PPN)经口摄入或管饲无法满足营养需求,肠外营养(TPN)EN耐受差或GI功能不全,营养风险筛查与评估,营养教育和膳食指导,ArendsJetal.,ESPENGuidelines,ClinNutr2006,25:245-259.Bozzettietal.,ESPENGuidelines,ClinNutr2009,28:445-454AugustDAetal.ASPENGuidelines,JPEN2009,33:472-500,肿瘤患者的三阶梯营养治疗策略,脂肪,蛋白质,碳水化合物,应超过1g/(kgd),建议达到1.5g2.0g/(kgd),供能占总能量55%65%,能量：2530kcal/(kgd),肿瘤患者营养素需求,对于存在胰岛素抵抗，体重减轻肿瘤患者，推荐增加脂肪供能比例,补充每日所需的维生素和微量元素全肠外营养超过1周则必须补充维生素和微量元素,标准的整蛋白配方选择特殊营养配方,免疫营养素,免疫营养素,免疫营养素是指富含特定营养素的营养补充剂，有助于改善免疫功能，调节机体炎性反应的一类特殊营养物质常用的免疫营养素包括：核苷酸、精氨酸、n-3多不饱和脂肪酸（n-3polyunsaturatedfattyacid，n-3PUFA）对存在体重减轻风险或营养不良的晚期肿瘤化疗患者，推荐鱼油或n-3PUFAs来稳定或改善患者食欲、体重、瘦体重,41,营养治疗路径的选择,维护肠屏障功能，促进肠蠕动促进蛋白质合成、肠道组织的康复调控免疫功能能改善门静脉系统循环，改善肝胆功能应用方便、感